多靶点免疫抑制治疗特发性膜性肾病的临床研究

发表时间：2016-03-22T13:48:16.640Z 来源：《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿作者：姜敏12 万廷信2 &nbs

[导读] 1.兰州大学第一医院肾内科 2.甘肃省武威市人民医院肾内科多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。（1.兰州大学第一医院肾内科甘肃兰州 730000；2.甘肃省武威市人民医院肾内科甘肃武威 733000）【摘要】目的：观察多靶点疗法[激素+环磷酰胺（CTX）+环孢素（CsA）]治疗特发性膜性肾病的疗效及安全性。方法：特发性膜性肾病且符合肾病综合征患者60例，男女比例为37：23，年龄在18岁～74岁，随机分为试验组与对照组，均30例。试验组采用小剂量激素、CTX 加CsA治疗，对照组采用传统方法激素加CTX治疗，疗程均为6个月，主要评价指标为完全缓解率和部分缓解率，并观察两组的治疗效果及不良反应。结果：两组分别治疗3个月、6个月,尿蛋白均有减少，白蛋白上升，但试验组尿蛋白减少及白蛋白上升程度均高于对照组，有效率也明显高于对照组。结论：多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。【关键词】特发性膜性肾病；肾病综合征；多靶点；疗效；安全性

【中图分类号】R692.31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0288-02

特发性膜性肾病在成人肾病综合征中比较常见，西方国家约占原发性肾病综合征的30%，我国约占20%，好发于中老年男性，起病隐匿，病因复杂，发生机制主要是肾小球不同部位被异常免疫及其所介导的炎症反应引起的的组织损伤。部分治疗困难，可发展至难治性肾病综合征，约10%～40%的患者进入终末期肾衰竭。

特发性膜性肾病单用激素无效，通常激素加免疫抑制剂治疗，国内以激素联合CTX为主，有效率达49.1%，部分病人得到缓解，但这两种药按传统疗法，剂量相对较大，可能引起感染、肝功能损害、胃肠道反应，以及与其病程、总剂量相关的远期副作用,临床治疗棘手。大量研究证实CTX和CsA对于治疗膜性肾病均有一定疗效［1］，采用CTX和CsA，联合小剂量激素，观察治疗特发性膜性肾病中肾病综合征的疗效及安全性。

1.研究对象

收集武威市人民医院住院患者，符合以下条件：（1)肾病综合征，年龄18岁～74岁，男37例，女23例。（2)血清肌酐小于1.5mg/L。（3）病理诊断为特发性膜性肾病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。

所有病例排除继发性肾病综合征、糖尿病患者、肝功能异常、合并严重的感染、血常规异常、近3个月内使用过免疫抑制剂和（或）细胞毒类药物。

2.治疗方法

2.1试验组泼尼松：0.6mg/（kg﹒d），最大剂量40mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持12周。CTX 0.5g/m2，每月1次。 CsA：2～3mg/（kg﹒d），最大剂量200mg/d，每12小时1次。

2.2对照组泼尼松:1mg/（kg﹒d），最大剂量60mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持4周。CTX：0.75g/m2，每月1次。

2.3 随访及观测指标

（1）随访观察治疗前分别记录患者的病史和实验室各项检查结果，包括：性别、年龄、肾脏病程、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肾功、肝功、血糖、血脂、肾脏B超、胸片，治疗后每2～4周再分别检查并记录不良反应。（2）不良事件详细记录治疗过程当中出现的不良事件，如WBC减少、ALT、AST升高、胃肠道不适、新发高血压、高血糖、停经等并发症的发生。（3）其它治疗肾病综合征的一般治疗，控制血压，首选血管转换酶抑制剂，联合钙拮抗剂、基础利尿剂等，酌情使用抗凝药物，常规抗小板聚集治疗。

2.4 疗效评估参照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要。

有效率=完全缓解率+部分缓解率

3统计学方法

收集数据并使用excel软件建立数据库，使用SPSS19.0软件进行统计分析。采用描述性方法分析数据，治疗前后指标变化采用t检验两两，两组间疗效采用检验比较，P ﹤0.05为差异有统计学意义。

4 结果

研究初试验组及对照组在年龄、性别、病程及病理分期方面无统计学差异（表1），24小时尿蛋白、血清白蛋白、肝功、肾功亦无统计学差异（表2）。治疗3个月、6个月，试验组与对照组24小时尿蛋白定量及Alb均有明显改善，但试验组24小时尿蛋白减少及血清白蛋白上升程度均高于对照组(p﹤0.05)。治疗后患者肾功BUN、 Scr、 UA、ALT、AST、WBC差异无统计学意义。每月监测环孢素血药浓度，C0（CsA）达到有效浓度，C2（CsA）在安全范围之内。

注：与同组治疗前比较﹡﹡p ﹤0.01, ﹡p ﹤0.05；与对照组同期比较△p ﹤0.05

膜性肾病的发病机制及治疗进展

膜性肾病的发病机制及治疗进展中华医学会肾脏病2011-分享南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。目前治疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。其病理特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。一、膜性肾病的病因 20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。特发性膜性肾病在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。该病迄今没有满意的治疗方法。目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一系列病理过程发生的始动因素。二、膜性肾病的抗原

