临床诊断的步骤与思维方法
临床思维方法与诊断步骤
临床思维方法与诊断步骤临床思维方法是指医生在诊断和治疗疾病时运用的一种思维方式和方法。
它是医生根据患者的症状和体征，通过对疾病过程的观察、分析和推理，来确定疾病的类型、病因、病理机制和治疗方案的过程。
临床思维方法通常包括病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查等步骤。
下面将对临床思维方法和诊断步骤进行详细介绍。
一、临床思维方法1.综合考虑：临床思维方法强调全面综合考虑患者的病史、体格检查和实验室检查等信息。
医生需要综合各种信息来判断患者的疾病类型、病程、病因等，以便制定合理的治疗方案。
2.假设与验证：医生在临床思维过程中通常会根据患者的病史和体格检查结果提出一些假设，然后通过实验室检查和辅助检查来验证这些假设的正确性。
3.过程分析：临床思维方法强调对疾病过程的分析，即医生会根据病史和体格检查结果，分析疾病的发生、发展、影响和转归等过程，以便更好地了解疾病的本质和特征。
4.归纳与演绎：临床思维方法强调归纳总结和演绎推理。
医生会根据自己的经验和观察，将疾病的常见特征和规律总结出来，然后根据这些总结来进行演绎推理，以便更好地诊断和治疗疾病。
5.反馈与修正：临床思维方法是一个不断反馈和修正的过程。
医生在进行诊断和治疗时会不断地从实践中获取反馈信息，并根据反馈信息来修正和调整自己的思维和行动，以便更好地提高诊断和治疗效果。
二、诊断步骤1.病史采集：医生通过与患者的交谈和询问来了解患者的病史，包括疾病的起始时间、症状的出现、发展和变化等。
病史采集对于确定疾病的类型和病因非常重要。
2.体格检查：医生通过仔细观察患者的体格特征，检查患者的身体各个系统的状况，以便发现异常体征和症状。
体格检查是诊断的重要步骤之一3.实验室检查：医生可以通过实验室检查来获取更多的诊断信息，例如血常规、尿常规、肝功能、心电图等。
实验室检查可以提供一些客观的指标，对于确定疾病的类型和病情有一定帮助。
4.辅助检查：如果临床症状和体征不明确，医生可以进行一些辅助检查，例如影像学检查（如X线、CT、MRI等）、内窥镜检查、组织活检等。
临床诊断思维
临床诊断思维临床诊断是医生在疾病诊治过程中最为重要的环节之一，它不仅要求医生具备广博的医学知识和丰富的临床经验，更需要医生运用科学的思维方式去推理和判断。
临床诊断思维是指在临床实践中，医生根据患者的症状、体征、实验室检查和影像学资料等信息，运用逻辑、归纳、演绎等思维方法，全面、准确地推断出患者所患疾病的过程。
一、全面收集信息在诊断疾病之前，医生首先需要全面收集与患者相关的信息。
这些信息包括患者的病史、症状体征、检查结果等。
通过系统地收集与疾病相关的信息，可以帮助医生建立起对疾病的全局认识。
在这个过程中，医生需要充分倾听患者的述说，并细致观察患者的身体状况。
此外，医生还需要利用现代医学技术手段进行必要的检查，获取更为全面的诊断信息。
二、逻辑推理与归纳在收集到足够的诊断信息后，医生需要运用逻辑推理和归纳思维方法进行疾病的分析和判断。
逻辑推理是指根据现有的信息和知识，运用逻辑规则对问题进行推理和证明。
在临床诊断中，医生需要根据病史、症状和检查结果之间的关联性，进行有条理地推理。
例如，一位患者出现持续性咳嗽和咳痰，伴有发热、乏力等症状，经过检查发现体温升高，白细胞计数增高。
医生将根据这些信息推断该患者可能患有支气管炎或肺炎等呼吸系统感染性疾病。
归纳是从具体的事实中总结出一般规律或普遍性结论。
在临床诊断中，医生需要通过归纳思维，从已经积累的临床经验中找出与患者的症状和体征相符合的疾病，并将其作为诊断的可能性之一。
但需要注意的是，医生不能仅凭经验进行诊断，而是需要提供充足的证据进行论证和支持。
三、演绎推理与模式识别演绎推理是从一般原理出发，基于一些已知的事实或观察来得出新的结论。
在临床诊断中，医生根据病史、症状和检查结果的典型表现，运用演绎思维进行推理。
例如，一位患者出现腹痛、呕吐等症状，并在体检中发现右上腹痛、肝区压痛等体征，医生会考虑到可能是胆囊炎或胆石症等胆道疾病。
模式识别是指医生通过对一系列相关信息的整合和对比，识别出患者所患疾病的特定模式。
临床诊断步骤与思维方法
主要矛盾和次要矛盾可以相互转化，因 此抓主要矛盾不可忽视次要矛盾。
综合、分析、推理→初步诊断。
研究矛盾的普遍性与特殊性：注意普遍 性，有利于了解能引起该临床表现的各 种疾病，全面考虑，减少漏诊、误诊； 注意特殊性，有利于鉴别各种疾病之间 的差别，是认识各种疾病的基础。
