诊断疾病的步骤和临床思维方法

诊断疾病的步骤和临床 思维方法
2020年7月22日星期三
诊断是临床医生的基本实践活动， 就是把调查的材料经过分析综合、推 理判断，得出符合逻辑的结论。
诊断的过程是认识疾病客观规律的 过程.临床诊断是进一步治疗疾病的基 础和前提，是医疗工作的必由之路。
• 临床诊断治疗是一种“被动”的工作 • 疾病发生在先，诊断治疗在后
结合医生的医学理论和临床经验 进一步分析综合，将可能性较大的几 个疾病列出来，进行鉴别，提出初步 诊断。作为进一步诊断的前提或试验 性治疗的方向，为确立和修正诊断奠 定基础。
根据：病史询问 体格检查 化验、器械检查结果 治疗经过
结合：已学的理论知识 已往的临床经验
归纳临床特 点
初步诊断
三、确立及修正诊断
根据初步诊断安排必要的治疗，客 观细致的观察病情，选择必要的检查项 目，以确定、补充、修正或排除诊断。
进一步检查 诊断性治疗
• 最后确诊 •（注意检查的针对性）
临床思维方法
一、概述
• 概念：指对疾病现象进行调查研究、分析综
合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由 此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑 方法。
内因：免疫，遗传，代谢等 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种 球蛋白缺乏症，血友病等。 病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展， 转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重 要的临床诊断。
2. 病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结 构变化的判断。如肝硬化。
即常见误诊、漏诊的原因
1. 病史资料不完整，不确切，未能反映疾病进 程和动态，及个体特征。
2. 观察不细致或检验结果误差。 3. 先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地
搜集和分析 资料。 4. 医学知识不足，缺乏临床经验。
对漏诊原因分析应以医生自身因素为着眼点 “没有百诊百中的神医” • 医生职业才富有挑战性的探索 • 医生职责才崇高而神圣
•一、 收集资料（data collection）
•手段：问诊 • 体格检查 • 特殊化验与检查 •要求：真实性 • 系统性 • 完整性
第一章 诊断疾病的步骤
1、病史：全面系统，真实可靠；
能反映疾病的进程和动态； 具体病历应抓其特征； 能解决约半数以上诊断问题；
2、 体格检查
全面系统重点深入； 边查边问，边想边查， 验证核实，融会贯通； 可解决大部分临床诊断；
的可能性。 4. 考虑几个可能的诊断。 5. 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。
6. 提出1~2个特殊的假说。 7. 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状
体征。 8. 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 9. 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 10. 提出进一步检查及处理措施。
四、临床思维的误区
3.修正诊断： 在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是 否准确，应随时对原来的诊断及时修正。
临床诊断的种类、 内容和格式
一、根据疾病的难易程度和直观与否有：
1．直接诊断 如急性胃肠炎 2．排除诊断 3．鉴别诊断
二、综合的临床诊断有：
1. 病因诊断：根据临床的典型表现，明确提出 致病原因和本质。
误诊的出现是医生病态心理作祟 （医疗条件提高，误诊率不降）
• 干扰型心理障碍 • 草率型心理障碍 • 印象型（偏执型）心理障碍 • 人际关系心理障碍
临床判断的三维性
• 临床判断主要包括临床诊断、治疗、愈后 三个内容。
• “生物（躯体）—心理（神经质）—社会（环境） ”医学模式，即临床判断的三维性。
3. 病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化 。如心功能不全。
4. 疾病的分型与分期：不少疾病有不同的型别 与程期，其治疗及预后不同，诊断中应明确 。
5. 并发症的诊断：指原发疾病的发展，导致机 体、脏器的进一步损害与主要疾病性质不同 ，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺疾 病并发肺性脑病。
6. 伴发疾病的诊断：指同时存在的、与主要诊 断铁疾病为相关的疾病其对机体和主要疾病 可能发生影响。
3、实验室及其它检查：
3、 实验室及其他检查
• 部署检查应注意的问题：
✓ 检查的意义； ✓ 检查的时机； ✓ 检查的敏感性、特异性、准确性； ✓ 检查的利弊及安全性如何？ ✓ 成本效果分析。
Hale Waihona Puke 二、分析、评价、整理资料将收集的资料进行归纳综合、分析 比较，去粗取精，去伪存真，由此及彼 ，由表及里，总结问题，比较与哪些疾 病的症状、体征、病情相近或相同。对 辅助检查结果须与病史资料和体检结果 结合分析、评价、整理，切不可单靠某 项检查结果诊断疾病。
• 两大要素：临床实践和科学思维。
二、临床诊断的几种思维
1、推理 1）演绎推理 2）归纳推理 3）类比推理
2、根据发现的线索和信息寻找更多的诊断依据 。 3、根据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。 4、经验再现。
三、临床思维程序
1. 从解剖的观点，有何结构异常？ 2. 从生理的观点，有何功能改变？ 3. 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制
临床诊断的特点
疾病的发生发展是一个过程，而诊断是 在 一个较短暂的时点切入的。
因为病情资料不完整，临床表现的多样性， 病情的个体差异性。
教科书上的描述代表大多数患者的共性，而 医生要解决的是眼前这个病人的问题。
病程发展难以预料。
•诊断的基本步骤
1．调查研究，收集资料； 2．分析、评价、整理资料； 3．提出初步诊断； 4、确立及修正诊断；
• 搜集临床资料、综合病因、诊断治疗过程均 应符合三维性原则。
• 要求：优化临床医学工作者的知识结构（目 前存在“人文社会科学缺乏症”，心理学知识 贫乏）；加强三维临床判断的理论实践研究 。
对于疾病的诊治过程三个基本定律：
1.诊断： 先考虑常见病后考虑少见病
2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程， 如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其 他诊断
• 对实验室和其他检查结果必须与病史 资料和体格检查结果结合起来进行分 析、评价和整理。
• 切不可单靠某项检查结果诊断疾病。
•在分析评价结果时必须考虑： •① 假阴性和假阳性问题； •② 误差大小； •③ 有无影响检查结果的因素； •④ 结果与其他临床资料是否相符，如何 • 解释等。
提出初步诊断