膜性肾病的中西医认识

膜性肾病的中西医认识发表时间：2014-03-20T11:07:28.797Z 来源：《中医学报》2013年8月第23卷供稿作者：刘学永李静华陈峰郭术莲 [导读] 近几十年来，通过众多学者的深入讨论，对此病的发病机制认识逐渐丰富，在靶抗原、免疫介导、分子生物学、遗传基因等方面的研究上，都取得了一定的进展，形成了如体液免疫、炎症介导和遗传因素等学说。刘学永李静华陈峰郭术莲京东誉美中西医结合肾病医院肾内科河北廊坊065000 【中图分类号】R256 5【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0036-01 膜性肾病（MN）是以肾小球基底膜(GBM)上皮细胞下免疫复合物沉积伴GBM弥漫增厚为特征的一组疾病［1］。约20~25%膜性肾病是有继发因素引起，无继发因素引起的称为特发性膜性肾病（IMN）。临床上发病率较高，好发于中老年人，常以肾病综合征为主要表现，是成人肾病综合征中属最常见的病理类型之一，约占其三分之一［2］。病变呈慢性进行性发展，40～60%的患者在5～20年内发展为终末期肾衰竭［3］。近几十年来，通过众多学者的深入讨论，对此病的发病机制认识逐渐丰富，在靶抗原、免疫介导、分子生物学、遗传基因等方面的研究上，都取得了一定的进展，形成了如体液免疫、炎症介导和遗传因素等学说。目前，普遍认为IMN是原位免疫复合物所致的肾小球疾病［4］。认为IMN是Th2介导的体液免疫所致，导致以IgG4为主的原位免疫复合物在肾小球基底膜(GBM)上皮细胞侧形成，并激活补体，导致膜攻击复合物(C5b-9)刺激足细胞释放炎症介质引起蛋白尿和GBM损伤［5］。在治疗上西医对于本病目前主要是以免疫抑制为主。大量循证医学研究结果显示，糖皮质激素对诱导MN患者临床缓解、延缓肾功能不全进展或是降低患者病死率等方面均无明显益处，都不主张单用，临床上常激素联合细胞毒类药物应用。但大量国内外文献均表明，激素联合环磷酰胺等细胞毒类药物虽对本病有一定疗效，但是无法避免诸如感染、复发、库兴综合征等并发症的出现，同时由于个体差异和医疗条件的限制，有相当一部分患者对免疫抑制剂不敏感，或是治疗不规范，易复发；加之并发症治疗不及时等使IMN的治疗成为肾脏病领域的一个的难题。在中医学中并无“膜性肾病”之病名，就其水肿、大量蛋白尿等临床特征而言，一般归属为中医“水肿”“尿浊”“虚劳”等病范畴。对于此病的病因病机，目前各家说法不一，认识不一。沈丕安认为，此病多责之于肾气亏虚、痰瘀热毒交阻。脾气虚，肾气虚，水湿津液代谢障碍，并进一步转化为致病的代谢产物-痰浊。故痰瘀互结是引起本病的重要原因［6］。张铎等认为，膜性肾病病因有内因和外感两类，脾肾两虚，脾虚不能运化则水湿潴留，肾虚不能气化则水湿内停，加之外感热毒之邪和激素热化，终致湿热毒邪互结伤肾，是该病基本病机，且贯穿于疾病的始终［7］。陈以平教授认为此病早期多为湿热蕴结，脾失健运，属邪实正虚，中后期多湿热已去，脾肾阳虚，属邪去正衰［8］同时总结出此病存在着“虚”“湿”“瘀”“热”四大病机［3］［8］，陈以平教授在多年的临床实践基础上，率先提出“膜性肾病肾小球基膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着当属中医理论中湿热胶着成瘀”的理论。张佩青认为此病脾肾虚损是主要病理基础，水湿是膜性肾病的主要病理产物，湿热是病情加重的重要病理因素，血瘀贯穿膜性肾病的始终［9］。在治疗上，吴康衡［10］将特发性膜性肾病分湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭4个证型辨证论治，治疗上以清热解毒、利湿益肾，消痰软坚、散结祛瘀，温补肾阳、利水消肿，益气养血、填精补髓为法。刘玉宁［11］则将本病分为瘀水交阻、湿热内蕴、脾虚气虚3个证型论治，治疗上以化痰利水、活血化瘀，清利湿热、疏通三焦，补脾益肾、利水消瘀为法。刘宏伟等［12］将本病分为：①脾气虚弱、水湿逗留型，治以健脾益气、利水渗湿，参苓白术散加减。 ②脾肾阳虚、水湿泛滥型，治以温肾健脾、通阳利水，真武汤合苓桂术甘汤或五苓散加减。③气阴两虚、湿瘀阻络型，治以益气养阴、活血清利，参芪地黄汤加减。④肝肾阴虚、湿热留恋型，治以滋补肝肾、清利湿热，知柏地黄汤加减。胡燕［13］认为，本病应以健脾补肾、扶正治本，化瘀解毒、祛邪治标为治疗大法，沈丕安［6］认为，治疗本病当以燥湿化痰、活血化瘀、清热解毒为大法，陈以平［8］认为早期，以清热利湿、益气活血为主，中后期以健脾补肾、益气活血为主。综上所述，虽然中、西医对于IMN研究在病因认识、临床治疗方面均取得了相当进展。但到目前为止，均无统一的说法和一个有效的治疗方药，虽各家使用中药单复方治疗IMN，均有改善临床症状，保护肾脏的报道，但具体机制尚缺乏大范围临床验证，中医治疗现今仍停留在临床观察阶段，对中草药及其复方在临床治疗的作用机理的实验研究开展的不够，且存在疗效判断欠科学，实验设计缺乏大规模的随机对照研究、且重复性低，在一定程度上缺乏可信性。我们在多年的临床工作中观察到，从膜性肾病当属中医“脾肾阳虚，痰凝血瘀”之证的角度着手，给予温肾健脾，化痰祛瘀法治疗IMN，每能取得较好的疗效，据此我们推断，“脾肾阳虚，痰凝血瘀”当为本病的根本症候，而现代医学中的IMN的免疫复合物实为中医理论中的“痰瘀”。通过对IMN系统的临床研究，我们将进一步认识“痰瘀”在此病发生、发展过程中的重要作用机理，同时通过现代医学中的免疫复合物与中医理论中的“痰瘀”理论的相结合，将为肾脏病理学引入中医微观辩证临床思维之中成为可能，这将促使中医理论更好的与现代的诊查设施相融合，让中医的辩证体系能与时俱进，增加更多中医微观辩证的内容，大大促进“现代中医体系”的完善与飞跃。参考文献［1］王海燕．肾脏病学(第3版)［S］．北京:人民卫生出版社.2008,1032．［2］陈以平，邓跃毅．特发性膜性肾病［J］．中国中西医结合肾病杂志，2007，8(8):435 437．［3］陈以平．益气活血化湿方案治疗膜性肾病之研究［J］．上海医药大学学报，2009，23(1):1 3．［4］Ronco P，Debiec H．Antigen identification in membraous nephropathy moves toward targeted monitoring and new therapy．J Am Soc Neph-rol，2010，21(4):564 569．［5］章友康.特发性膜性肾病的诊断治疗进展［J］．内科急危重症杂志,2012,18（2）：118 ［6］夏海岩，周家俊，龚学忠,等.沈丕安运用金雀根汤治疗膜性肾病1例［J］.上海中医药杂志，2008，42（1）：819 820 ［7］张铎，黄九香．中西医结合治疗特发性膜性肾病临床观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2002，3(3):141 144．［8］高志卿，邓跃毅，王琳.陈以平教授分期论治膜性肾病［J］.上海中医药杂志，2004，38（2）：35 36 ［9］李莲花，于卓，张佩青.张佩青治疗膜性肾病经验［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，13（1）：6 7 ［10］罗勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践［J］.中国中西医结合肾病杂志，2010，11(8):667 668 ［11］刘玉宁.中西医结合治疗特发性膜性肾病［J］.浙江中西医结合杂志，2006，16(1):1 3

