-特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展
特发性膜性肾病诊治进展
可能与 PLA2R 或 THSD7A 中存在的特定碳水化合物 结合，导致补体系统激活，但 C4 缺乏症患者也会发 生 IMN，而 C4 缺乏症患者无法激活经典途径和凝集 素途径 [28]。此外，有报道称因子 B 在 IMN 中沉积， 这似乎是旁路途径激活的间接证据 。 [29] 因此，抗原
小球基底膜上皮下免疫复合物弥漫性沉积伴基底膜 弥漫增厚 [1]。MN 的发病率呈逐年升高之势，依据 病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN） 和 继 发 性 膜 性 肾 病（secondary membranous nephropathy，SMN）。IMN 占 MN 总 发 病 率 的 75% ～ 80% [2]， 有 40% ～ 50% 的 肾 病 综 合 征的 IMN 患者在 10 年内进展为终末期肾脏病 [3]。近 年来，随着特发性膜性肾病的研究不断深入，广大 学者对机制的认识提出了新的概念 [4-5]，另外，利妥
昔单抗治疗膜性肾病的临床研究不断涌现，本文拟
对近来 IMN 的机制研究及治疗新认识做一综述。 1 发病机制新认识 1.1 肾脏抗原新发现 大部分学者认为 IMN 是一 种自身免疫疾病，识别肾小球足细胞靶抗原的自身
抗体与抗原的结合激活补体系统，形成膜攻击复合
物，导致足细胞损伤及大量蛋白尿。2009 年，M 型 磷 脂 酶 A2 受 体（M-type phospholipase A2 receptor， PLA2R）作为 IMN 的特异性抗原，在 70% ～ 80% 的 膜性肾病患者中被发现 [6-9]。2014 年，Tomas 团队 [10] 在 10% 的抗 PLA2R 抗体阴性患者中发现血小板反应 蛋 白 结 构 域 7A （thrombospondin type-1 domain 7A， THSD7A）抗体，进一步研究发现 [11] 人抗 THSD7A 抗体可与小鼠足细胞 THSD7A 抗原结合，成功地在 啮齿动物中制作了特异性足细胞损伤的 IMN 模型。 近来有研究 [12] 提示 THSD7A 和 THSD7A 自身抗体 共定位于足突裂孔隔膜，可能在结构和功能上改变
特发性膜性肾病的诊治进展及预后
４１
专题讲座 缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）（２ｃ）。若达到完全或部分缓解，且没有ＣＮＩ相关肾毒性发生， 建议４～８周内将ＣＮＩ的剂量减至初始剂量的５ ０％，全疗程至少１２个月（２ｃ）。在初始治疗期间 以及出现难以解释的肌酐升高（＞２０％）现象，建议对ＣＮＩ血药浓度进行监测（未分级） ＩＭＮ预防性抗凝建议 肾病综合征伴有血清白蛋白下降（血清白蛋白＜２５９／Ｌ）或存在血栓危险，考虑口服华法林预防 性抗凝治疗。（２Ｃ）。当２４ｈ尿蛋白＞ｌｏｇ，血清白蛋白＜２５９／Ｌ，ＢＭＩ＞３５，或者有血栓形成病史家 族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞ ３０９／Ｌ时可以考虑停用华法林。 ＩＭＮ分级治疗： 低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在６个月观察期蛋白尿＜４９／２４ｈ。主要用ＡＣＥＩ、Ａ船， 不推荐免疫抑制剂治疗。这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估 危险性。 中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在６个月观察期蛋白尿＞４９／２４ｈ但 ＜８９／２４ｈ。可对症支持６个月。６个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒 类药物治疗。 高度危险患者：高危患者是指男性、年龄＞５０岁。尿蛋白＞４９／ｄ超过１８个月、６９／ｄ超过９月、
８９／ｄ超过６个月以及起病时Ｈ口＞ｌＯｇ／ｄ。严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避
免使用ＣｓＡ；对于Ｓｃｒ＞２６５．２ 参考文献（省略）
ｎ
ｍｏｌ／Ｌ或肾萎缩的患者，不主张以下条件之一的患者，才考虑使用皮质激素和免疫抑制剂：
