膜性肾病的发病机制及治疗进展
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病是一种比较常见的肾小球疾病，临床上经常见到。
这种疾病的主要特点是在肾小球基底膜上形成免疫复合物，从而导致肾小球滤过功能降低，进而引起肾脏损害。
膜性肾病患者的临床表现主要包括尿蛋白增多、高血压、肾功能损害等，严重时还可能发生尿毒症。
因此，对膜性肾病的诊断和治疗非常重要。
膜性肾病的诊断主要依靠肾穿刺活检结果。
肾穿刺活检能够明确疾病的病理类型和病变程度，对于指导治疗和预测疾病预后具有非常重要的意义。
目前，膜性肾病的诊断主要依靠肾穿刺活检所见的电子显微镜下的膜性肾病免疫电镜学特点：基底膜呈现不均匀、边缘疏松状，可见到膜性电子致密物（ICM）萎缩、断裂及电子密度不均匀，并见内皮下的小颗粒物及间质间的星形细胞，可见基底膜被局灶性压扁等病变。
除了药物治疗外，非药物治疗也是膜性肾病重要的治疗手段之一。
其中，最为重要的就是饮食控制。
膜性肾病患者需要保证充足的蛋白质供应，但同时也需要限制摄入的蛋白质量，以减轻肾脏的负担。
此外，膜性肾病患者还需要注意合理摄取热量、矿物质和维生素等营养素，以维持身体的正常功能。
总之，膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，对于其诊断和治疗需要高度重视。
除了药物治疗外，非药物治疗也是膜性肾病的重要治疗手段之一。
临床医生在治疗膜性肾病时需要根据患者的具体情况，选择合适的治疗方案，以提高疾病治愈率和预后。
特发性膜性肾病的诊治进展及预后
４１
专题讲座 缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生， 建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５ ０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间 以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级） ＩＭＮ预防性抗凝建议 肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防 性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家 族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞ ３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。 ＩＭＮ分级治疗： 低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船， 不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估 危险性。 中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但 ＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒 类药物治疗。 高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２ 参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无 下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）； ６～１２个月 内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述 改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏 体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级） ＩＭＮ初始治疗建议： 推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯 丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情 况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可 考虑重复肾活检（未分级）。 