复合手术治疗颅内动脉瘤

复合手术治疗颅内动脉瘤王汉东【摘要】颅内动脉瘤是颅内动脉由于先天发育异常或后天损伤等因素导致局部的血管壁损害,其破裂导致的病残率和病死率极高.开颅显微手术夹闭及血管内介入技术是目前治疗颅内动脉瘤的两大主要方法,且各有利弊.复合手术将两种技术的优势相结合,解决了一些单一外科手术或介入治疗均无法满意解决的问题.文章阐述了复合手术在治疗颅内动脉瘤中的优势,尤其是对于复杂动脉瘤或高级别自发性蛛网膜下腔出血,复合手术可以做到早期诊断、为抢救赢得时间、减少对脑组织的牵拉损伤.但该技术也存在硬件设备成本较高、操作流程规范性不足、介入治疗的抗凝药物使用与开颅手术相矛盾等不足之处.总之,复合手术为颅内动脉瘤的治疗提供了一个创新的平台,不断改善颅内动脉瘤的诊疗效果.%Intracranial aneurysm is a focal lesion of the intracranial arterial wall induced by congenital abnormalities or trau-ma,and its rupture leads to an extremely high mortality. Microsurgical clipping and intravascular intervention are the two main treat-ment options for intracranial aneurysms,and each has its advantages and disadvantages. Hybrid surgery combines the advantages of the two strategies to solve some of the problems that defy a single surgical technique or interventional therapy. This article introduces the concept of hybrid surgery,the history of its development,and its advantages,disadvantages and prospects in the treatment of intracra-nial aneurysm.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2018(031)003【总页数】4页(P225-228)【关键词】颅内动脉瘤;复合手术;脑血管外科手术;介入治疗【作者】王汉东【作者单位】210002南京,南京军区南京总医院神经外科【正文语种】中文【中图分类】R739.40 引言技术的进步和理念的更新使得以颅内动脉瘤为代表的脑血管疾病严重危害着人类的健康。

目前治疗颅内动脉瘤的主要方法有两种，一种是传统的开颅夹闭动脉瘤手术，一种是血管内介入手术，两种治疗方式具有各自的优点及局限。

近年来，神经外科疾病治疗模式已由单一的外科手术向微创介入，进而向融合外科和介入技术优势的复合手术转变。

以颅内动脉瘤为代表的脑血管疾病严重危害着人类的健康。

复合手术有着自己独特的优势，解决了很多单一开颅手术或者介入治疗均无法解决的疑难复杂病例，但也存在着一些尚未解决的问题。

本文着重讨论复合手术在颅内动脉瘤治疗中的应用及存在的问题。

1 复合手术及复合手术室复合手术又称为杂交手术，指在复合手术室中实现的将介入治疗和显微外科手术治疗相结合的手术方式，是一种结合外科手术和介入技术优势，解决较为复杂、困难的临床问题，减少对患者创伤的治疗方法。

Angelini等[1]于1996年首次提出了复合手术的概念并将其应用于心脏搭桥手术，取得了良好的效果。

血管外科的Fogarty导管血栓切除术也是典型的复合手术[2]。

我国汪忠镐教授于1989年首次提出“半介入方法治疗布加综合征”来治疗120 例患者，半介入方法的实质即为复合手术[3]。

复合手术室是开展复合手术的先决条件。

复合手术室(hybrid operating room)的概念最早是在2002年提出的，当时用于先心病的治疗[4]。

理想的复合手术室应当可以同时进行开颅手术操作和介入治疗,具备开颅手术及介入治疗所需的必要设备,利用介入的影像学技术，对外科操作进行指导并即时评价手术疗效[5]。

2007年，我国首家真正意义上的复合手术室在北京阜外医院成立。

截止到2013年，全国约有57家医院真正建立了复合手术室[5]。

我院于2010年4月也建立了复合手术室，能常规开展神经外科、心胸外科的复合手术。

2 复合手术在治疗颅内动脉瘤中的应用对于颅内动脉瘤的治疗，经开颅夹闭或介入栓塞是目前两种主要的治疗方法，但孰优孰劣一直是具有争议的话题。

国际上两项大型临床试验比较了两者的优劣，一个是BART (Barrow Ruptured Aneurysm Trial)，另一个是ISAT ( International Subarachnoid Aneurysm Trial)。

BART试验表明开颅手术夹闭动脉瘤有更高的夹闭率及更低的复发率，而ISAT试验结果显示介入栓塞效果优于开颅夹闭手术，具有更好的临床结局；但两种方法预后无明显区别[7-8]。