至少经过６个月的降蛋白尿治疗，但尿蛋白仍持续大于４ ｇ／ｄ或维持在高于基线水平５０％以上，且无 下降趋势（１Ｂ）；存在肾病综合征相关的严重、致残或者威胁生命的临床症状（ｉＣ）； ６～１２个月 内血清肌酐升高≥３０％，但估算肾小球滤过率（ｅＧＦＲ）不低于２５０３０ ｍｌ／（ｍｉｎ／１．７３ｍ２），且上述 改变非肾病综合征并发症所致（２Ｃ）。对于血清肌酐持续＞３．５ ｍｇ／ｄｌ（ｅＧＦＲ＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ）及肾脏 体积明显缩小者，建议避免使用免疫抑制治疗（未分级） ＩＭＮ初始治疗建议： 推荐隔月交替口服／静脉激素联合口服烷化剂治疗６个月（１Ｂ）。建议首选环磷酰胺，不使用苯 丁酸氮芥（２Ｂ）。推荐初始方案后进行至少６个月的持续治疗（除非肾功能恶化），再对患者缓解情 况进行评估（１Ｃ）。对于肾功能短期内（卜２月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（＞１５９／ｄ）者，可 考虑重复肾活检（未分级）。 初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（１ Ｂ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（Ｍ￣ｌ Ｆ）治 疗（２ Ｃ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（２ Ｄ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ＡＣＴＨ） 作为初始治疗（２ｃ）。对以烷化剂为基础治疗无效的初始ＩＭＮ，给予ＣＮＩ治疗（２Ｃ）；对以ＣＮＩ为基 础治疗无效的初始ＤＩＮ，给予烷化剂治疗（２Ｃ）。 ＩＭＮ初始治疗替代方案～钙调磷酸酶抑制剂（ＣＮＩ）治疗方案 对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素／烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使 用环孢素Ａ（ＣｓＡ）或他克莫司（ＦＫ５０６）至少６个月（ＩＣ）。建议６个月治疗后仍未达到部分或完全
膜性肾病
?
观察一段时期,对肾功 能损害进展较快者,给 予积极免疫抑制剂治疗
?
“最佳治疗期”进行 治疗取得良好疗效, 不延误病情
相当比例肾病综合征IMN 患者有自发缓解倾向
因例制宜
个性化治疗
传统治疗分类与分类治疗
（1）免疫抑制治疗
（2）非特异性治疗
（1）对有ESRD倾向的高危患者尽早治疗,
（2）对不具有高危因素的患者给予观察 期,以期获得自然缓解, 避免免疫抑制剂 的副作用。
低危：轻度蛋白尿 ＜4g/d， 中危：中度蛋白尿 ≥4g/d但＜8g/d， 正常或接近正常肾功能 高危：重度蛋白尿 ≥8g/d， 有肾功能不全
正常肾功能
ACEI、ARB，低蛋白ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ饮食， 控制血压 ≤125/75mmHg
ACEI、ARB，低蛋白 饮食，控制血压 ≤125/75mmHg， 观察≤6个月
未缓解
非特异性治疗
1 降压药物 ACEI、ARB 、CCB，血压≤125/75mmHg 。
2 血栓栓塞
膜性肾病有明显临床表现的肺栓塞发生率为11%，肾静脉 血栓形成发生率为35%。
目前认为对血浆白蛋白≤20g/L的高危患者应常规应用抗 凝剂：潘生丁、阿司匹林、低分子肝素、尿激酶。
新型治疗药物
1 霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF） 从国内外的结果看出，MMF疗效好，副作用小，但如何选择最佳剂量和疗 程并有效避免并发症仍然需要大规模的前瞻性对照研究来决定。 2 抗B细胞表面CD20的单克隆抗体（Ritumxim-ab） 因肾小球上皮下免疫复合物的形成与B细胞介导有关，因此抑制B细胞增殖 及其活性成为治疗IMN一个新的靶点。 3 他克莫司（Tacrolimus） 干扰钙依赖性信号转导途径，阻断早期T淋巴细胞淋巴因子转录，抑 制T淋巴细胞活化和增殖，影响B淋巴细胞生长和抗体形成。 4 来氟米特（ Leflunomide） 通过干扰细胞周期来抑制淋巴细胞的增殖，抑制酪氨酸激酶活性，阻断 细胞信号传导，抑制核因子-KB激活，阻断炎性因子表达。
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略
肾病内科特发性膜性肾病的诊治策略特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是一种常见的慢性肾病，主要表现为肾小球弥漫性膜样增生和肾小球基膜下免疫复合物沉积。
本文将重点讨论IMN的诊断和治疗策略，为临床医生提供指导。
