成人退变性脊柱侧凸(ADS)分型及治疗原则
脊柱侧弯(凸)的治疗方法及矫形器支具的配置
脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置2007-11-06 19:44脊柱侧弯（凸）是一种病理状态。
当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲，可逐渐加重，不仅可累及脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，严重者影响到心肺功能，甚至累及脊髓，造成截瘫。
重度侧凸需手术矫形，轻度侧凸通过指导下的体疗，电刺激治疗、牵引治疗、特别是支具治疗可以防止或减少畸形的发展。
【治疗措施】脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。
早期病例多采用非手术治疗，包括：体操疗法、电刺激疗法、牵引疗法、石膏矫形治疗及支具治疗等。
而侧弯在青春期发展较快，Cobb角在40°以上的特发性侧凸，或非手术治疗无效的僵硬型先天性侧凸，均应给以早期手术治疗。
现重点将非手术治疗和常用的手术治疗介绍如下：一、非手术治疗（一）矫正体操疗法矫正体操对脊柱侧凸的疗效尚有争议。
但根据作者对20°以内的特发性脊柱侧凸采用矫正体操治疗结果，治疗组侧凸消退率为29.6%，比没有治疗，单纯观察组的消退率明显高。
矫正体操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。
通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两侧的肌力平衡。
牵引凹侧的挛缩的肌肉、韧带和其他软组织，以达到矫形目的。
矫正体操对不同发展阶段和不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，特别对少儿或青春前期轻度特发性侧凸、可屈性好尚无明显结构性改变者，体操疗法可达到良好的治疗效果。
而对结构性改变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，需与其它非手术治疗特别是支具治疗结合应用。
因此，体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，可防止肌肉萎缩及其他因制动引起的废用性改变。
下面介绍作者编制的一套矫形体操。
按患者不同情况可选择其中几节重点练习。
全套体操共九节：1.前、后爬行患者肘膝卧位，用肘膝向前及向后爬行（图1）。
图1 前、后爬行2.左、右偏坐患者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐（a），然后再向左侧偏坐（b、c），反复交替练习（图2）。
成人退变性脊柱侧凸研究进展
２ ＡＤＳ的临床 特征 ＡＤＳ患者 多 以腰 背痛 、 跛 行等 原 因入 院 ， 体 格 检 查 可 发 现神 经 根 性 、 椎 管狭 窄等 表 现 。患 者 存 在 多个 节段 的椎 间盘 变性 、 椎 体骨 质 增生 、 唇 缘 变
锐 和 多层 面 失 平 衡 。Ｏｓ ｋ ｏ ｕ ｉ ａ ｎ 和Ｓ ｈ ａ ｆ ｆ ｒ ｅ ｙ ｃ 指 出，
ｉ ｍｐ ｏ ｒ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｒ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｓ ａ ｎ ｄ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ ｏ ｆ ｄ ｉ ａ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏｒ ｆ ＡＤＳ ． Ｉ ｎ ｈｉ ｔ ｓ ｐ ａ ｐ ｅ ｒ ，ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｐ ｒ ｏ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｅ ｐ ｉ ｄ ｅ ｍｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｈ ａ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｉｓ ｒ ｔ ｉ ｃ ｓ ，ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｎｄ ａ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｓ ｗｅ ｌ ｌ ａ ｓ ｒｅ ｔ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｆ ｏ ｒ