初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１ Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌ Ｆ）治 疗（２ Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２ Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ） 作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基 础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。 ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使 用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全
膜性肾病的诊断与治疗进展
膜性肾病的治疗进展
• • 膜性肾病的一般治疗： 控制高血脂：胆固醇升高者用他汀类药物 甘油三脂升高者用贝特类药物 二者都高者采用中药：血脂康 高凝状态的预防：指征 纤维蛋白原≥6g/l 血清白蛋白≤20g/l 抗凝血酶浓度＜70% D-D二聚体＞1mg/l
V期膜性肾病（恢复期）
膜性肾病的治疗进展
• 膜性肾病的一般治疗： • 低盐.低蛋白.低脂饮食（大量蛋白漏出者可 用低蛋白饮食加开同）。 • 中药：黄芪60g（另包）.山药30g.苡米仁30g. 赤小豆30g水熬成粥。 • 水肿者可用利尿剂（速尿.双克.利了.和螺内病的诊断
• 临床表现 • 病理特点 • 除外继发性膜性肾病
光镜：病变特点早期为上皮细胞（足细胞） 光镜：病变特点早期为上皮细胞（足细胞） 下免疫复合物沉积物伴有基膜“钉突” 下免疫复合物沉积物伴有基膜“钉突”形 成，引起肾小球毛细血管壁呈均匀一致增 不伴细胞增生性病变为特征。 厚，不伴细胞增生性病变为特征。病变早 期与微小病变不易鉴别；随着疾病的进展， 期与微小病变不易鉴别；随着疾病的进展， 在基底膜上皮细胞侧出现钉突样改变， 在基底膜上皮细胞侧出现钉突样改变，以 后基底膜明显增厚， 后基底膜明显增厚，随后免疫复合物吸 .GBM呈串链性改变 GBM明显增厚使毛细 呈串链性改变。 收.GBM呈串链性改变。GBM明显增厚使毛细 血管壁狭窄或闭塞。 血管壁狭窄或闭塞。
• 免疫荧光：lgG、 Ｃ３沿肾小球毛 细管壁细颗粒状 沉积
电镜分为五期
• Ⅰ期：肾小球基膜的上皮侧有散在的 电子致密物沉积； 电子致密物沉积； 基膜上皮侧大量致密物沉积， Ⅱ期：基膜上皮侧大量致密物沉积，其间 有钉突； 有钉突； 钉突顶部逐渐扩大并相互联合， Ⅲ期：钉突顶部逐渐扩大并相互联合，使 基膜形成双层之梯状结构； 基膜形成双层之梯状结构； 双层结构融合而呈不规则增厚， Ⅳ期：双层结构融合而呈不规则增厚，呈 链条状改变， 链条状改变，部分致密物吸收呈块状透明 形成虫蚀状结构。 区，形成虫蚀状结构。 Ⅴ期：消散期
膜性肾病治疗 进展 华西秦伟
al
(Ca不rlto能n) 提高对照IM组N(n合=9)并：激N素S的1M早后+期苯缓解总率缓解，率对：降66低.7%蛋白尿也不明显。复发：16.7%
丁酸氮芥0.2mg/kg/d×1M
2007
MMF单药治疗似乎是无效的； 小样本研究提示其疗效与氮芥相当(与激素联合)； 需要RCTs。
Chan TM et al. Nephrology (Carlton). 2007 Dec;12(6):576-81. Dussol B et al. Am J Kidney Dis. 2008 Oct;52(4):699-705.
临床表现 临床表现多为肾病综合征或无症状蛋白尿 预后 临床进展缓慢，部分可以自发缓解，而约30%～40% 患者最终发展至ESRD或死亡。
免疫抑制剂的使用方案及治疗时机尚存在争论
膜性肾病的病理改变
Light Microscope: GBM thickening, “spike” formation little/no cell proliferation/infiltration Immune Fluorescence: Granular deposition of IgG and C3 Electromicroscope: Subepithelial dense deposit