一、诊断1. 临床表现IMN的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可出现蛋白尿、血尿、水肿等。
其中，蛋白尿是IMN最常见的表现，多为非选择性蛋白尿，常伴有低蛋白血症。
2. 病理检查肾脏穿刺活检是IMN诊断的关键。
病理学检查中可见典型的肾小球弥漫性膜样增生、基膜下免疫复合物沉积的特征。
电镜下可见免疫复合物形成的"颗粒状致密物"和"电镜网状改变"，进一步确诊IMN。
3. 免疫学检查免疫学检查是IMN辅助性诊断的重要手段。
血清抗肾小球基底膜抗体（anti-GBM抗体）阴性，补体成分正常或轻度减低，免疫球蛋白G（IgG）可见升高。
二、治疗策略1. 保守治疗对于轻型IMN患者，可选择保守治疗，包括控制蛋白尿、控制血压、限制钠盐摄入等。
这些措施可延缓病情进展并减少并发症的发生。
2. 免疫抑制剂治疗对于中度至重度IMN患者，免疫抑制剂治疗是常用的策略之一。
常用的免疫抑制剂包括糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素A等。
免疫抑制剂能够抑制免疫反应，减轻免疫复合物的形成和沉积，从而改善肾小球病变。
3. 药物治疗针对IMN的免疫病理过程和炎症反应，近年来出现了一些新的药物治疗策略。
例如，利妥昔单抗（rituximab）可靶向B细胞，减少免疫复合物的产生；阿普利酮（aprotinin）具有抗炎作用，可以减轻肾小球炎症反应。
4. 常规治疗除了免疫治疗外，IMN的常规治疗仍然具有重要意义。
常规治疗包括蛋白质尿控制、高血压治疗、水肿的缓解等。
此外，严格控制血糖、血脂等合并疾病的管理也是重要的治疗手段。
5. 肾替代治疗对于进展到晚期的IMN患者，肾替代治疗是必要的选择。
膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展膜性肾病是一种以膜性肾小球病变为特征的慢性肾小球肾炎，是成人肾小球肾炎中最常见的一种类型。
近年来，随着医学技术的不断进步，膜性肾病的诊断和治疗也取得了一些新的进展。
本文将对膜性肾病的诊断与治疗新进展进行探讨。
一、膜性肾病的诊断1.1免疫荧光法检测：免疫荧光法是膜性肾病的诊断金标准。
目前常用的有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法，直接免疫荧光法主要用于检测肾小球免疫球蛋白的沉积情况，而间接免疫荧光法则用于检测血清中抗人球蛋白的情况。
1.2肾脏穿刺活检：肾脏穿刺活检是膜性肾病确诊的重要手段。
通过对患者进行肾脏穿刺活检，可以直接观察肾小球病变的部位和程度，为后续治疗提供重要依据。
1.3生物标志物检测：近年来，一些研究表明，一些血清标志物如血清白蛋白、尿β2微球蛋白等可以作为膜性肾病的辅助诊断指标。
这些生物标志物的检测可以为膜性肾病的早期诊断提供一定的参考价值。
2.1药物治疗：目前对于膜性肾病的治疗主要以药物为主。
糖皮质激素和细胞毒药物是目前主要的治疗手段，可降低肾小球免疫球蛋白的沉积，延缓病情的进展。
2.2免疫调节治疗：免疫调节治疗是膜性肾病治疗的新进展，包括免疫吸附、免疫球蛋白、细胞因子和T细胞调节剂等，并通过调节机体免疫功能，减少免疫球蛋白的沉积，进而减轻肾小球损伤。
2.3中医药治疗：中医药治疗在膜性肾病治疗中也取得了一些进展，包括中药调理、针灸、艾灸等，可以改善患者的肾功能，减轻临床症状，延缓病情的进展。
2.4透析和肾移植：对于一些晚期膜性肾病患者，透析和肾移植是治疗的最终选择。
透析可以帮助患者排出体内的毒素和废物，缓解症状，而肾移植则可以彻底解决患者的肾功能问题。
3.1合理饮食：膜性肾病的发生和发展与饮食有一定的关系，患者应避免食用刺激性食物，如油腻食物、辛辣食物等。
3.2生活方式调整：预防膜性肾病的发生，还需要患者调整生活方式，保持良好的作息习惯，避免过度疲劳和精神紧张。
特发性膜性肾病诊治进展
742019.11基础研究特发性膜性肾病诊治进展孙 贤浙江省嘉善县第一人民医院 浙江省嘉兴市 314100【摘 要】特发性膜性肾病（IMN）近年来患病率逐渐升高，其病因及发病机制尚不明确。
明确诊断IMN 不仅需要肾穿刺活检，更需要结合患者病史及实验室检查，排除继发性膜性肾病（SMN）。
KDIGO 指南推荐对于需要激素及免疫抑制剂治疗的IMN，初始治疗首选激素联合环磷酰胺（CTX），替代方案可选择激素联合神经钙调蛋白抑制剂（CNI），如环孢素（Cs）或他克莫司（FK506）。
IMN 患者预后差异较大，其治疗应个体化。