(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识

（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。三、成人肾病综合征相关诊断要点 (一）诊断标准 1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d) 2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)

二期膜性肾病的治疗与体会

二期膜性肾病的治疗与体会 (2011-08-24 20:17:32) 转载▼ 标签：杂谈二期膜性肾病的治疗与体会膜性肾病(MN),目前是导致成人肾病综合征的主要疾病之一.该病具有病程反复,慢性迁延的特点,也是导致成年人终末期肾病的主要原因之一.它可分为原发性和继发性两大类,前者病因不明,后者多为恶性肿瘤,乙型肝炎病毒感染,结缔组织性疾病引起,它又分为四个时期.I 期,早期上皮细胞下沉积期, II期钉突形成期,III期基底膜内沉积期,IV 期硬化期. 这里我只讲解二期膜性肾病的治疗,我在治疗二期膜性肾病时,一般性况下,都是用中西医结合治疗的方法,西药用法是,按照治疗肾病综合征的一般方案,大量强地松,成人按1mg/kg/日的剂量,小儿2到2.5mg /kg/日剂量,加用钙片,血管紧张素转换酶抑制剂,和降脂药联合应用,大多数二期膜性肾病对激素无效.再加中药组方如:黄芪15克,当归10克,白花蛇草20克,仙灵脾15克,党参10克,山药10克,泽泻10克. 膜性肾病中医属水肿范畴,与肺,肾,脾脏功能失调有关,凡水肿等症乃肺肾脾三脏相干之病,盖水为之阴,故起本在肾,水化与气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾,今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而

妄行.膜性肾病的发病多由湿热之邪蕴结,复由脾肾之气亏损,久则伤及肾气,造成脾不敛精,肾不固精,久则伤及血络,血瘀水停,病势缠绵.在这里我根据膜性肾病不同阶段进行辨证论治.但是在治疗过程中活血化瘀贯穿于整个过程中.在这个过程中益气活血,清热利湿,温补脾肾. 在这里我根据个人体质不同用西药量不同来分几种类型治疗: 1 脾虚湿热型症见下肢浮肿,口干舌燥,纳差,口苦乏力,小便赤短,大便干结,舌红苔薄黄,脉濡数,治以益气活血,清热利湿为主.方法:党参,白术,猪苓,车前子,山药,丹参等. 2 脾肾阳虚型症见下肢浮肿,腰酸乏力,畏寒怕冷,面色少华,小便清长,大便溏薄,舌淡,苔白腻,舌边齿痕,脉沉细,治以益气活血,健脾补肾.方法: 黄芪,当归,白术,山药,丹参,益母草等. 3 肝瘀脾虚型症见下肢浮肿,倦怠无力,胁肋隐痛,胸腹胀满,纳差便溏,舌淡红,苔薄白,脉沉缓,多见于乙肝相关性肾病.治以健脾利湿,清热解毒为主,方法黄芪,白术,当归,山药,茵陈,大枣等. 体会由于膜性肾病病情缓慢进行,迁延不愈,故在我所治愈的患者中一般需要 150天.有95%以上都可全愈.在治疗二期膜性肾病的过程中,中西医结合最重要,对于尿中大量蛋白质流失时,24小时蛋白定量>5克以上,血纤维蛋白原升高,在这种情况下根据病情加用激素及免疫抑制剂,注意诱因,有炎症时及时治疗.

