临床诊断思维方法与原则
临床诊断常用的思维方法
临床诊断常用的思维方法临床诊断是医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，通过思考、分析和推理，确定病人的疾病或病因的过程。
为了提高诊断的准确性和效率，医生需要运用一些常用的思维方法。
下面将介绍几种临床诊断常用的思维方法。
一、模式识别法模式识别法是指医生通过观察和分析病人的症状和体征，将其与已知的疾病模式进行比较，从而确定可能的诊断。
医生在长期的临床实践中积累了大量的疾病模式，能够快速地将病人的表现与某种疾病相对应。
例如，当病人出现发热、咳嗽、咳痰等症状时，医生会立即想到可能是肺炎，然后通过进一步的检查和评估来确认诊断。
二、排除法排除法是指医生根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，逐步排除一些不可能的疾病，从而缩小诊断范围。
医生会根据病人的病史、年龄、性别等因素，结合临床经验，有针对性地进行相应的检查和评估。
例如，当病人出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，医生会首先排除一些常见的胃肠道疾病，如胃炎、胃溃疡等，然后再考虑其他可能的疾病。
三、假设检验法假设检验法是指医生根据已有的病人信息，提出一个初步的诊断假设，然后通过检查和评估来验证或修正这个假设。
医生会根据病人的症状、体征和实验室检查等信息，结合自己的临床经验，提出一个最有可能的诊断假设。
然后，医生会根据这个假设，制定相应的检查和评估方案，并根据检查结果来验证或修正诊断。
例如，当病人出现头痛、恶心、呕吐等症状时，医生可能首先考虑到颅内压增高，并通过脑部CT或MRI等检查来验证诊断。
四、问题导向法问题导向法是指医生根据病人的病史、症状和体征，提出一系列问题，以便获取更多的信息，并帮助确定诊断。
医生会根据病人的症状和体征，提出一些开放性的问题，引导病人详细地描述病情，从而获取更多的线索。
例如，当病人出现腹痛时，医生可能会问病人腹痛的性质、部位、时间、诱因等，以帮助确定诊断。
五、直觉判断法直觉判断法是指医生根据临床经验和专业知识，凭借自己的直觉来确定诊断。
临床思维方法
四
循证医学 在临床诊断思维中的应用
1.循证医学的核心思想
循证医学（evidence-based medicine，EBM）的核心思想是将 ➢ 临床证据 ➢ 医生经验 ➢ 病人意愿
三者相结合来制定医疗决策，包括诊断方法和治疗方案
2.循证医学重视当前可得的最佳临床证据
1.推理（inference）
（2）归纳推理
➢ 从个别性的或特殊的临床资料推导出一般性或普遍性结论的推理，叫做归纳推理 ➢ 医生每天所接触的是在一定致病因素作用下患病的个体病人，病人是具体的，也是个别的，所
患疾病的临床表现也是具体的、个别的 ➢ 医生所搜集的临床资料中的每个诊断依据都是个别的，而根据这些诊断依据而提出的初步临床
扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，才能得出正确的诊断
（一）临床诊断思维的特点
2.时间的紧迫性 ➢ 临床思维的一个重要特点，就是时间观念很强 ➢ 在烈性传染病暴发、中毒性疾病突发和重危急诊，必须在很短的时间内作出诊断，及时治疗 ➢ 要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整
第二章
临床思维方法
一、临床思维的两大要素及应注意的问题 二、临床思维的基本方法 三、诊断思维的基本原则 四、循证医学在临床诊断思维中的作用 五、临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因
重点难点
掌握 临床思维的基本方法，诊断思维的基本原则。
熟悉
临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因。
了解 循证医学在临床诊断思维中的作用。
体特征的能力和抓住疾病关键体征的能力
（一）临床诊断思维的特点
3.资料的不完备性
➢ 临床资料的内容极其广泛，项目繁多，在收集时常常会遇到各种困难和疾病进程的限制，因此 采集资料往往不够充分
临床思维 如何进行临床诊断
定，一般方法是找到疾病的过程和致病的原因。
人们对诊断所持的态度及其看法，我们称之为诊断观。
诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程，正确的认识疾病是有效地治疗疾病的前提。
一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。
二、医生必须具有同情心。
三、医生应具有主动积极、灵活敏锐的思考能力；锲而不舍地探索新的知识，以协助或指导疾病诊断。
四、充分考虑病人的经济负担，尽量使病人支付得起检查费用。
五、以平等的心态对待病人。
⒈临床资料的收集过程；⒉分析资料并做出初步诊断；⒊观察病情的发展及治疗对诊断的验证或修正。
这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。
1.现象与本质病人的症状，体征及各项检查结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现具有一定的临床意义，这就是现象与本质的关系。
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现和过程往往比较复杂，常常包括许多症状、体征、实验室和其他检查结果的异常。
3.局部与整体人体是一个复杂的统一整体，各系统、器官有其相对的独立性，又相互配合、相互制约、密切相关。
局部病变可以影响整体，整体的疾变又可突出地表现在某一局部。