综合、分析、推理→初步诊断。
疾病的临床表现复杂多变，不同的疾病， 可表现出共同的症状或体征；同一疾病 在不同阶段或个体上却又各异。
诊断疾病时先将各临床表现进行综合， 考虑哪些疾病有此类表现；在它们之间 的其他不同特点进行鉴别，排除依据不 足的疾病，逐步缩小考虑的范围，做出 初步诊断。
综合、分析、推理→初步诊断。
*不要先入为主或主观臆断，用暗示性或 强迫性方法进行提问，不能对具体事实 任意取舍，只收集符合主观想象的资料。
*全面收集病史的各项内容，并注意相互 之间的关系。
调查研究
体格检查：是问诊的后续。在进行体检 时，既要全面，又要有重点。并注意病 人叙述的症状与体征的内在联系。
调查研究
实验室与器械检查：根据病史及体检提 供的线索，有目的和针对性地选择实验 室和器械检查，也是调查研究的重要手 段。透过这些检查所见的现象，可见疾 病的本质，为诊断提供依据。
验证诊断
由于病人提供的资料不完整、不确切或者病 情过于复杂；疾病尚处在早期阶段，典型的 症状体征尚未表现出来；或临床表现受多种 因素干扰而被掩盖等，初步诊断可能不够完 善，甚至是错误的。
客观的临床表现，受到医生的主观因素限制。 -----初步诊断建立后，还需要通过实践来检验。
临床诊断步骤与思维方法
各种心律失常
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37
常规ECG
动态心电图
心电生理检查
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38
SLE
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LE.C+ANA ds-DNA抗体
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风心病
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心脏杂音
胸片
心脏超声
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高血压病
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量血压 排除各种继发性高血压
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支气管哮喘
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反复发作史 听诊广泛哮鸣音
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AMI
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ECG 酶学 肌钙蛋白（TnT or I)
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49
Acute anterior myocardial infarction
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病例讨论
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51
男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士
测血压报告 “0”mmHg，急诊室主任指示
抢救休克，快速静滴NaHCO3250ml，持
续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不
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心电图
心肌酶学
血淀粉酶、尿淀粉酶
临
床
特
该资料的客观可靠性大
点
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10
临床思维应作到
思维的程序 从扩散性思维到集中性思维
所谓扩散性思维
医生根据某一主要临床表现或综合征为中心， 进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设