两种治疗方案有各自的优缺点。

开颅手术复发率相对较低、治疗费用稍便宜，但对动脉瘤的完全暴露有时非常困难，尤其是对一些复杂动脉瘤常会导致瘤颈残留，特别是对于椎动脉夹层动脉瘤开颅手术几乎无法完成，常常需要行颅内外血管搭桥，技术要求高，手术时间长，术后并发症的发生率较介入治疗明显增高[9]。

相比而言，介入治疗对患者创伤小、术后并发症少、住院时间短，但费用相对较昂贵，且一些特殊类型的动脉瘤，如幼稚型动脉瘤、假性动脉瘤在栓塞术中破裂的风险更高；对于某些宽颈动脉瘤介入治疗时常常需要支架辅助，这就要求患者术前、术后使用“阿司匹林、氯吡格雷”等抗血小板药物，而这类药物又与动脉瘤破裂出血的治疗相矛盾[9]；此外，一些血管迂曲的患者，微导丝、导管更是难以达到。

我们应该认识到两种治疗方式各自的优点及局限，针对每一个动脉瘤患者需要考虑多种因素给与个体化的治疗方案。

复合手术技术将两种平台的优势相结合，为治疗这些复杂疾病提供最佳选择，并使开颅显微手术和血管内介入治疗成为互补关系，而不是竞争关系。

致力于从事神经外科脑血管病方向的年轻医师，应该努力掌握开颅手术与介入治疗两种技术，成为“两栖人才”，这样才能给患者提供最佳、最合理的治疗方案。

2.1 复杂颅内动脉瘤单独手术开颅或者单一介入治疗对于复杂动脉瘤往往不能取得最佳治疗效果，联合这两者的复合手术在处理复杂动脉瘤方面具有独到优势。

以往对于复杂动脉瘤，往往会将动脉瘤孤立或切除，同时术中进行搭桥手术以保证载瘤动脉足够的血供，但由于复杂动脉瘤往往瘤体大，位置深，在暴露动脉瘤时对脑组织要进行长时间的牵拉，可能会挫伤脑组织；如果利用复合手术技术，先开颅行载瘤动脉远端搭桥，然后通过血管内介入治疗的方式闭塞动脉瘤及载瘤动脉，避免长时间的牵拉脑组织，对脑组织的损伤就很小。

对于一些宽颈动脉瘤，可以先行开颅手术夹闭部分瘤颈，将宽颈变为窄颈，紧接着再行介入栓塞治疗。

Hoh等[10], Hacein-Bey等[11]及Iihara等[12]分别报道了各自对复杂动脉瘤治疗的经验。

其中大部分为复杂宽颈动脉瘤或有穿支发出的动脉瘤，无法通过单纯开颅夹闭或介入栓塞治愈，他们通过复合手术技术，这些患者都取得了满意的疗效，没有出现新增的神经功能障碍。

2.2 高级别aSAH(Hunt-Hess分级4-5级) 高级别aSAH患者常常需要行侧脑室外引流术和(或)脑内血肿清除术，对于没有发生脑疝的破裂动脉瘤患者，如果脑血管造影显示动脉瘤适合栓塞，复合手术室可以立即完成动脉瘤的栓塞，早期避免了动脉瘤再次破裂的风险。

紧接着便进行开颅手术，清除血肿，脑室外引流降低颅内压，避免了患者的搬运、再次麻醉等操作，为抢救生命赢得时间[13，15]。

因此，高级别aSAH患者更适合在复合手术室造影诊断并治疗。

但对于已经发生脑疝的、颅内有巨大血肿的破裂动脉瘤患者，仍应首选开颅动脉瘤夹闭+脑内血肿清除术，因为动脉瘤的栓塞治疗很可能需要支架辅助，抗血小板聚集药物的使用不利于脑内出血的停止；且此时因先尽快清除部分血肿以达到减压的目的，但复合手术室无疑可对早期确诊发挥巨大作用。