质 疏 松 者 ； Ｐ ａ ｐ ｐ ｏ ｕ等 认 为 ， 骨质 疏 松 的严 重 程
由于存 在 脊 柱 小 关 节 病 变 及 神 经根 的压 迫 牵 拉 ，
度与 Ａ ＤＳ的 严重 程 度 无 相 关关 系 ， 骨密 度 更 低 的
患 者 常表 现 为 下腰 部 疼 痛 ， 这 种 疼 痛 与 退 变 性脊 柱滑 脱 相 比 ， 前 者 的程 度 更 为 严 重 。脊 柱 背伸 时
体 。作 为 老 年 患 者 常 见 的退 变 性 疾病 ， 骨 质 疏 松 是 否 是 导 致 ＡＤＳ的危 险 因素 ， 目前 观 点各 异 。有 学者认 为 ， 骨 质疏松是 Ａ ＤＳ的危 险 因 素 之 一 ， 骨 质 疏 松 患 者 同时 患 有 ＡＤＳ的 风 险 显 著 高 于 无 骨
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题
退变性脊柱侧凸近端融合椎的选择：原则及相关问题退变性脊柱侧凸（DS）常合并椎管及神经根管狭窄、椎体旋转、椎间半脱位及矢状面失平衡等病理改变，其手术治疗策略复杂。
当患者脊柱侧凸较重、畸形进行性进展，并存胸腰椎后凸畸形，或矢状、冠状面躯干倾斜明显时，常需脊柱矫形融合术以恢复脊柱序列及躯干整体力线，减轻患者症状，并控制畸形的进展。
对此类患者，近端融合椎（UIV）的选择是影响远期疗效的重要因素。
本文通过文献回顾并结合临床经验，对DS患者UIV的选择原则进行阐述，并分析相关争议问题。
DS患者UIV 的选择原则在选择DS的UIV时应综合考虑以下方面：（1）拟终止节段的状态，即UIV应为正常的椎体，不应终止于骨质疏松性骨折或先天性畸形的节段。
（2）在冠状面上，UIV及其头端的椎间隙应尽量水平化，且位于稳定区内，即UIV应位于骶骨正中线±50px的范围内；同时，其应为或接近中立椎，无明显椎体旋转。
Cho等提出，UIV不应低于侧凸上端椎，否则会增加邻椎病的发生，并建议选择中立椎为UIV。
（3）邻近节段的椎间盘及关节突应均无明显退变，且相邻椎体在各平面上均稳定。
（4）在矢状面上，当存在节段性胸椎或胸腰段后凸畸形时（T5～T12＞60°；T10～L2≥20°），融合节段应跨越后凸畸形区，常选择后凸畸形上端椎远端的矢状面稳定或中立椎，不应终止于畸形顶椎区。
此外，也应避免矢状面上UIV相邻椎间隙的成角。
除上述几点，选择UIV时还应考虑脊柱侧凸严重程度，冠状面失平衡和顶椎偏移，以及双肩平衡状态等因素。
总之，对DS近端融合椎的选择应充分考虑退变范围，弯型及病理解剖特点，矢状面序列等，以求获得冠状面和矢状面满意的矫形效果。
UIV应终止于上胸椎或下胸椎区的争议对于DS长节段融合UIV终止于上胸椎或下胸椎区的选择上，通常当患者为双弯有较重的胸椎侧凸（＞40°~50°）、明显的胸椎后凸或胸腰交界区后凸畸形、发生矢状面或冠状面失平衡及骨量差骨质疏松严重时，需考虑延长至上胸椎（T2～T4）；而当患者处于正常的平衡状态时，可终止于下胸椎（T10～T12）。
成人脊柱侧凸分类和表现
成人脊柱侧凸的治疗
药物NSADs 疼痛：成人侧凸主要症状
理疗或体疗 保持脊柱柔软性 预防侧弯进展
成人脊柱侧凸的治疗
支具 减轻疼痛、预防发展 保持平衡
心理治疗 让病人了解疾病发生、发展和预 后，疾病可治性，减少恐惧
心， 配合治疗 骨质疏松的治疗
成人脊柱侧凸的治疗
手术治疗
适应征 难以解决的疼痛 进行性畸形 神经受压症状、 医源性平背畸形（腰椎）
50岁以上腰椎侧凸，为了 重建脊柱平衡和减轻腰痛，无论 采用哪一种器械矫治，恢复腰椎 前凸非常重要（椎间盘切除松解， 一期或二期后路内固定）。
骨质疏松病人螺钉内固定，为 加强骨-钉强度
扩大螺孔，预注骨水泥或骨粒 改变螺钉旋入方向和深度 改进螺钉结构
退行性脊柱侧凸手术方案