-特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展

特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展王亚平北京军区总医院肾脏病科膜性肾病(membranous nephropathy,MN)的诊断依赖于肾活检，主要包括毛细血管壁增厚，免疫荧光见IgG和C3 沿毛细血管壁沉积,以及电镜下可见上皮下致密物沉积。膜性肾病分为特发性和继发性。继发性膜性肾病多见于儿童，约占75%。成人约占25%。在IMN 中， IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要见于继发性MN 。继发性膜性肾病可继发于肿瘤、感染、自身免疫性疾病、药物、家族遗传性和代谢性疾病等。特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy, IMN )是指排除了继发性膜性肾病后，原因不明的肾小球疾病。IMN 与继发性MN鉴别十分重要，因为继发性MN主要针对病因治疗。成人MN大约80％表现为肾病综合征，约20％患者可出现自发性完全缓解，15-20％部分缓解。缓解可发生在病程的18-20月，50%患者会持续存在肾病综合征，其中30%会在10年内进展至ESRD。预后与年龄、性别、蛋白尿的程度、发病时的肾功能状态有关。特发性膜性肾病发病机制进展特发性膜性肾病的预后存在自发缓解和肾功能逐渐恶化的两种趋势,发病机制和疗效难以预测。目前IMN的发病机理仍在研究中,一般认为上皮侧原位免疫复合物的形成导致补体激活,形成膜攻击复合物C5b-9、氧自由基,从而引起一系列细胞因子和炎症因子的活化,导致肾小球滤过膜及小管间质的损伤。2009年，由美国波士顿大学医学院贝克(LH.Beck)等发现，正常足细胞表面的膜蛋白M型磷脂酶A2受体（PhospholipaseA2 Receptor，PLA2R）是膜性肾病的靶抗原，并在IMN患者血清中检测到抗PLA2R自身抗体，由此确立了IMN自身免疫性肾脏病的性质，即由抗足细胞表面抗原成分的抗体介导，上皮下原位免疫复合物形成导致补体活化及足细胞损伤。磷脂酶A2的1型受体（PLA2R1）是参与成人IMN致病主要抗体，70%IMN患者体内具有针对PLA2R1的循环抗体。而继发性膜性肾病、其他类型的肾小球疾病、正常人均为阴性，其诊断IMN的敏感性＞75%，特异性100%。此外观察到，抗PLA2R抗体属IgG 4型，其滴度与患者的蛋白尿消长相关联，随着治疗的生效，抗PLA2R抗体滴度先行降低，随后出现蛋白尿的减少。IMN病情缓解时抗体转阴，病情复发时则再度阳性。另外30%IMN的患者中可能存在其它导致疾病的内源性肾小球抗原，但抗原的靶目标还未知。2014年11月，肾小球疾病临床研究又取得了一些新的重要进展, 在《新英格兰医学杂志》再次刊发了一项新的研究，并取得了新的令人惊奇的发现。主要针对确定PLA2R1之外的肾小球抗原的循环抗体，Tomas等进行了一项研究，发现15例IMN患者的血清中存在针对1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）而非PLA2R1的循环抗体，并且证实THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原。该研究在PLA2R1抗体阴性的IMN患者血清中发现了分子量大小为250kD的肾小球蛋白-THSD7A，以及针对THSD7A而非PLA2R1

膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧

膜性肾病免疫抑制治疗的共识和分歧特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征的常见病理类型之一，必须排除继发性如自身免疫性疾病、感染、药物、肿瘤等因素才能诊断。其发病率占肾活检的9.8-14.3%。对IMN的自然病程的研究发现，本病的自发缓解率约30%，持续蛋白尿、病情缓慢进展约30%、约40%进展至终末期肾病。由于IMN的预后差异大，对治疗的敏感性不一、停药的复发率高等因素，多年来肾科医生对IMN的治疗一直存在较多争议和分歧，至今无公认的最佳治疗方案。目前对于IMN何时开始治疗及怎样治疗尚未达成共识，有的主张免疫抑制剂治疗，有的倾向于保守治疗。但多数学者认同根据IMN 进展的危险因素进行治疗。IMN 进展的危险因素包括性别、年龄、蛋白尿程度、尿IgG/α1-MG比例、发病时的肾功能情况等。治疗选择肾上腺皮质激素对应用肾上腺皮质激素治疗的随机对照研究的荟萃分析证实，皮质激素单药治疗对肾脏生存或蛋白尿缓解无效。但日本的一项大型回顾性分析却发现 4 周的泼尼松治疗对肾脏生存有益。这可能反映了种族对IMN自然病程或对治疗反应的影响。皮质激素加细胞毒药物

在应用皮质激素同时应用细胞毒药物治疗6个月可以减少蛋白尿并延缓肾病进展。10年的随访资料证实，治疗患者的肾脏生存为92%，而未治疗患者肾脏生存为60%。缓解（完全或部分）的可能性在治疗患者为83%，而在未治疗的患者中仅为38%。环磷酰胺的疗效与苯丁酸氮芥相当，但环磷酰胺的不良反应要少于苯丁酸氮芥，应用细胞毒药物治疗在停药后2-3年的复发率接近30-40%。霉酚酸酯霉酚酸酯的毒性较环磷酰胺小，是一种相对安全的选择，但目前支持其有效性的证据仍较弱并且复发率高。2008年RCT研究结果显示：与支持治疗相比，单独使用霉酚酸酯并不能提高IMN合并肾病综合征的早期缓解率，降低蛋白尿也不明显。环孢素进行的51例激素抵抗型IMN患者的单盲临床研究（患者随机使用环孢素或安慰剂）提供了环孢素有效性的I级证据。环孢素剂量3.5 mg/kg.d，分2次给药，共26周；在随后的4周内逐渐减量至停用。所有患者均服用泼尼松 0.15mg/kg.d共26周，在随后的6周内逐渐减量至停药。 26 周时，治疗组75% 的患者获得缓解（完全或部分缓解），而在安慰剂组仅22%的患者获得缓解（P<0.001）。在观察期末（78 周），治疗组39% 的患者持续缓解，而对照组13% 患者持续缓解（P<0.007）。2 组患者的肾功能在整个研究及随访期内均无变化。

膜性肾病的治疗与调养

膜性肾病的治疗与调养膜性肾病是一种肾小球疾病，以肾小球毛细血管襻上皮侧可见大量的免疫复合物沉积、肾小球基底膜增厚为主要特征。膜性肾病是最为常见的肾小球疾病，也是尿毒症最常见的原因。膜性肾病的临床表现膜性肾病多见于40岁以上患者，其中40-55岁为高发期，多由系统性疾病以及一些药物、毒物、肿瘤或环境因素导致。膜性肾病临床表现为肾病综合征，或无症状、非肾病范围的蛋白尿，部分患者伴有镜下血尿、高血压和肾功能损害。多数患者以肾病综合征起病，约20%的患者表现为无症状、非肾病范围的蛋白尿。膜性肾病患者尿蛋白定量很少超过15 g/d，如超过，要注意微小病变性肾病或局灶节段性肾小球硬化的可能。膜性肾病患者每天尿蛋白定量波动很大，可能与患者蛋白摄入、体位和活动量有关。约有一半患者有镜下血尿，但大量镜下血尿不是膜性肾病的特征，临床上要注意寻找继发性病因。 17%～50%成年患者起病时伴高血压。若起病时就有高血压和肾功能损害，预后通常较差。膜性肾病的病理发展 30%的膜性肾病可自行缓解，但大约1/3的患者会发展到尿毒症期。 70%的患者表现为非肾综的蛋白尿，儿童患者几乎没有蛋白尿。约15%-25%的患者伴有高血压，但少有恶性高血压。 10%的患者在就诊前就已经出现肾功能损害，达到了尿毒症期（起病隐匿性）。血清中的IgG降低，易出现继发性感染。易出现高胆固醇血症。该病进展缓慢，一般可发展十年左右。膜性肾病的治疗之一对于初发的、表现为非肾病范围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不给予免疫抑制剂治疗，在进行非特异性治疗的同时，密切观察病情进展；对于临床表现为大量蛋白尿者，早期进行免疫抑制剂治疗可能是必要的，希望达到降低蛋白尿，减少并发症，延缓肾功能恶化的目的。膜性肾病的治疗之二控制血压，因为高血压会直接影响肾小动脉，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。抗凝治疗，针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。存在高危因素(尿蛋白持续>8g/d，血浆自蛋白<20g/L，应用利尿剂或长期卧床等)的患者应积极抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。膜性肾病的治疗之三由于膜性肾病是大量免疫复合物沉积造成的肾损害，因此血液净化技术是很有效的，例如血浆置换、免疫吸附等。对于肾细胞坏死的情况，可以采用微化中药扩张血管的作用，改善肾细胞缺血的状况，阻止肾细胞缺血性硬化或坏死，从而在一定程度上延缓肾衰竭。膜性肾病的调养