4.共性与个性不同疾病可出现相同的表现（共性）；而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点（个性）5.典型与不典型临床上典型病例只占少数，大多数病人的临床表现可以因为预防接种或早期使用抗生素而不典型。
疾病的典型临床表现为人们熟知，不典型病例给人以许多假象。
一采集病史：询问疾病的症状、诱因和起病方式。
二提出假设：头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。
三体格检查：寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。
四鉴别诊断：依据可能性大小列出可能的诊断。
五选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。
六修正诊断：根据所有检查的结果来评价你的假设，这些假设中一些可能要被删除，也可能增加新的诊断。
七重复1-6的步骤：重复以上过程直到你得出诊断。
临床诊断的基本原则和方法
问诊技巧
运用开放式和封闭式问题 ，引导患者详细描述症状 。
倾听与观察
注意患者的言辞、表情和 的信息按时间 顺序整理，形成完整的病 史记录。
体格检查项目与操作规范
一般检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压 等生命体征。
头颈部检查
观察头颅、面部、颈部外形， 检查视力、听力等。
完善医疗质量管理体系
建立科学的医疗质量评估和监督机制。
推广先进医疗技术和手段
加强医患沟通和互动
引进和开发新的医疗技术和检查手段，提 高诊断准确率。
建立良好的医患关系，增强患者对医生的 信任感和满意度。
THANKS
感谢观看
加强基础知识学习
不断提高医学基础知识水平，为准确诊断提 供理论支持。
强化病例分析与讨论
积极参与病例分析、讨论，学习他人的经验 和教训，避免误诊和漏诊。
注重临床实践
通过大量临床实践，积累诊断经验，提高诊 断水平。
掌握新技术和新方法
关注医学领域的新技术、新方法，及时学习 和掌握，提高诊断效率和准确性。
06
04
影像学诊断方法及应用
X线检查原理及适应症
X线检查原理
利用X射线的穿透性、荧光效应和摄影效应，使人体在荧屏上形成影像，由于人 体组织有密度和厚度的差别，当X射线穿透人体不同组织时，被吸收的程度不同 ，所以到达荧屏上的X射线量就有差异，形成黑白对比不同的影像。
适应症
X线检查在临床中应用广泛，如骨折、肺部病变、腹部病变等均可通过X线检查进 行初步诊断。
基础知识学习
掌握扎实的医学基础知识，包括 解剖学、生理学、病理学等。
临床实践积累
通过大量的临床实践，培养对疾 病的敏锐观察力和判断力。
临床诊断步骤与思维方法
各种心律失常
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常规ECG
动态心电图
心电生理检查
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SLE
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LE.C+ANA ds-DNA抗体
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40
风心病
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心脏杂音
胸片
心脏超声
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高血压病
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量血压 排除各种继发性高血压
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44
支气管哮喘
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反复发作史 听诊广泛哮鸣音
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AMI
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ECG 酶学 肌钙蛋白（TnT or I)
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Acute anterior myocardial infarction
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病例讨论
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51
男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士
测血压报告 “0”mmHg，急诊室主任指示
抢救休克，快速静滴NaHCO3250ml，持
续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不
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52
心电图
心肌酶学
血淀粉酶、尿淀粉酶
临
床
特
该资料的客观可靠性大
点
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10
临床思维应作到
思维的程序 从扩散性思维到集中性思维
所谓扩散性思维
医生根据某一主要临床表现或综合征为中心， 进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设