取决于脊柱侧凸畸形和 矢状位排列、椎体旋转半 脱位程度和椎管狭窄程度。
盘和小关节
年龄增长 创伤
髓核、软骨、
关节囊与纤维环退变
退行性脊柱侧凸
韧带松弛、肌肉萎缩→失去稳 定性→异常应力作用于脊柱
中老年骨质疏松→骨质疏松性骨折
• 产生脊柱侧凸或后凸畸形 Vanderpoor 50岁以上人群发生率6%
退行性脊柱侧凸
主要发生腰椎
临床症状： 腰背痛 躯干偏斜 持拐行走 下肢放射痛
手术并发症（1000例分析）
深部感染1% 呼吸窘迫综合征0.3% DIC 0.1% 血管功能障碍0.2%
• 很少出现呼吸功能不良 Kostuik 200例 Cobb角>100度，通气功能下降25% 血气分析正常
成人特发性脊柱侧凸
脊柱畸形影响呼吸功能
• 胸椎前凸 • 呼吸系统疾患 • 长期吸烟史
成人特发性脊柱侧凸
退变性脊柱侧弯（治疗篇）
退变性脊柱侧弯（治疗篇）介绍退变性脊柱侧弯的临床治疗方法，包括治疗原则、术式选择、入路选择、术后并发症等。
以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
退变性脊柱侧弯的患者多为50岁以上的老年人，随着我国人口老龄化，成人脊柱侧弯将更加普遍。
本期小灶主题即为“退变性脊柱侧弯”，共分五集，分别为基础篇、测量篇、诊断篇、治疗篇、技术篇，循序渐进，由浅入深，十分适合刚入脊柱科室的住院医师及致力于脊柱方向的医学生学习，也希望与更多骨科同仁交流，本期为“治疗篇”。
上海市公共卫生临床中心骨科林永绥首先需要分析退变性脊柱侧弯(DS)与临床症状的关系。
无症状的DS，一般不需要治疗或仅需随访观察。
与AIS不同，DS的治疗一般不以矫正畸形为目的，常是针对局部疼痛和椎管狭窄的症状，恢复脊柱序列和稳定，仅少数引起失平衡的DS需要矫形恢复平衡。
另外，DS 一般发生于老年人，需全面评估患者的一般状况、心肺功能、骨量和生活方式等，根据患者的症状。
身体情况、对生活质量的要求采取合适的治疗措施。
治疗原则以缓解症状为主，在能够保证病人一定生活质量的前提下，尽可能选择简单、方便、小创伤的治疗方法。
1.非手术治疗：根据患者自身特点，分析腰背痛或放射痛的来源。
腰背痛、肌肉无力和轻度神经根性症状者可以保守治疗，一般均可减轻疼痛程度和改善生活质量、恢复功能，所以大多数DS可采取保守治疗。
标准的治疗方案应包括短期的休息，口服消炎镇痛药物(主要为NSAIDs)，并在少数情况下短期使用支具展开剩余88%根据疼痛来源可以局部注射或封闭，如硬膜外注射、神经根阻滞、关节突关节封闭等。
有文献报道按摩和矫形治疗有效，但需在专业的物理治疗中心进行。
躯干稳定性锻炼和低对抗性的有氧条件下可耐受的锻炼也有益，加强腹部和背部肌肉的运动疗法(如游泳)对疼痛的治疗也有一定的作用。
另外，针对的药物治疗也常常有效。
三环类抗药物具有镇静作用，可以减轻神经源性疼痛，有助于缓解患者晚上的疼痛，加巴喷丁也有类似作用，这些药物对于老年人群有较大益处。
依据Lenke-Silva分级系统诊治腰椎退行性
手术治疗目标
• 解除下腰痛和下肢神经症状 • 恢复腰椎正常支撑功能 • 重建脊柱平衡 • 防止侧凸进展
手术方法
减压 Decompression 稳定 Instrumentation 矫形 源自orrection 融合 Fusion
手术
• 1、减压？ • 2、固定？ • 3、融合？ • 4、矫形？ • 5、短节段or 长节段？ • 6、截骨？ • 7、后路还是前路？
• 根性放射痛
侧隐窝狭窄 凹侧神经根受压或凸侧神经根受牵拉 中央型椎管狭窄
• 神经源性间歇性跛行
特点
• 畸形位于多个节段 • 严重的冠状面畸形和矢状面失平衡 • 合并椎管狭窄、椎间盘突出、骨质疏松 • L3、4神经根凹侧神经根受压，L5、S1神经
根凸侧神经根受压。(liu)
• Cobb角<40°
进展危险因素
手术方式
• 单纯椎管减压； • 椎管减压+短节段后路融合内固定术； • 椎管减压+长节段后路融合固定术 • 前后路联合手术 • 后路截骨 +椎弓根螺钉内固定术 • 微创手术（TLIF, XLIF, 经皮内固定）
诊断分型
• Simmons Classification • Schwab’s Classification • Ploumis Classification
依据Lenke-Silva分级系统诊治 成人退行性脊柱侧凸（ADS）
病例1
• 患者，男，64岁，腰痛3年，加重伴右下肢