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11
临床思维应作到
从扩散性思维到集中性思维
集中性思维
医生对每一个诊断假设进行深入分析， 否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围， 最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法”
呕血、黑便情况
体温
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临床诊断的步骤与思维方法
根据症状的严重程度和影响范围，将症状分 为主要症状和次要症状。
综合分析所有症状，结合患者的基本信息， 做出初步诊断。
鉴别诊断的重要性
避免误诊
在诊断过程中，要考虑到相似症状的疾病 ，避免误诊。
提高诊断准确性
通过鉴别诊断，可以提高诊断的准确性， 减少漏诊和误诊的风险。
制定治疗方案
根据鉴别诊断的结果，制定合适的治疗方 案。
指导后续治疗
根据鉴别诊断的结果，可以指导后续的治 疗方案，提高治疗效果。
03
体格检查与辅助检查
体格检查的步骤与注意事项
• 准备工作：医生应向患者说明检查的目的和必要性，取得患者的同意和理解。 • 观察患者：观察患者的身体状况、表情、姿势等，以初步判断病情。 • 询问病史：询问患者病史，了解症状出现的时间、伴随症状等。 • 触诊：通过触摸患者，感受器官的异常变化，如淋巴结肿大、压痛等。 • 听诊：使用听诊器检查心肺功能，注意呼吸频率、心率等。 • 嗅诊：注意患者是否有异常气味，如呼吸气味、口腔气味等。 • 检查排泄物：检查患者的排泄物，了解病情变化。 • 实验室检查：进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规等。
4. 归纳思维：医生要对 患者的病情进行全面分 析，归纳总结出疾病的 特征和规律，以便制定 出有效的治疗方案。
02
病史采集与症状分析
病史采集的技巧与方法
确定询问对象
在采集病史时，要明确询问对象， 包括患者、家属或目击者等。
制定询问计划
根据病情和可能涉及的疾病，制定 详细的询问计划，包括询问的目的 、内容、顺序等。
仔细查体
医生需要对患者进行全面的身体检 查，以发现可能存在的体征。
选择合适的检查方法
临床诊断的思维方法
临床诊断的思维方法
临床诊断是通过对病患的详细询问与检查，结合医生的专业知识与经验，以及疾病的临床特点来确定疾病的诊断和治疗方案。
在临床诊断中，医生可以采用以下思维方法：
1. 问题导向思维：医生需要提出明确的问题，例如患者的主要症状、病程、疾病的可能性等。
通过分析这些问题，可以逐步缩小诊断范围，找到最可能的诊断。
2. 科学推理思维：医生需要根据患者的症状和体征，结合已有的医学知识和临床经验，进行推理和判断。
医生要学会将症状和体征组织起来，形成逻辑关系，从而得到可能的诊断。
3. 统计思维：医生需要考虑疾病的患病率、流行病学特点等，对患者的疾病进行概率估计。
同时，要考虑到不同患者的个体差异，避免将统计数据完全应用于个体诊断。
4. 经验思维：医生的临床经验对于诊断非常重要，通过经验积累，医生能够根据患者的症状和体征，迅速判断疾病的可能性，并进行相关检查和治疗。
5. 假设与验证思维：医生可以提出多个可能的诊断假设，并根据不同的假设进行相应的检查与治疗，通过验证的过程逐渐缩小诊断范围，并最终确定最可能的诊断。
6. 多学科协作思维：医生应与不同领域的专家进行合作，共同讨论患者的病情和治疗方案，从而获得更准确的诊断和更有效的治疗方法。
总之，临床诊断是一项复杂的工作，需要医生运用多种思维方法，结合患者的情况和疾病特点，进行综合分析和判断，才能得到准确的诊断。
临床医生诊断思维的步骤与方法
诊断疾病的步骤和临床思维方法职业态度在临床诊断中的重要性诊断的定义：“诊”是医生对健康状况或病态所作的调查和分析，而“断”则是在调查、分析的基础上作出的结论或判断。
临床医生要坚持以下“三项原则”★坚持以人为本的原则核心是必须对病人具有同情心★坚持服务至上的原则重点是认真负责★坚持认真思维的原则要点是积极主动、灵活敏锐地思考根据信息（症状、体征等）→寻找证据（适当应用临床医学工程检查）→探索未知（学习新知识）→明确诊断。
第二疾病诊断的步骤一、搜集资料1.病史采集：要求客观、全面系统、真实可靠，可反映疾病的动态进程及个性化。