(2014年版)中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识

中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家共识（2014年版）中国成人肾病综合征免疫抑制治疗专家组一、前言肾病综合征（nephroticsyndrome，NS)是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（>3.5g/d)、低白蛋白血症（人血白蛋白<30g/L)以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。正确使用免疫抑制治疗是提高疗效减少不良反应的关键环节。2012年KDIG0肾小球肾炎临床实践指南（以下简称KDIG0指南）发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用但KDIG0指南所采用的资料截止到2011年11月.且纳人来向中国的临床研究证据较少。因此，有必要借鉴国际指南，结合中国肾科医生临床研究成果和治疗经验.制定符合中国实际情况的成人常见原发和继发肾病综合征的免疫抑制治疗专家共识，供中国肾科医生临床实践参考.并为将来进一步改进临床指南提供基础。二、证据来源本识以检索关键词nephrotic syndrome，diagnosis，therapy or treatment guideline.、systemic review、meta-analysis、randomized clinical trials(RCT)检索截全2013年10月收录在Embase、Medline、PubMed、循证医学数据库（包括CDSR、DARE、CCTR及ACP Journal Club)、OVID平台数据库、Springer-Link、Elsevier Science Direct电子期刊、中国生物医学文献数据库（CBM)、中国期刊网全文数据库(CNKI)、万方数据资源系统和中文科技期刊全文数据库(VIP)的相关文献，作为本共识支持证据来源。三、成人肾病综合征相关诊断要点 (一）诊断标准 1.大量蛋白尿（尿蛋白> 3.5g/d) 2.低白蛋白血症（人血白蛋白<30 g/L)

原发性膜性肾病的治疗现状与进展

原发性膜性肾病的治疗现状与进展中山大学附属第一医院肾内科教育部肾脏病研究重点实验室黄锋先杨琼琼膜性肾病是成人肾病综合症（简称肾综）的常见病因，约占成人肾病综合症的33%。临床主要表现为蛋白尿，其中肾综型蛋白尿为70%～85%，部分病人伴有肾功能损害（5%～10%）。成人膜性肾病多为原发性（75%～80%），部分为继发性（20%～25%），本文主要讨论原发性膜性肾病的治疗问题。一、自然病程和进行性发展的危险因素膜性肾病的自然病程进展复杂多变，可反复发作，也可自发缓解。Honkanen 等随访研究发现，10年后约有25%可出现完全缓解（尿蛋白<0.2g/d），13%出现复发。Ponticelli等报道，未经治疗的膜性肾病患者，5年后35%出现完全缓解，但在随后的5年内仅有一半患者能继续保持完全缓解。已有的临床资料表明，治疗和未经治疗的膜性肾病，其10年总的存活率为83%，而相应年龄和性别的对照组人群为88%。也有作者报告，如不考虑治疗的影响，NS患者的10年存活率为70%。加重膜性肾病情进展的危险因素主要有①持续大量的蛋白尿；②高血压；③年龄≥50岁；④男性；⑤伴有肾功能不全。其中决定膜性肾病长期预后的最重要因素是大量的、持续超过6个月的蛋白尿。二、特发性膜性肾病的治疗近30年中出现各种治疗特发性膜性肾病的方案。但是由于研究设计、治疗方案、采用的标准、结果和所得数据各不相同，因此无法分析如此众多的结论。大量的前瞻性、随机研究治疗方案和结果各异。由于无法得出某一治疗方案是否优于另一个治疗方案的一致结论，目前对特发性模型肾病的最佳治疗方案仍存在争议。㈠免疫抑制治疗 ⒈低危患者的治疗无症状蛋白尿（<3.5g/d）且肾功能正常的患者预后好。加拿大（n=184）、意大利（n=78）和芬兰（n=101）的研究结果显示，在无症状

水肿病(特发性膜性肾病)中医诊疗方案

水肿病（特发性膜性肾病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断 1.中医诊断标准参考2008年中华中医药学会《中医内科常见疾病诊疗指南》、2002年《中药新药临床研究指导原则》以周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多为主症。 2.西医诊断标准参考《KDIGO肾小球肾炎临床实践指南》[1]、《临床诊疗指南—肾脏病学分册》[2]及《肾脏病学》[3]。（1）临床表现为肾病综合征（大量蛋白尿、低蛋白血症、高度浮肿、高脂血症），可伴少量镜下血尿；（2）部分病人伴高血压；（3）肾活检病理诊断为特发性膜性肾病；（4）血抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性；（5）排除继发因素。（二）证候诊断参考《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定 (试行方案) 》[4]、2002年《中药新药临床研究指导原则》 1.本虚证：（1）气阴两虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，面色少华或面色晦暗，倦怠乏力，易感冒，腰酸膝软，手足心热，口干咽燥，午后潮热。舌红或淡红、苔薄或少苔，脉细或细数。（2）肺脾气虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，神疲懒言，纳少、腹胀，易感冒，自汗，大便溏。舌淡红，舌体胖、或舌边有齿痕，苔薄白，脉细弱。（3）脾肾阳虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿少，尿中泡沫增多，面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸软，甚则出现胸腹水，神疲乏力，腹胀纳差，大便稀溏，性功能低下或月经失调。舌淡胖、有齿印，苔白滑, 脉沉细或沉迟无力。（4）肝肾阴虚证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，目睛干