h
11
临床思维应作到
从扩散性思维到集中性思维
集中性思维
医生对每一个诊断假设进行深入分析， 否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围， 最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法”
呕血、黑便情况
体温
h
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则有：
1.及时性原则：要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断，早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。
2.准确性原则：临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。
3.层次性原则：在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。
4.整体性原则：把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。
5.具体性原则：医生在诊断疾病时，在一般医学理论指导下，根据患者发病的时间、地点、条件，对发病情况、病症的个体差异，作疾病特点与整体状况的具体分析。
6.动态性原则：医生要用发展变化的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握内在联系，随着病情的演变不断修正自己的认识。
临床诊断的步骤与思维方法
根据症状的严重程度和影响范围，将症状分 为主要症状和次要症状。
综合分析所有症状，结合患者的基本信息， 做出初步诊断。
鉴别诊断的重要性
避免误诊
在诊断过程中，要考虑到相似症状的疾病 ，避免误诊。
提高诊断准确性
通过鉴别诊断，可以提高诊断的准确性， 减少漏诊和误诊的风险。
制定治疗方案
根据鉴别诊断的结果，制定合适的治疗方 案。
指导后续治疗
根据鉴别诊断的结果，可以指导后续的治 疗方案，提高治疗效果。
03
体格检查与辅助检查
体格检查的步骤与注意事项
• 准备工作：医生应向患者说明检查的目的和必要性，取得患者的同意和理解。 • 观察患者：观察患者的身体状况、表情、姿势等，以初步判断病情。 • 询问病史：询问患者病史，了解症状出现的时间、伴随症状等。 • 触诊：通过触摸患者，感受器官的异常变化，如淋巴结肿大、压痛等。 • 听诊：使用听诊器检查心肺功能，注意呼吸频率、心率等。 • 嗅诊：注意患者是否有异常气味，如呼吸气味、口腔气味等。 • 检查排泄物：检查患者的排泄物，了解病情变化。 • 实验室检查：进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规等。
4. 归纳思维：医生要对 患者的病情进行全面分 析，归纳总结出疾病的 特征和规律，以便制定 出有效的治疗方案。
02
病史采集与症状分析
病史采集的技巧与方法
确定询问对象
在采集病史时，要明确询问对象， 包括患者、家属或目击者等。
制定询问计划
根据病情和可能涉及的疾病，制定 详细的询问计划，包括询问的目的 、内容、顺序等。
仔细查体
医生需要对患者进行全面的身体检 查，以发现可能存在的体征。
选择合适的检查方法
临床诊断
（6）代谢因素：糖尿病等； （7）精神、心理与社会因素； （8）医源性因素：放化疗后遗症。 4.疾病是否有并发症 5.疾病是慢性还是急性； 6.是否有危及生命的症状与体征； 7.疾病是良性还是恶性； 8.病人的功能与状况如何； 9.辅助检查是否必要可行；
10.检查结果与临床印象是否矛盾； 11.治疗结果是否支持诊断；
择地进行辅助检查。
断：对已获得的资料进行综合分析，形成结
论。
验证诊断：用治疗或其他手段对诊断结论进
行检验。
（二）临床诊断应考虑的因素
1.就医者是否为病人； 2.疾病是器质性的还是功能性的； 3.疾病的原因是否明确： （1）生物因素：细菌、病毒、真菌、寄生虫 （2）理化因素：机械、暴力、强碱、毒物； （3）基因及染色体异常； （4）先天性因素：先天愚型，先天心脏病； （5）免疫因素：青霉素休克；
临床诊断
（Clinical
diagnosis)
一.临床诊断思维过程及基本原则
（一）.诊断的概念
诊断是认识主体（医生和护士）按照内在 思维方式对客体（病人）的表现作出解释和 说明的过程。 诊断是一切临床医疗工作的前提。 广义概念的诊断包括诊、断和验证诊断三 个基本过程。
诊：对患者进行病史询问、体格检查和有选
PET-CT图像
PET-CT
移动式PET-CT检查车
PET-CT
PET-CT
PET-MR
（6）超声检查
乳腺癌肝转移
3.内镜检查 鼻内镜、喉镜、食道镜、支气管镜、纵膈镜、 胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、胸腔镜、 脑室镜、椎间盘镜、关节镜等。
胃镜下取鱼刺
4.病理检查 包括组织病理学检查和细胞病理学检查 脱落细胞学检查 针吸细胞学检查 病理检查在各种辅助检查中的准确度最高 金标准 恶性肿瘤的诊断必须要有病理学检查
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思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以 反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。
在临床诊断中如何有效地表达思维？
（一）病史采集 慢性病：“马鞍型”问诊法 急性病：逐步升级问诊法
1
2
（二）体格检查
（1）查什么?