例:患者男,30岁,右上腹痛就诊…怎样问诊?2.体格检查：要全面系统又要重点突出还要贯穿始终例:上病人如果住院,体检应注意哪些?3.辅助检查：要常规检查与特殊检查相结合，要客观评价(敏感性、特异性、准确性、安全性、成本)例:上病人如果住院,应做哪些检查?二、分析综合资料三、修正诊断经过全程不断询问、体检进一步辅助检查或试验治疗进行切实的鉴别诊断详细观察疾病的过程作出最后诊断第三临床思维方法一、临床思维方法概述定义：是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别和做出决策的一种逻辑方法。
临床思维要依靠的两大要素★临床实践：实践出真知★科学思维：是指将疾病的一般规律用于判断特定个体所患疾病的思维过程；是对实践材料整理加工和分析综合的过程；是对具体的临床问题的综合比较、逻辑联系、判断推理的过程。
☆临床实践和科学思维的关系本科工作水平评估时卫生部专家问同学有关诊断思维问题二、临床思维方法例：患者男，30岁，右上腹持续隐痛伴发热、眼黄1个月，纳差。
血压120/70mmHg，巩膜黄染，胆囊区有压痛，Murphy征（一）。
Wbc12.0×109/L,N80%。
1．从解剖的观点，有何结构异常?（右上腹部-胆道？）2．从生理的观点，有何功能改变?（影响正常生活）3．从病生的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。
诊断疾病的步骤和临床思维方法
临床诊断的内容和格式
●病因诊断 ●病理解剖诊断 ●病理生理诊断 ●疾病的分型与分期 ●并发症诊断 ●伴发疾病诊断
诊断书写要求
●病名要规范,书写要标准 ●选择好第一诊断 ●不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断 ●病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列
诊断思维中应注意的问题
●现象与本质 ●主要与次要 ●局部与整体 ●典型与不典型▲年老体弱患者
▲疾病晚期患者 ▲治疗的干扰 ▲多种疾病的干扰 ▲婴幼儿 ▲器官移植者 ▲医生的认识水平
诊断思维的基本原则
●首先考虑常见病与多发病 ●应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 ●尽可能以一种疾病去解释多种临床表现(一元论) ●首先应考虑器质性疾病的存在 ●首先应考虑可治性疾病的诊断 ●实事求是对待客观事物 ●以病人为整体,抓准重点、关键的临床现象
▲主要的,急性的,原发的,本科的疾病在前 ▲次要的,慢性的,继发的,他科的疾病在后
诊 断 举 例 (一)
1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级
2.慢性扁桃体炎 3.肠回虫症
诊 断 举 例 (二)
1、消化性溃疡合并上消化道出血 2、2型糖尿病 3、慢性肾炎 4、高血压病 5、肝硬化 6、慢性结石性胆囊炎
●根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标 准和诊断条件
●经验再现
十条临床思维程序
●从解剖的观点,有何结构异常? ●从生理的观点,有何功能异常? ●从病理生理的观点,提出病理生理和发病机制的可能性 ●考虑几个可能的致病原因 ●考虑病情的轻重 ●提出1-2个特殊的假说 ●检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 ●寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 ●缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 ●提出进一步检查及处理措施
临床思维的过程和方法
临床思维的过程和方法临床思维是医生在诊断和治疗过程中，运用逻辑推理、医学知识和临床经验，对疾病进行综合分析和判断的过程。
以下是临床思维的主要过程和方法：1.收集病史医生通过询问患者或其家属，了解患者的症状、病史、家族史、个人史等信息。
病史包括患者的发病时间、症状表现、治疗经过等。
收集病史是临床思维的第一步，为后续的诊断和治疗提供基础。
2.体格检查医生对患者的身体进行全面检查，包括观察患者的面色、呼吸、体温、心率、血压等生命体征，检查患者的身体各部位是否有异常体征。