涩，眩晕耳鸣，咽干舌燥，腰酸膝软，潮热盗汗，失眠多梦，五心烦热，大便偏干。舌红，少苔，脉细数，或弦细数。 2.标实证：（1）瘀血内阻证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，腰部刺痛，或久病；或见面色晦暗或黧黑，唇色紫暗或有瘀斑，肢体麻木。舌暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞，脉细涩或涩。注：特发性膜性肾病患者往往存在高凝状态，故瘀血内阻的病机贯穿疾病全程，与其他证候同时存在。（2）风湿内扰证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，短期内加重；有新近出现或加重的困乏和水肿，舌红或淡红，苔薄腻，脉弦或弦细或沉。（3）水湿内停证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，肢体困重，胸闷腹胀，纳呆，便溏。舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。（4）湿热内蕴证：周身水肿，或眼睑、足跗浮肿，尿中泡沫增多，胸脘烦闷，头重且沉，口苦口黏，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便短赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。二、治疗方案（一）辨证论治 1.本虚证：（1）气阴两虚证治法：益气养阴 ①推荐方药：参芪地黄汤加减。黄芪、党参、地黄、山药、当归、白芍、川芎、女贞子、旱莲草、金樱子、芡实等。或具有同类功效的中成药。 ②饮食疗法：宜食益气养阴之物，忌辛辣、生冷、油腻之品。可选用莲子、红枣、山药、木耳等食物。（2）肺脾气虚证治法：补益肺脾 ①推荐方药：玉屏风散合补中益气汤加减。黄芪、党参、菟丝子、白术、防风、山药、地黄、当归、陈皮、升麻、柴胡等。或具有同类功效的中成药。 ②饮食疗法：宜食补益肺脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、黄芪、胡萝卜、鸡肉等食物。（3）脾肾阳虚证治法：温补脾肾 ①推荐方药：实脾饮合济生肾气丸加减。干姜、附子、白术、茯苓、炙甘

膜性肾病

来自法国索邦大学的Ronco 和Debiec 教授近期在The Lancet 杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13 年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。膜性肾病的流行病学和临床特征世界范围内，成人MN 的年度发病率是1 个新发病例/100000 人/ 年，也就是欧洲每年有10000 个新发病例。MN 可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比= 2:1），发病高峰在30-50 岁。年轻女性中的MN 要高度怀疑狼疮的可能性。儿童中MN 不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。MN 常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。 60-80%MN 患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5 g/24 h），其中60% 会进展至完全的肾病综合征。镜下血尿发生于50% 的MN 患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。80%MN 患者起病时血压和肾小球滤过率正常。急性肾损伤少见，可能由于过度利尿导致的低血容量，急性双侧深静脉血栓形成，药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。 MN 是一个慢性疾病，可以自发缓解和复发。常常在起病后的头2 年里，大约40% 的病例能自发缓解，。预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8 g/d，女性，年龄<50 岁，起病时肾功能良好。另外2/3 患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。MN 仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病（ESRD）第二位或第三位的病因。膜性肾病的病理改变在MN 早期阶段，光镜下肾小球结构正常，只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。随着疾病进展，沉积物并入肾小球基底膜，看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。疾病进一步进展，间质纤维化和肾小球硬化便出现了。诊断特发性和继发性MN 都有赖于发现IgG 颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。在这些沉积物中往往可见补体C3 和C4。出现C1q 提示继发性MN，尤其是与SLE 有关。此外活检标本应常规进行PLA2R 抗原和IgG 亚型的染色。在特发性MN 中主要是IgG4，而在继发性MN 中主要是IgG1 和IgG2 亚型。电镜下，显著的损伤时上皮下电子致密物沉积，足细胞足突融合。疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因对MN 病理生理方面研究的主要进展开始于2000 年早期。2002 年，足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病，虽然这一疾病很少见，分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN 的概念提供了证据，为日后确定PLA2R 参与成人MN 打下了基础。

中药治疗膜性肾病研究进展

中药治疗膜性肾病研究进展膜性肾病是肾小球毛细血管袢基底膜上皮侧有弥漫、均匀的颗粒状的免疫复合物沉积，导致肾小球基底膜均匀增厚、肾小球滤过膜屏障的完整性受到破坏，以致出现一系列肾脏损害的临床表现。临床上膜性肾病多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病综合征最常见的病理学类型之一。虽然一些膜性肾病患者可以自行缓解，但是大量蛋白尿持续存在以及肾功能进行性恶化仍然是临床治疗上的一个难题，积极寻找有效的治疗药物具有重要意义。膜性肾病大多对激素治疗不敏感，以激素抵抗型为多见，西药治疗疗效不佳，多年来中医药在治疗膜性肾病上开展了临床和动物实验研究，且取得可喜的成果, 现将其整理综述如下。 1单味中药及提取物 1.1水蛭素回顾性分析87例特发性膜性肾病(IMN)患者使用水蛭素治疗的近期疗效和副作用。按口服水蛭素(脉血康胶囊)、潘生丁分成水蛭素组、潘生丁组。水蛭素组24h尿蛋白定量下降的速度比潘生丁组快，治疗半年后与治疗前相比，两组24h尿蛋白定量、血浆黏度、纤维蛋白原、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白(LDL)均显著下降，血浆白蛋白显著升高，血肌酐和Hb在绝对数值上也有下降[1]。 1.2重楼重楼能明显抑制C-BSA膜性肾病大鼠肾小球NF-κB活化及ColIV分泌；明显减低NF-κB的mRNA表达，与雷公藤多甙治疗组作用相当。重楼治疗组能明显改善造模引起的蛋白尿和高胆固醇血症；明显减低肾小球IgG和C3荧光强度；纤维连接蛋白(FN)的mRNA表达明显减低；能减轻（C-BSA）大鼠肾脏病理损害[2、3]。 1.3 雷公藤甲素雷公藤甲素能有效地减少被动型Heymann肾炎蛋白尿, 血浆白蛋白显著增加。明显减少肾小球IgG和C5b-9的沉积，减轻肾组织免疫损伤, 雷公藤甲素治疗后足细胞表面Nephrin和Podocin的表达比Heymann肾炎大鼠有明显增加,分布上的异常开始得到纠正, 足细胞的足突损伤明显减轻,足突融合改善,足突宽度降低,促进足细胞病变和裂孔膜蛋白结构的修复。电镜显示,雷公藤甲素治疗组上皮侧免疫复合物、钉突以及基膜反应性增殖均较Heymann肾炎组似有所改善,说明雷公藤甲素疗效机制除了其免疫抑制和抗炎作用外,还与它能显著地改善和修复足细胞病变有关[4]。 1.4鱼腥草注射液