疼痛3月。
• 查体：腰椎侧弯畸形，右直腿抬高阴性，
下肢神经症状阴性。
病例1
病例2
• 患者，女，64岁，腰痛4年，双下肢麻木疼
痛1月，有间歇性跛行。
成人退变性脊柱侧凸的研究进展
成人退变性脊柱侧凸的研究进展【摘要】】成人退变性侧弯（凸）是常见的脊柱外科疾病之一，常因病变节段的退行性改变、椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳、脊柱失衡等问题，而出现严重的腰背部疼痛、神经根性疼痛和间歇性跛行等症状，严重影响患者生活质量，同时给家庭及社会带来严重经济负担。
目前关于退行性脊柱侧凸的发病机制尚不完全清楚，弄清退行性脊柱侧凸的发病机制并指导临床治疗，是广大脊柱外科学者致力于追求的目标。
本文将就退行性脊柱侧凸发病机制、病情评估及治疗等做一综述。
【关键词】退行性；脊柱侧凸；发病机制；病情评估；治疗窗体顶端成人退变性脊柱侧弯 ( adult degenerative scoliosis，ADS) ，是指成年人由于椎间盘及关节突关节退行性改变而在冠状面上出现的侧凸。
退行性脊柱侧凸多发生于脊柱的腰段，常由于病变节段的退行性改变而导致椎管狭窄、椎体滑移、椎节失稳、脊柱失衡等问题，出现严重的腰背痛、下肢痛和间歇性跛行等症状［1］。
研究表明脊柱侧弯是一种复杂的三维旋转畸形，因而在外科治疗中要着重彻底减压、恢复稳定，重建平衡。
1.发病机制及病理学特点目前尚不完全清楚退行性脊柱侧凸的发病机制，一般认为病变节段的椎间盘髓核脱水，导致椎间隙高度降低，局部韧带松弛、稳定性降低，相应椎节活动过度，双侧小关节关节囊张力增加、关节面应力增加。
由于局部的不稳定，脊柱可发生倾斜，椎间盘及关节突关节所受不对称应力大大增加，致使一侧的椎间隙狭窄，脊柱退变发展不均衡，脊柱向侧方形成弯曲。
在发病的初期，部分侧凸有自行纠正的可能［2］。
随着病程发展，椎体向侧方倾斜、滑移并旋转，病变节段的椎弓根扭曲，脊柱向侧方弯曲超过局部肌肉韧带的代偿出现恶性循环。
凹侧肌肉痉挛，相应侧脊柱承受的拉力增加，而凸侧肌肉疲劳，失去了对抗脊柱弯曲的力量，最终可导致脊柱完全丧失平衡［3］。
有学者认为退行性脊柱侧凸的发生可能与骨质疏松有关，但并不是主要原因［4］。
【脊柱侧弯 精】6.1 退行性脊柱侧凸临床和影像学评估
foraminal stenosis Nerve root entrapment
Concave radiculopathy
临床评估量表 • VAS • 腰痛 • 腿痛 • ODI • SRS-22 • SF-36
影像学评估 Imaging Study
stenosis Neurogenic claudication
椎管狭窄原因Causes of spinal stenosis
神经牵拉Nerve root stretch Convex
radiculopathy
旋转滑移Rotatory slip L2-L3 Central canal
stenosis Neurogenic claudication
退行性脊柱侧凸临床和影像学评估
Clinical and Radiographic Evaluation of ADS
成人退行性脊柱侧凸
• ADS成人退行性脊柱侧凸 • 在骨骼发育成熟后(大于20岁)出现的脊柱侧弯(Cobb角>10°) • On site after bone mature & Cobb>10°
旋转滑移Rotatory slip L2-L3 Central canal
stenosis Neurogenic claudication
椎管狭窄原因Causes of拉Nerve root stretch Convex
radiculopathy
旋转滑移Rotatory slip L2-L3 Central canal
Lee, et al. Contemporary Spine Surgery, 2010 Russo, et al. Current Orthopedic Practice, 2008
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腰椎退变修正型
椎间隙狭窄 椎间关节病变 退变性腰椎滑脱 旋转半脱位≥3 mm L5～S1 前凸角≥10°
整体平衡修正型
SVA 绝对值≥5 cm 时为矢状面失 平衡
C7 铅垂线偏离骶or (DM) curve.