体格检查可以帮助医生了解患者的身体状况和初步判断疾病类型。
3.诊断分析根据收集的病史和体格检查结果，医生进行分析和推理，确定疾病的诊断。
诊断分析是临床思维的核心环节，要求医生运用医学知识和临床经验，对疾病进行综合判断。
4.实验室检查根据初步诊断结果，医生开具相应的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等。
实验室检查可以帮助医生了解患者的生理指标和生化指标，进一步明确诊断和评估病情。
5.影像学检查对于一些难以通过常规检查确诊的疾病，医生可能会进行影像学检查，如B超、CT、MRI等。
影像学检查可以提供更直观的图像信息，帮助医生更准确地诊断疾病。
6.制定治疗方案根据诊断结果和患者的具体情况，医生制定相应的治疗方案。
治疗方案包括治疗原则、治疗措施、治疗时间和效果预测等内容。
制定治疗方案是临床思维的关键环节，要求医生根据患者的具体情况进行个性化治疗。
7.实施治疗医生按照制定的治疗方案对患者进行治疗。
治疗措施包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
实施治疗是临床思维的重要环节，要求医生严格遵守医疗规范和技术操作规程。
8.疗效评估在治疗过程中，医生定期对患者进行疗效评估，比较治疗前后的症状变化和生理指标，判断治疗效果。
疗效评估是临床思维的重要环节，可以帮助医生及时调整治疗方案，提高治疗效果。
9.调整治疗方案根据疗效评估结果，医生对治疗方案进行调整或优化。
临床诊断思维的六个步骤
临床诊断思维的六个步骤临床诊断过程是一个复杂的思维过程，其中辩证逻辑思维是主导思维。
辩证思维的步是始于感性具道:经过思维抽象而臻于思维具体的思维抽象阶段诊断的是“这个病”。
临床医生在获得对某个疾病的感性认识之后，就要国统着最有可能的“这个病”去推测病因、判断病所和评估疾病对脏器功能的影响:一、推测病因病因诊断确定了致病的主妻因素，阐明了疾病的本质，对判断病的发展、转归、制订治疗、预防措施有望委的指导作用，因而是最理想的诊断。
临床诊断时要尽可能地作出病因诊断。
比如糖尿病，应该诊断是I型还是n型格尿病:肺炎的诊断，应尽可能作病原学检查，明确是病毒性、细菌性还是其他病原休所致肺炎。
二、判断病所这是对疾病作出的病理解剖诊断，是对病交的部位论。
三、评估脏器功能性质、组织结构的改友提出明确的结这是对疾病作出的病理生理诊断，表明疾病引起的机体功能改变，如心功能、肺功能、肝功能和肾功能等。
思维具体阶段诊断的是“这个人的病”，是具体分析“这个病”在“这个人”身上届于哪一型、哪一期，发生什么并发症，同时存在什么伴发病，心理上有什么障碍，社会生活上有什么影响，以便为患者提供个体化、人性化的诊治方案:1.要重视疾病的分型、分期比如高血压的诊断应具体到是原发性还是继发性，高血压的水平是临养收缩期高血压、临养高血压、单纯收缩期高血压，还是1级、2级或3级高血压。
肝硬化的诊断应具体分析是代学期还是失代偿期。
如果是失代偿期,具有哪些肝功能减退的表现，肝脏大小、脂肪漫洞、再生结节和纤维化的程度如何，有无门脉高压症的表现。
诊断过敏性紫瘤要分析是属于皮肤型、关节型、腹型、肾型还是混合型等等。
2.委明确疾病并发症的诊断疾病发展到一定程度便会出现并发症。
如肝硬化可以并发上消化道出血。
胆道感染、自发性腹膜炎、肝肾综合征及原发性肝癌等:消化性溃疡可以并发上消化道出血、溃疡、穿孔、菠膜炎、阴门梗阻及溃疡恋变等。
有些并发症是临床各科多种总、危望病人都可以并发的，如水、电解质代谢和酸碱平衡亲乱，如不及时诊断、处理，患者可能不是死于原发病，而是死于此并发症。
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什么是临床思维？ ——思维规律
临床思维规律 ： ①先考虑是什么性质的疾病？（急性、慢性、 恶心、良性）； ②是什么部位的疾病？解剖部位与系统定位； ③是什么学科领域的疾病？ ④是什么疾病（系统定位）； ⑤疾病的程度如何？（疾病所处的阶段与病理 类型）
什么是临床思维？ ——思维规律
天水四O七医院继续教育培训课件
临床诊断的步骤与思维方法
天水四O七医院急诊科 刘 军
什么是诊断？
顾名思义：认识、 判断。 临床医学中辨识疾病的方法，认识疾病客观规 律的过程。 对临床资料认真、仔细、系统、全面的分析综 合、推理判断，得出综合逻辑的结论。
------诊断既是一个过程，也是一个结论!