中医治疗特发性膜性肾病低蛋白血症的方法

中医治疗特发性膜性肾病低蛋白血症的方法特发性膜性肾病是除外继发因素，以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫增厚为特点的肾脏疾病。可见于任何年龄，但在诊断时约80%～90%病人超过30岁，发病高峰在36～40岁，男性多于女性，多隐袭起病，少数在前驱感染后短期内发病，病程呈缓慢进展性，通常是持续性蛋白尿，大约80%的病人表现为肾病综合征，其余病人表现为无症状性蛋白尿及/或血尿。本病最早症状通常是逐渐加重的下肢浮肿，蛋白尿常为非选择性，约80%的病人伴有不同程度的低蛋白血症。西医常用的治疗方法为：糖皮质激素治疗或者糖皮质激素与细胞毒类免疫抑制剂的联合应用，效果较差。中医目前虽然没有专方治疗膜性肾病，但某些益气养血、健脾补肾的方药对改善低蛋白血症有较好的疗效，从而使病情得到明显改善。一、归脾汤，方中黄芪、党参、当归、白术、能兴奋中枢神经系统，改善血液循环，促进新陈代谢，促进白蛋白合成。同时增加造血功能，改善贫血，增强机体抵抗力。改善胃肠道消化吸收能力，增强肝脏合成白蛋白能力，提高白蛋白，对纠正低白蛋白血症有较好疗效。二、补中益气汤，方中黄芪、党参、白术、当归有促进蛋白合成，增加造血机能，改善营养不良状态，提高免疫力。陈皮、炙甘草、柴胡、升麻有明显抗肝损伤作用，促进消化机能，增强肠道对营养物质的吸收，促进白蛋白的合成，提高血浆蛋白。三、六味地黄丸，方中熟地、淮山药、山萸肉分别具有改善血液循环，帮助消化功能，促进细胞机能的作用。茯苓、泽泻、丹皮具有降低血脂、对抗肝损伤，全方促进蛋白合成，提高血浆蛋白。四、真武汤，方中附子能兴奋垂体-肾上腺皮质系统，配白术、茯苓有明显的利尿作用。白芍扩张血管，改善血液循环，白术促进白蛋白合成，全方具有调节、兴奋全身功能作用，对

多靶点免疫抑制治疗特发性膜性肾病的临床研究

多靶点免疫抑制治疗特发性膜性肾病的临床研究发表时间：2016-03-22T13:48:16.640Z 来源：《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿作者：姜敏12 万廷信2 &nbs [导读] 1.兰州大学第一医院肾内科 2.甘肃省武威市人民医院肾内科多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。（1.兰州大学第一医院肾内科甘肃兰州 730000；2.甘肃省武威市人民医院肾内科甘肃武威 733000）【摘要】目的：观察多靶点疗法[激素+环磷酰胺（CTX）+环孢素（CsA）]治疗特发性膜性肾病的疗效及安全性。方法：特发性膜性肾病且符合肾病综合征患者60例，男女比例为37：23，年龄在18岁～74岁，随机分为试验组与对照组，均30例。试验组采用小剂量激素、CTX 加CsA治疗，对照组采用传统方法激素加CTX治疗，疗程均为6个月，主要评价指标为完全缓解率和部分缓解率，并观察两组的治疗效果及不良反应。结果：两组分别治疗3个月、6个月,尿蛋白均有减少，白蛋白上升，但试验组尿蛋白减少及白蛋白上升程度均高于对照组，有效率也明显高于对照组。结论：多靶点免疫抑制疗法治疗特发性膜性肾病起效快，有效率高。【关键词】特发性膜性肾病；肾病综合征；多靶点；疗效；安全性【中图分类号】R692.31 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0288-02 特发性膜性肾病在成人肾病综合征中比较常见，西方国家约占原发性肾病综合征的30%，我国约占20%，好发于中老年男性，起病隐匿，病因复杂，发生机制主要是肾小球不同部位被异常免疫及其所介导的炎症反应引起的的组织损伤。部分治疗困难，可发展至难治性肾病综合征，约10%～40%的患者进入终末期肾衰竭。特发性膜性肾病单用激素无效，通常激素加免疫抑制剂治疗，国内以激素联合CTX为主，有效率达49.1%，部分病人得到缓解，但这两种药按传统疗法，剂量相对较大，可能引起感染、肝功能损害、胃肠道反应，以及与其病程、总剂量相关的远期副作用,临床治疗棘手。大量研究证实CTX和CsA对于治疗膜性肾病均有一定疗效［1］，采用CTX和CsA，联合小剂量激素，观察治疗特发性膜性肾病中肾病综合征的疗效及安全性。 1.研究对象收集武威市人民医院住院患者，符合以下条件：（1)肾病综合征，年龄18岁～74岁，男37例，女23例。（2)血清肌酐小于1.5mg/L。（3）病理诊断为特发性膜性肾病，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期。所有病例排除继发性肾病综合征、糖尿病患者、肝功能异常、合并严重的感染、血常规异常、近3个月内使用过免疫抑制剂和（或）细胞毒类药物。 2.治疗方法 2.1试验组泼尼松：0.6mg/（kg﹒d），最大剂量40mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持12周。CTX 0.5g/m2，每月1次。 CsA：2～3mg/（kg﹒d），最大剂量200mg/d，每12小时1次。 2.2对照组泼尼松:1mg/（kg﹒d），最大剂量60mg/d，4周后每2周减5mg，20mg/d时每2周减2.5mg，最后10mg/d维持4周。CTX：0.75g/m2，每月1次。 2.3 随访及观测指标（1）随访观察治疗前分别记录患者的病史和实验室各项检查结果，包括：性别、年龄、肾脏病程、血常规、尿常规、24h尿蛋白定量、肾功、肝功、血糖、血脂、肾脏B超、胸片，治疗后每2～4周再分别检查并记录不良反应。（2）不良事件详细记录治疗过程当中出现的不良事件，如WBC减少、ALT、AST升高、胃肠道不适、新发高血压、高血糖、停经等并发症的发生。（3）其它治疗肾病综合征的一般治疗，控制血压，首选血管转换酶抑制剂，联合钙拮抗剂、基础利尿剂等，酌情使用抗凝药物，常规抗小板聚集治疗。 2.4 疗效评估参照肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要。有效率=完全缓解率+部分缓解率 3统计学方法收集数据并使用excel软件建立数据库，使用SPSS19.0软件进行统计分析。采用描述性方法分析数据，治疗前后指标变化采用t检验两两，两组间疗效采用检验比较，P ﹤0.05为差异有统计学意义。 4 结果研究初试验组及对照组在年龄、性别、病程及病理分期方面无统计学差异（表1），24小时尿蛋白、血清白蛋白、肝功、肾功亦无统计学差异（表2）。治疗3个月、6个月，试验组与对照组24小时尿蛋白定量及Alb均有明显改善，但试验组24小时尿蛋白减少及血清白蛋白上升程度均高于对照组(p﹤0.05)。治疗后患者肾功BUN、 Scr、 UA、ALT、AST、WBC差异无统计学意义。每月监测环孢素血药浓度，C0（CsA）达到有效浓度，C2（CsA）在安全范围之内。注：与同组治疗前比较﹡﹡p ﹤0.01, ﹡p ﹤0.05；与对照组同期比较△p ﹤0.05