+ lumbar degenerative
Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93
矢状面修正型
上胸弯后凸角 ( T2～T5 ) ≥20°、主胸弯 后凸角 ( T5～T12 ) ≥50°、胸腰弯后凸 角 ( T10～L2 ) ≥20°、腰椎前凸角 ( T12～S1 ) ≥ -40°
矢状面修正型就是依据上述 4 个区域过度 后凸或者前凸减少来划分的，当上述 4 个 有一个满足时矢状面修正型为“＋”。
Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.
SRS 分型系统在观察者间的可信度很高， 也可以为脊柱畸形矫形融合节段的选择提 供依据
此分型系统未将患者年龄、临床症状、骨 质疏松及系统性疾病考虑在内，不能指导 临床手术方案及预测手术疗效
Schwab classification
成人退变性脊柱侧凸 （Adult Degenerative Scoliosis,
ADS)分型及治疗原则
Definition
冠状面Cobb 角大于10°的侧凸畸形
既往没有脊柱侧凸病史
骨骼成熟后伴随椎间盘及关节突关节退变 性改变
Natural History
>45～50岁,平均年龄70.5岁 Cobb 角在10°、10°~20°、>20°的
modifier;
- global balance and
regional sagittal modifiers
Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.
Double major curve
+ degenerative lumbar
modifier L1–L5; + MT regional sagittal modifier; - global balance modifier.
Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93
PI：经第1骶椎（S1）终板中点作一条 垂直于S1终板的直线，同时作一条直 线连接S1终板中点以及双侧股骨头中 心连线的中点，两条直线的夹角为PI。
SS：S1终板与水平直线间的夹角。
PT：为经过S1上终板中点以及两侧股 骨头中心连线中点的直线与铅垂线间 的夹角，指示骨盆的空间朝向。
classification Schwab classification SRS-Schwab classification
Aebi classification
De novo scoliosis
Eur Spine J, 2005, 14:925-948.
Secondary changes in degenerative scoliosis: facet joint hypertrophy, recessal stenosis
SRS-Schwab classification
弯曲类型（Curve Type） 骨盆入射角 (Pelvic Incidence，PI) 减去
腰椎前凸角度(lumbar lordosis，LL)的 修正参数 矢状面垂直轴 (Sagittal Vertical Axis, SVA)修正参数 骨盆倾斜修正参数（Pelvic Tilt modifier）
I 型单胸弯，II 型双胸弯，III 型双主弯， IV 型三主弯，V 型胸腰弯，VI 型腰弯 ( 新发 )
若胸弯、胸腰弯及腰弯均未达到主弯标 准且任意一个或几个节段的后凸 Cobb’s 角大于矢状面的修正型则定义为 VII 型矢 状面畸形为主。
(顶椎位于 T2～T12 椎间盘为胸弯，顶椎位于 T12～L1 为胸腰弯，顶椎位于 L1～2 椎间盘至 L4 为腰弯)
Spine, 2006, 31:2109-2114.
Spine, 2006, 31:2109-2114.
该分型是建立在患者的影像学资料和生活 质量评估的基础上，可信度较好
分型中的影像学测量数据与临床症状及决 定手术与否之间有良好的相关性，对指导 手术策略具有重要价值
但是它并未涉及到global balance 问题
LL：第1腰椎（L1）上终板与S1上终板 的夹角。
SVA：经第7颈椎（C7）椎体中心所作 的铅垂线与S1椎体后上缘的水平距离。 若铅垂线位于S1椎体后上缘前方，则 SVA为正值，否则为负值。矢状位失平 衡为SVA超过±50 mm。
该患者腰弯41˚、PI-LL 20˚ (PI=73˚, LL=53˚)、PT27˚ 、 SVA 62 mm Curve type:L, PI-LL +, PT +, SVA +.
Adult Degenerative Scoliosis
SRS classification
借鉴青少年特发 性脊柱侧凸的 King / Moe 和 Lenke 分型
7 个亚型，3 个 修正型
Spine, 2006, 31(19 Suppl):S119-125.
SRS classification
Neurosurg Clin N Am. 2013 Apr;24(2):185-93
该患者伴有双主弯，胸弯72˚， 顶椎在T9，腰弯59˚，顶椎为 L2-L3；PI-LL 15˚ (PI=59˚, LL=44˚)、PT24˚、SVA16mm Curve type:D, PI-LL +, PT +, SVA 0
发生率分别是64%、44%、24% 男女比例大致为1∶1 每年进展平均1°~6°（平均3°） 腰背痛、椎管狭窄症状
Neurosurg Focus 28 (3):E1, 2010
Classification
Aebi classification Scoliosis Research Society