CR： 6M： 0 12M：13.3% PR： 6M： 18.4% 12M： 30.5%
贫血：13.3% 贫血：6.7%
Chan Nephrolo MMF(n=11)：2.0g/d+激素
总缓解率：63.6%
复发：28.6%
该研T究M e指t 出g与y 支持治疗或烷化剂治疗相比，单独使用MMF或联合糖皮质激素使用MMF并
膜性肾病
?
观察一段时期,对肾功 能损害进展较快者,给 予积极免疫抑制剂治疗
?
“最佳治疗期”进行 治疗取得良好疗效, 不延误病情
相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向
因例制宜
个性化治疗
传统治疗分类与分类治疗
（1）免疫抑制治疗
（2）非特异性治疗
（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,
（2）对不具有高危因素的患者给予观察 期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂 的副作用。
低危：轻度蛋白尿 ＜4g/d， 中危：中度蛋白尿 ≥4g/d但＜8g/d， 正常或接近正常肾功能 高危：重度蛋白尿 ≥8g/d， 有肾功能不全
正常肾功能
ACEI、ARB，低蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ饮食， 控制血压 ≤125/75mmHg
ACEI、ARB，低蛋白 饮食，控制血压 ≤125/75mmHg， 观察≤6个月
未缓解
非特异性治疗
1 降压药物 ACEI、ARB 、CCB，血压≤125/75mmHg 。
2 血栓栓塞
膜性肾病有明显临床表现的肺栓塞发生率为11%，肾静脉 血栓形成发生率为35%。
目前认为对血浆白蛋白≤20g/L的高危患者应常规应用抗 凝剂：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素、尿激酶。
新型治疗药物
1 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF） 从国内外的结果看出，MMF疗效好，副作用小，但如何选择最佳剂量和疗 程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。 2 抗B细胞表面CD20的单克隆抗体（Ritumxim-ab） 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖 及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。 3 他克莫司（Tacrolimus） 干扰钙依赖性信号转导途径，阻断早期T淋巴细胞淋巴因子转录，抑 制T淋巴细胞活化和增殖，影响B淋巴细胞生长和抗体形成。 4 来氟米特（ Leflunomide） 通过干扰细胞周期来抑制淋巴细胞的增殖，抑制酪氨酸激酶活性，阻断 细胞信号传导，抑制核因子-KB激活，阻断炎性因子表达。
膜性肾病_发病机制的新进展,治疗方法的新贡献
ＬＡ，ｅｔ
ａ１．Ｆｏｒ ｔｈｅ Ｎｏｆｌｈ
ｉｎ
Ａｍｅｆｉｅａｎ
Ｎｅｐｈｒｏｔｉｅ
Ｇｒｏｕｐ．Ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎｅ ｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ：ｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ ｔｒｉａｌ．
ｓｔｅｒｏｉｄ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００１，５９：１４８４—１４９０．
重的不良反应限制了该疗法的临床应用。神经钙蛋
靶抗原成分（ｍｅｇａｌｉｎ）的阐明以及原位（ｉｎ ｓｉｔｕ）免疫
复合物形成机制的提出和补体Ｃ５ｂ－９在局部致组织
损伤作用的研究比较完整的阐述了ＭＮ的发病机
制，但是，在一个相当长的时期内，人们无法在ＭＮ 患者身卜寻找到相应的证据。２００２年，新生儿ＭＮ 发生机制的研究在这一点上取得了突破。中性内肽 酶（ｎｅｕｔｒａｌ ｅｎｄｏｐｅБайду номын сангаасｔｉｄａｓｅ，ＮＥＰ）是人类足细胞表面