膜性肾病诊断与治疗新进展

- 164 - 综述 Zongshu 《中国医学创新》第16卷第2期（总第464期）2019年1月Medical Innovation of China Vol.16, No.2 January,2019 *基金项目：山西省重点研发计划重点项目计划（201603D3113023）；山西省重点研发计划（指南）项目（201703D421024） ①山西省中医药研究院　山西　太原　030012②山西省中医院通信作者：刘光珍膜性肾病诊断与治疗新进展 * 刘建芳①　齐凯敏①　刘光珍② 【摘要】　膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种独特的肾小球病变，是成人中非糖尿病性特发性肾病综合征的最常见原因。约80%MN 病例的病因是特发性的，20%与其他全身性疾病或暴露有关。抗磷脂酶A2受体抗体与特发性MN 有关，这一发现可能有助于MN 的诊断和预后。目前MN 的治疗主要为最佳支持治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的应用，降脂药和良好的血压控制。免疫抑制剂应用于患有难治性蛋白尿或肾病综合征伴相关并发症的患者，现有证据也支持使用类固醇和烷化剂的组合。本文综述了MN 的诊断和治疗的最新研究进展。【关键词】　膜性肾病；　磷脂酶A2受体抗体；　诊断；　预后；　治疗 Membranous Nephropathy：A Review on the Diagnosis and Treatment/LIU Jianfang，QI Kaimin，LIU Guangzhen.//Medical Innovation of China，2019，16（02）：164-167 【Abstract】　Membranous nephropathy（MN） is a unique glomerulonephritis，it is the most common cause of nondiabetic idiopathic nephrotic syndrome in adults.The etiology of approximately 80% MN cases is idiopathic，and 20% is associated with other systemic diseases or exposure.Anti phospholipase A2 receptor antibody is associated with idiopathic MN.This finding may contribute to the diagnosis and prognosis of MN.Current treatment for MN is mainly the best supportive treatment，including the use of angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin Ⅱ receptor blockers，lipid-lowering drugs and good blood pressure control.Immunosuppressive agents are used in patients with refractory proteinuria or nephrotic syndrome with associated complications.Available evidence supports the combination of steroids and alkylating agents.This article reviews the latest research progress in the diagnosis and treatment of MN. 【Key words】　Membranous nephropathy；　Phospholipase A2 receptor antibody；　Diagnosis；　Prognosis；　Treatment First-author ’s address：Institute of Traditional Chinese Medicine in Shanxi，Taiyuan 030012， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.042 膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是一种独特的肾小球病变，是成人中非糖尿病性特发性肾病综合征的最常见原因。MN 的发病机制与肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉积伴基底膜增厚有关，但其确切的机制尚不完全清楚。发病机制的明确有助于疾病的诊断与治疗。目前MN 的治疗主要为最佳的支持治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的应用，降脂药和良好的血压控制。免疫抑制剂应用于患有难治性蛋白尿或肾病综合征伴相关并发症的患者，现有证据也支持使用类固醇和烷化剂的组合。本文综述了MN 的诊断和治疗的最新研究进展。1　膜性肾病的诊断膜性肾病（membranous nephropathy，MN）的确诊仅能通过肾活检实现。MN 的病理学必要条件是电子显微镜证实存在的上皮下免疫复合物沉积物[1]。文献[2]已经描述了MN 的四个超微结构阶段：第一阶段特征是在上皮下区域存在分散的或更规则分布的小的免疫复合型电子致密沉积物；第二阶段特征是基底膜被上皮下沉积物围绕的投影；第三阶段特征是新的基底膜物质包绕沉积物；第四阶段特征是沉积物电子密度的损失，这经常导致在不规则增厚的基底膜内出现不规则的电子透亮带。MN 免疫荧光特点是免疫球蛋白和补体在毛细血管壁弥