2.3 预防动脉瘤栓塞术中破裂动脉瘤术中破裂的发生率平均约为2.8%，致残率约27.7%[16]。

如果动脉瘤在介入术中发生破裂，唯有快速将动脉瘤栓塞完全才能止血。

否则，只有急诊开颅行动脉瘤夹闭术。

但即使利用介入手段将动脉瘤破口封堵，这类患者也可能需行脑内血肿清除术或侧脑室外引流术。

复合手术室避免了患者因为要换手术间需要搬运及再次麻醉，为抢救赢得时间[9],降低了风险。

3 复合手术治疗颅内动脉瘤存在的问题与展望天坛医院的赵继宗院士曾经说过，对于复合手术，1+1>2 才是“复合”的初衷，而且病情越复杂优势越明显。

但我们也要看到，复合手术还在不断探索中，还有不少需要完善的环节。

尽管全国已有50多家复合手术室，但由于复合手术室建设成本高，且缺乏统一的建设标准及规范的操作流程，手术操作复杂，适用范围有限，因而临床推广困难，使用率很低。

动脉瘤介入手术患者围手术期可能需要使用氯比格雷、阿司匹林及肝素等，而这些药物却是外科手术的禁忌，如何兼顾二者是复合手术的又一难题，需要临床进一步的实验与研究。

又诸如像抗凝、抗血小板治疗与开颅手术之间的矛盾问题没有解决，手术医师与介入医师之间的配合也需要不断磨练。

因而临床推广困难，使用率很低。

另外，严格把握复合手术的应用范围及指征，选择合适的患者，避免医疗资源的浪费也是今后需要着重研究的方向[9]。

总之，复合手术为颅内动脉瘤的治疗提供了一个创新平台，随着临床上的不断探索及积累，更多患者将从中受益。

年轻的神经外科医师也要努力成为既会开颅手术、又会介入治疗的复合型人才，我们也需要培养一些既会开颅手术、又会介入治疗的复合型人才，进一步制定出合理的建设指南与基本操作规范，才能实现复合手术的有序发展和有效利用，不断改善颅内动脉瘤的诊疗效果。

【参考文献】【相关文献】[1] Angelini GD, Wilde P, Salerno TA,et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularization [J]. Lancet, 1996,347(9003):757-758.[2] Fogarty TJ, Cranley JJ. Catheter technic for arterial embolectomy [J]. Ann Surg, 1965, 161: 325-330.[3] Wang ZG. Interventional and semi- interventional management for Budd-Chiari syndrome: experience from 120 cases[M]. In: BalasP,ed. International Congress of Phlebology. Amsterdam: Monduzzi Editore, 1996: 263-266.[4] Hjortdal VE, Redington AN, de Leval MR, et al. Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery [J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2002,22(6):885-890.[5] 刘晓征，孟建国．我国复合手术室配置与临床应用的思考[J].中国医学装备,2013,10(9):52-54.[6] Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion [J]. Lancet, 2005,366(9488):809-817.[7] McDougall CG, Spetzler RF, Zabramski JM, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial [J]. J Neurosurg, 2012,116(1):135-144.[8] Spetzler RF, McDougall CG, Albuquerque FC, et al. The Barrow Ruptured Aneurysm Trial: 3-year results[J]. J Neurosurg, 2013, 119(1):146-157.[9] 苏复海.复合手术技术在神经外科的临床应用(22例分析并文献复习)[D].山东大学硕士论文,2015.[10] Hoh BL, Putman CM, Budzik RF, et al. Combined surgical and endovascular techniques of flow alteration to treat fusiform and complex wide-necked intracranial aneurysms that are unsuitable for clipping or coil embolization [J]. J Neurosurg,2001,95(1):24-35.[11] Hacein-Bey L, Connolly ES Jr, Mayer SA, et al. Complex intracranial aneurysms: combined operative and endovascular approaches [J]. Neurosurgery,1998,43(6):1304-1312.[12] Iihara K, Satow T, Matsushige T, et al. Hybrid operating room for the treatment of complex neurovascular and brachiocephalic lesions [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis,2013,22(8): e277-285.[13] Niemann DB, Willis AD, Maartens NF, et al. Treatment of intracranial hematomas caused by aneurysm rupture: coil placement followed by clot evacuatiom [J]. J Neurosurg, 2003, 99(5): 843-847.[14] Choudhri O, Mukeiji N, Steinberg GK. Combined endovascular and microsurgical management of complex cerebral aneurysms [J]. Front Neurol, 2013,4:108.[15] 伍杰,杨铭,潘力,等. 颅内破裂动脉瘤合并脑内血肿的复合手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志, 2016,21(4):193-195.[16] Brisman JL, Niimi Y, Song JK, et al. Aneurysmal rupture during coiling: low incidence and good outcomes at a single large volume center [J]. Neurosurgery, 2005,57(6):1103-1109.。