临床实习手册内容教学文稿

目录
一、急危重症病人的护理病历 (1)
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 (1)
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 (1)
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 (2)
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 (2)
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 (4)
七、专科定向实习报告 (4)
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 (4)
急危重症病人的护理病历
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别骨科病室1—1床住院号1503468 入院时间2015 年10 月16 日13 时一．一般资料
姓名董玉霞性别□男√女年龄56 岁民族汉族籍贯河北邯郸
婚姻已婚职业工人文化程度中专
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹√医保□其他
资料来源□病人√家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√平车
入院诊断左股骨骨折
确定诊断左股骨骨折
入院原因（主诉＋现病史）主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。

现病史：患者于入院前一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。

伤后无意识障碍，无二便失禁。

随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。

自发病以来，患者精神良好，饮食及二便正常。

既往史□无√有□糖尿病年√高血压7 年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史√无□有
过敏史√无□有药物食物其他
嗜好√无□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史月经史35 年，孕产史孕2，产2 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。

8．精神情绪□稳定√焦虑√紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（√希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC5.62×10
□血生化PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L 肌酐：98umol/L 余化验结果均正常
□ECG 窦律过速
□x－ray 左股骨骨折，石膏外固定术后
□其他
四．身体评估
生命体征T 36.6 ℃P 76 次/分R 20次/分BP 156/94 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色√正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等左下肢肿胀、触痛，活动受限。

五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查，
2．主要护理（医嘱内容）给予Ⅱ及护理，流食，卧气垫床，定时翻身拍背，预防并发症，监测生命体征变化，观察末梢血运循环。

护理计划单
附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名：考核地点: 成绩：
评价教师签字：日期：
附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号：姓名：实习地点：成绩：
评价教师签字：日期：
附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案
附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号：姓名：授课题目：成绩：
评价教师签字：日期：
专科定向实习报告
（不少于1000字）
1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距
2、每个标题另起一行
附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表学号：姓名：实习地点：成绩：
评价教师签字：日期：。