强调全面查体，做到重点突出
（2）怎么查？ （3）为什么查？
现状三 （1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势？
（2）医学现代化能不能取代辩证思维？ （3）电脑能不能代替人脑？
（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家
辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研 究工作，给予了我不可估量的启示。（板田昌一）
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
3 诊断（diagnosis)
通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。
第一节 临床诊断思维概说
❖ 什么叫临床诊断思维？（What?) ❖ 为什么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?) ❖ 在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)
什么是临床诊断思维？
❖ 所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中 的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论 为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑 思维方法。
绞窄性
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间
严重，出大 汗，被迫停下 休息。
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式 7 持续时间
休息并服用 硝酸甘油。
边查边想，边想边查
（三）实验室检查及其他特殊检查 （四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃） （五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）
（1）如果诊断是正确的 （2）如果诊断是趋向性的 （3）如果诊断是错误的
第二节 临床诊断思维方法
一、从症状入手的诊断思维方法 （一）刻画诊断法 （二）龟缩诊断法 （三）菱形诊断法
1 本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法 2 目的：论述诊断形成的辩证途径
论述诊断形成的逻辑思维方法
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
（一）程序诊断法 （二）除外诊断法 （三）目录诊断法 （四）经验诊断法 （五）接近诊断法
1、诊断依据 （1）易患因素 （2）起病 （3）症状 （4）体征 （5）辅助检查
中年男性48岁，体 胖。饮酒后夜间突发左 侧第一跖趾关节剧烈疼 痛，不能下地行走，查 体发现第一跖趾关节局 部红、肿、发热，可触 及不规则质硬结节。局 部X线检查如图所示。
病 例 典型症状：心前区疼痛
老 年 男 性 65 岁 ， 在 一 冬 天的夜晚拿着行李投宿旅馆， 与服务员发生口角后愤然离 去，突发心前区绞窄性疼痛 伴大汗淋漓，疼痛向左肩、 左前臂内侧放射，觉心悸、 气短，被迫站立并停下来休 息，口服硝酸甘油片后症状 缓解。
1诱因 2 起病 3部位 4性质
老年男性 寒冷的冬天 生气
初步诊断：痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
类风湿关节炎 化脓性关节炎 银屑病关节炎 假性痛风
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
无症状期
急性关节炎期
痛风石与慢性 关节炎期
（2）鉴别诊断 （3）分型 （4）程度 （5）并发症 （6）伴随症
（二）医学的进步促进了思维科学的发展
思维是建立在物质的基础上的
没能临床实践，就没有临床思维 ---（吴阶平）
哲学不应当从自身开始，而应当从它的 反面，从非哲学（自然科学与社会科 学）开始。 ---（费尔巴哈）
（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素
现状一 设备现代化，思维简单化
现状二 病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上 神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
临床诊断中为何要强调思维的重要性？
（一）医学的发展建立在思维发展的基础上
神灵医学 自然哲学医学 生物医学 生物-心理-社会医学
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因 2 起病 3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 3-5分钟。 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间 8 病程 9 放散部位
近两年劳累后 有类似发作史。
10 伴随症状
1诱因
主要内容及要求
❖ 临床诊断思维概说 （熟悉） ❖ 临床诊断思维方法 （掌握） ❖ 临床诊断思维原则 （掌握） ❖ 正确的诊断从哪来 （了解，自学） ❖ 判断诊断正误标准 （熟悉） ❖ 误诊（熟悉，自学为主）
临床医学的任务是什么？
1 临床医学所属范畴是什么?
医学
自然科学 ……
科 学 社会科学
哲学
2 临床医学的任务包括了两大部分 （1）认识疾病 （2）防治疾病
2 起病
3部位
4性质
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程 9 放散部位 10 伴随症状
向左肩、左前 臂内侧放射。
1诱因 2 起病ห้องสมุดไป่ตู้3部位 4性质 5程度 6 缓解方式 7 持续时间 8 病程 9 放散部位 10 伴随症状 疼痛伴心悸、
气短。
临床诊断：
❖ 典型劳累性心绞痛。
二、从疾病入手的诊断思维方法
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
突然起病
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质
心前区
5程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状
1诱因
2 起病 3部位 4性质