过程。
——临床思维是贯穿诊断过程中的一个意识形
态，是诊断的的灵魂!
什么是临床思维？ ——基本原则
二、临床诊断思维的基本原则： 1.实事求是的原则 2. “一元论”原则 3.用发病率和疾病谱观点选择诊断原则 4.先器质后功能的原则 5.简化思维程序的原则
什么是临床思维？ ——思维形式
三、临床思维形式的实质是认识形式，包 括：临床概念、临床判断、临床推理、 临床假说、临床经验、临床直觉、临床 想象、临床灵感、临床机遇。
▲正确诊断是正确治疗的基本前提。临床诊断思
维过程中，必须遵循以下几个基本的原则。
㈠、整体原则 ㈡、具体原则 ㈢、动态原则 ㈣、安全原则
什么是临床思维？ ——概念
一、科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础， 运用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调
查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识
如何培养科学的临床思维
拓宽自己的知识面 牢固掌握基础医学知识 收集病史要有技巧 查体要认真而有明确目的 要能全面理解和合理解释各种检查 与医技人员配合提高对各种检查的综合 分析能力
诊断思维误区
1.思维倒转 2.思维简化 3.思维惰性
男性，78岁，因“突然倒地，呼吸急促，神志不清10分 钟|就诊。入院前10分钟，患者与他人聊天时，突然发 病倒地，呼吸急促，神志不清，呼之不应。无呕吐、抽 搐；无大小便失禁。发病时间为午餐后3小时。既往有 “高血压、脑梗死”病史，好转后10余天前出院。入院 查体：T：36℃，血压测不到(随后测为50/20mmHg) HR： 120bpm,R:30bpm, 呼叫无应答，压眶反应弱。呼出气体 无异味。心肺(-)。四肢肌张力减低，强刺激患者时， 肢体能在床上活动。深反射未引出，巴氏征阴性。ECG： 窦速，ST-T广泛缺血改变。
什么是诊断？
完整的诊断：病因诊断 理诊断 病理解剖诊断 病理生
例如：风湿性心脏病
二尖瓣狭窄伴关闭不全 心房颤动 心功能不全(Ⅱ级)
Hale Waihona Puke 诊断的步骤采集病史，体格检查，辅助及实验室检查，综合 分析，甄别真伪，拟定初步诊断，鉴别诊断， 动态观察，确定诊断。 -------去粗取精，去伪存真的过程。
临床诊断的基本原则
什么是临床思维？ ——思维方法
病变部位定位诊断法 病因机理诊断法 模板诊断法 概率诊断法
什么是临床思维？ ——思维方法
顺向思维法 逆向思维 肯定之否定 否定之否定 差异法
什么是临床思维？ ——思维方法
其它方法： 筛选排除法、 试错与逼近法、 试治证伪法、 在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导 下，遵循临床诊断的基本原则。