Ｅｘｐ Ｂｉｏｌ
Ｍｅｄ，１９５９，１００：６６０—６６４．
Ｖ，Ｍｏｕｇｅｎｏｔ
ｔｏ
Ｄｅｂｉｅｃ Ｈ，Ｇｕｉｇｏｎｉｓ ｇｌｏｍｅｍｌｏｎｅｐｈｒｉｔｉｓ
Ｎ Ｅｎｇｌ
Ｂ，ｅｔ ａ１．Ａｎｔｅｎａｔａｌ ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓ ｅｎｄｏｐｅｐｔｉｄａｓｅ
ｄｕｅ
ａｎｔｉ—ｎｅｕｔｒａｌ
ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ．
费用，非一般患者所能问津。本期刊磴的雷公藤联
的一种膜蛋白。携带ＮＥＰ突变基因的孕妇，因其体 内缺乏ＮＥＰ，如她孕育了一个正常的胎儿，在妊娠 过程中，母体将产生针对胎儿体内ＮＥＰ的抗体，通 过胎盘进入胎儿体内，并对胎儿足细胞上的ＮＥＰ进 行攻击，导致上皮侧免疫复合物形成、足细胞损伤和 大量蛋白尿的产生悼Ｊ。该发现极大地坚定了人们 加快从ＭＮ患者体内寻找抗足细胞表面抗原成分的
特发性膜性肾病的治疗进展
特发性膜性肾病的治疗进展特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴肾小球基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。
其发病机制可能与某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞，再激活补体引起损害有关。
[1]据报道，未经治疗的IMN患者，约34%-62%的患者进展为肾功能不全，14%-56%的患者自发缓解。
[2]可见，本病预后差别较大，自然病程长，存在着较大的肾功能恶化及病情自发缓解这两种相反的倾向，故对于IMN的治疗至今还没有公认的最佳方案。
目前，临床上对于IMN的治疗主要分为非免疫抑制性治疗和免疫抑制剂治疗。
1 非免疫抑制性治疗对于24h尿蛋白定量＜3.5g，以及血浆白蛋白正常或轻度减低、肾功能未受损的患者，一般给予非免疫抑制剂治疗。
治疗方案通过严格控制饮食，减少蛋白质的摄入，从而减少尿蛋白，以减轻尿蛋白本身对间质肾小管的损害；药物上主要使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）来达到减少蛋白尿的作用。
Garozzo[3]等，通过调查2001-2005年间在意大利肾活检注册表注册，并诊断为IMN的患者，发现有23.4%的患者选用ACEI和ARB作为治疗方案；分别有41%和52%的患者在接受类固醇和免疫抑制剂治疗的同时，使用ACEI、ARB作为辅助药物。
在疗效方面，Kosmadakis等[4]分别使用ACEI（赖诺普利LIS）和ARB（氯沙坦LOS）对27IMN例患者（平均年龄51.3±15.4岁）进行治疗。
结果发现，ACEI和ARB都能显著改善肾功能，而两者之间没有明显差异。
除此之外，还有进一步的研究报道，完全的RAS阻断剂可能更优于对IMN的治疗。
Fervenza等[5]在研究中将单独使用RAS阻断剂与使用RAS阻断剂加免疫抑制剂治疗IMN的方案进行了比较。
研究共纳入54例肾活检为IMN的患者，所有的患者均给予RAS阻断剂治疗，其中36例患者加用免疫抑制剂，并分别于治疗的第12、24、60个月进行记录。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种以膜性肾小球病变为特征的慢性肾小球肾炎，是成人肾小球肾炎中最常见的一种类型。
近年来，随着医学技术的不断进步，膜性肾病的诊断和治疗也取得了一些新的进展。
本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行探讨。
一、膜性肾病的诊断1.1免疫荧光法检测：免疫荧光法是膜性肾病的诊断金标准。
目前常用的有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法，直接免疫荧光法主要用于检测肾小球免疫球蛋白的沉积情况，而间接免疫荧光法则用于检测血清中抗人球蛋白的情况。
1.2肾脏穿刺活检：肾脏穿刺活检是膜性肾病确诊的重要手段。
通过对患者进行肾脏穿刺活检，可以直接观察肾小球病变的部位和程度，为后续治疗提供重要依据。
1.3生物标志物检测：近年来，一些研究表明，一些血清标志物如血清白蛋白、尿β2微球蛋白等可以作为膜性肾病的辅助诊断指标。
这些生物标志物的检测可以为膜性肾病的早期诊断提供一定的参考价值。
2.1药物治疗：目前对于膜性肾病的治疗主要以药物为主。
糖皮质激素和细胞毒药物是目前主要的治疗手段，可降低肾小球免疫球蛋白的沉积，延缓病情的进展。
2.2免疫调节治疗：免疫调节治疗是膜性肾病治疗的新进展，包括免疫吸附、免疫球蛋白、细胞因子和T细胞调节剂等，并通过调节机体免疫功能，减少免疫球蛋白的沉积，进而减轻肾小球损伤。
2.3中医药治疗：中医药治疗在膜性肾病治疗中也取得了一些进展，包括中药调理、针灸、艾灸等，可以改善患者的肾功能，减轻临床症状，延缓病情的进展。
2.4透析和肾移植：对于一些晚期膜性肾病患者，透析和肾移植是治疗的最终选择。
透析可以帮助患者排出体内的毒素和废物，缓解症状，而肾移植则可以彻底解决患者的肾功能问题。
3.1合理饮食：膜性肾病的发生和发展与饮食有一定的关系，患者应避免食用刺激性食物，如油腻食物、辛辣食物等。
3.2生活方式调整：预防膜性肾病的发生，还需要患者调整生活方式，保持良好的作息习惯，避免过度疲劳和精神紧张。
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膜性肾病的发病机制及治疗进展
中华医学会肾脏病2011-分享
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）邢昌赢
特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人肾病综合征常见的主
要病因之一，发生率占肾活检病人的3%左右，占成人肾病综合征的25%～40%。
目前治
疗困难，尽管有1/3 患者可以自行缓解，但仍然有40%的患者十年内到达终末期。
其病理
特征主要为肾小球脏层上皮细胞（glomerular epithelial cell, GEC）下免疫复合物（immune complex, IC）沉积，后期伴肾小球基底膜（glomerular basement membrane, GBM）弥漫增厚。
特发性膜性肾病发病缓慢，临床表现轻重不一，主要为：1、肾病综合征：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿；2、约1/3 患者可以并发深部静脉血栓形成，是非膜性肾病患者的两倍；3、免疫功能低下、易感染。
一、膜性肾病的病因
20%-25%的膜性肾病继发于其他疾病如乙型病毒性肝炎或其它感染、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等）、药物（金制剂、青霉胺等)、肿瘤等，积极治疗原发病或去除致病因素可缓解甚至消失。
然而大部分膜性肾病的病因并不明确，属于特发性膜性肾病(idopathic membranuous nephropathy, IMN)。
特发性膜性肾病
在我国约占原发性肾小球疾病的10%，其进展缓慢，临床表现轻重不一，经过各异，预后
差别也较大，40-60%的患者5 到20 年或更长时间后可能进入终末期肾脏病。
该病迄今没
有满意的治疗方法。
目前国内外绝大多数学者认为：特发性膜性肾病是针对肾小球脏层上
皮细胞（足细胞）膜抗原成分、由自身抗体介导、补体参与的器官特异性自身免疫性疾病。
免疫系统功能的紊乱导致了该病的发生，而致病靶抗原与抗体结合形成免疫复合物是这一
系列病理过程发生的始动因素。
二、膜性肾病的抗原
目前对膜性肾病的发病机制的认识主要来源于对人类膜性肾病动物模型——Heymann
大鼠肾炎模型的研究。
然而，Heymann 肾炎模型靶抗原成分 megalin 的发现以及原位（in situ）免复合物形成机制和补体 C5b-9 在局部致组织损伤作用的提出并不能解释人类特发
性膜性肾病的发病机制。
至今，在人肾小球内仍未找到megalin 的表达,在MN 患者上皮下
沉积的免疫复合物中也不能检测出megalin。
所以，人们始终在寻找能完整解释人类特发
性膜性肾病的靶抗原成分，同时，探索一种新的更接近于人类特发性膜性肾病的动物模型
也可以为靶抗原的寻找创造新的途径。
2002 年，Debiec等报道了中性肽链内切酶
（neutral endopeptidase, NEP 是人足细胞上产生致病抗体的靶抗原。
NEP基因突变的母
亲怀孕时产生针对 NEP 的抗体,这些抗体通过胎盘进入胎儿体内，与患儿足细胞膜上的
NEP 结合 ,形成原位免疫复合物 ,引发补体介导IMN 的发生。
然而，NEP 的发现不能很好
的解释成人特发性膜性肾病的发病机制。
2009 年,M 型磷脂酶A2 受体（Phospholipase
A2 Receptor，PLA2R）被证实与成人IMN 的发生密切相关，研究发现，70%的患者血清
中可以检出抗-PLA2R 的自身抗体，并且这些抗体均为IgG4 亚型，其增长幅度与患者尿蛋白水平呈正相关。
但另外30%的患者发病机制仍不清楚。
2011 年，研究发现儿童时期患
膜性肾病的患者有循环中的阳离子牛血清白蛋白和抗牛血清白蛋白抗体，阳离子阳离子牛
血清白蛋白被认为是幼年儿童膜性肾病的主要致病靶抗原。
但尚存在下列问题未能解决，
比如：IgG4 自身抗体基本不激活补体，但IMN 患者肾组织中有很强的补体C3和免疫复
合物的沉积；其次，到目前没有见到报道用PLA2R 作为靶抗原建立的动物模型；第三，
仍然存在约25%特发性膜性肾病的患者血清中并不能检测PLA2R 的抗体。
我们通过研究发现，用人足细胞蛋白免疫的兔血清可使大鼠出现膜性肾病的临床及病理
表现，并且利用此新型被动性大鼠膜性肾病模型动物血清中的抗体成分，筛选与其相互作
用的抗原，初步获得靶抗原，筛选出M 蛋白。
M 蛋白具有以下特性：1.为肾小球足细胞特
异性蛋白，分子量>200kd，2.细胞内连接和信号蛋白，用该抗原可以自备大鼠MN 模型，3.MN 患者83%的病人可以检测到该抗体，亚型为IgG1 和IgG4，免疫抑制治疗后抗体滴
度下降，蛋白尿也下降。
其具体致病机制等还需要进一步研究。
三、膜性肾病时足细胞损伤的机制
足细胞是一种终末分化的细胞。
它贴附于肾小球基底膜外，参与构成了肾小球滤过屏障。
近年来足细胞在膜性肾病中损伤的表现和机制受到广泛关注。
近几年，国外学者对肾小球
脏层上皮细胞，即足细胞的生理学功能进行研究取得了一些进展，使得足细胞成为探索肾
小球疾病病因学的一个研究热点。
足细胞是众多肾小球疾病的主要病变部位，现已发现有
多种重要的足细胞相关蛋白与其功能密切相关，如CD2 相关蛋白（CD2-associated protein，CD2AP）等。
该领域的相关研究成为目前的热点，也促进了膜性肾病的诊断方法
和治疗措施的改进。
四、膜性肾病治疗原则
指南对特发性膜性肾病的治疗原则建议如下：①根据蛋白尿程度及肾功能状态分型治疗，免疫抑制治疗个体化。
②防治肾病综合征的并发症，如高脂血症及血栓性并发症。
③尽量
减少治疗的副作用。
肾病综合征型(肾功能正常)非免疫抑制治疗方案：①ACEI 和(或)ARB；②血压控制在
120/80mmHg以下。
在应用ACEI 和(或)ARB 的基础上，若血压控制不理想可加用钙拮抗剂，利尿剂；③伴有高脂血症，应用他汀类药物，血脂控制目标为：胆固醇2.6mmol/L，
甘油三酯2.26mmol/L；④高凝倾向者(Hb>140g/L 伴高脂血症)加用胰激肽释放酶，潘生丁
或抵克立得，重度高凝倾向者(Hb>160g/L 伴高脂血症)加用低分子肝素；⑤合并静脉血栓者，加用低分子肝素抗凝，早期(6～12h 内)可考虑尿激酶或t-PA。
慢性肾功能不全型治疗方案：①SCr<265.2μmol/L 可继续使用ACEI 和(或)ARB(注意监
测血钾和肾功能)；②血压应控制在120/80mmHg 以下，宜选用钙拮剂剂，利尿剂；③可
选用中药，如冬虫夏草制剂；④伴高脂血症者应用他汀类药物，血脂控制目标为：胆固醇2.6mmol/L，甘油三酯2.26mmol/L；⑤高凝倾向者，加用胰激肽释放酶，潘生丁或抵克立得，重度高凝倾向者，加用低分子肝素抗凝治疗；⑥合并静脉血栓者，加用低分子肝素抗
凝治疗，早期(6～12h 内)可考虑尿激酶或t-PA 溶栓治疗。
随访方案：患者需定期门诊随访，在治疗的最初6 个月内每月复诊1 次，此后根据病情
变化3～6 个月随访1 次。
在门诊随访期间需定期监测血压、血糖、尿检、血常规、血生
化等指标，以评估疗效和治疗的不良反应。
不能完全排除继发性者，定期复查相应指标，
进一步排除继发性因素，服CsA 者需定期监测肾小管功能及血清CsA 谷浓度。
近年来，研究发现，利妥昔单抗（Rituximab）, 嵌合型抗CD20 的单抗能使MN 患者蛋白尿显著性下降，肾功能保持稳定，尤其在轻度肾小管间质患者疗效较好。
关键词：膜性肾病肾病综合征足细胞免疫系统利妥昔单抗。