【关键词】特发性膜性肾病；诊断；鉴别诊断；治疗膜性肾病（membranous nephropathy ，MN ）根据病因可分为特发性膜性肾病（Idiopathlic membranous nephropathy ，IMN ）及继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy ，SMN ），患病率较高，在我国成人肾病综合征（nephrotic syndrome ，NS ）的常见病因中约占20%[1]。
IMN 属于原发性膜性肾病，其发病原因及发病机制至今尚不明确。
IMN 好发于中老年，男性多见，起病隐匿，约80%表现为肾病综合征，其余则症状不典型，且激素敏感性较差，预后差异大。
近年来，肾活检资料显示，IMN 的患病率呈逐年上升趋势。
本文就IMN 近年来的诊治进展作简要综述。
这就要医护工作者需加大临床医学检验的科普工作，使患者能够明晰药物、饮食对检验结果带来的偏差，同时积极履行医护职责，特别是住院治疗的患者应履行提醒义务，督促患者规范自身行为。
（2）在患者标本的处理阶段暴露出的较大问题为时机与部位不准确，占比高达总失误例数的20.7%。
就这一检验的影响因素的分析而言，多为主观因素所导致。
这就要求在临床医学检验的质量控制中，应从患者自身的年龄、性别、运动、情绪等因素进行统筹控制，有效地降低不良因素对临床检验质量的影响。
膜性肾病的诊治进展
膜性肾病的诊治进展
余舒文;王宇晖;姜飞;俞东容
【期刊名称】《中国中西医结合肾病杂志》
【年(卷),期】2017(018)011
【摘要】膜性肾病（Membranous nephropathy,MN）是成人肾病综合征常见的病理类型之一,是以非炎症介导的肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组免疫性疾病[1],根据病因可分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy,IMN）和继发性膜性肾病（secondary membranous nephropathy,SMN）。
成人患者中约75%为IMN,【总页数】4页(P1026-1029)
【作者】余舒文;王宇晖;姜飞;俞东容
【作者单位】浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007;浙江中医药大学附属广兴医院,杭州31007
【正文语种】中文
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膜性肾病诊断与治疗新进展
膜性肾病诊断与治疗新进展【摘要】膜性肾病是一种常见的肾脏疾病，给患者带来严重的健康威胁。
本文旨在探讨膜性肾病诊断与治疗的新进展。
在诊断方面，我们介绍了最新的诊断方法，包括免疫组化和电镜检查等技术。
在治疗方面，我们讨论了传统治疗方法以及免疫治疗和个体化治疗的应用。
我们还关注了新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。
结论部分展望了膜性肾病诊断与治疗的未来发展方向，强调了个体化治疗的重要性。
通过本文的探讨，我们希望更好地了解和应对膜性肾病，为患者提供更有效的诊断和治疗方案。
【关键词】膜性肾病, 诊断方法, 治疗方法, 免疫治疗, 新药物, 个体化治疗,未来展望, 总结。
1. 引言1.1 膜性肾病概述膜性肾病是一种以肾小球基底膜下半的局部增生和病变为主要病理特征的原发性肾脏疾病。
它是一种慢性进行性的肾小球疾病，常见于成年人，尤其是中老年人。
膜性肾病的发病原因目前尚不完全清楚，可能与免疫反应、遗传因素、药物毒性等多种因素有关。
临床上，患者常表现为进行性蛋白尿、高血压、水肿和肾功能不全等症状。
部分患者可能伴有肾病综合征的表现，如尿蛋白量增多、低蛋白血症、高胆固醇血症等。
诊断膜性肾病主要依靠临床表现、肾活检和相关实验室检查。
肾活检是确诊膜性肾病最可靠的方法，通过镜检和免疫荧光检查可以明确病变的类型和程度。
膜性肾病的治疗主要包括对症治疗、控制高血压和蛋白尿、避免药物毒性等措施。
近年来，免疫治疗和新药物治疗在膜性肾病的治疗中取得了一些进展，为患者带来了更多的治疗选择。
个体化治疗的概念也逐渐被提出，致力于为每位患者制定最合适的治疗方案。
膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，诊断和治疗均具有一定的挑战性。
随着医学技术的进步和研究的不断深入，相信膜性肾病的诊断与治疗将在未来得到更大的进展和突破。
1.2 研究目的具体来说，本研究旨在探讨膜性肾病的诊断方法和治疗方法的最新进展，评估免疫治疗在膜性肾病中的应用情况，并探讨新药物在膜性肾病治疗中的研究进展。
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特发性膜性肾病的发病机制及诊治进展
王亚平
北京军区总医院肾脏病科
膜性肾病(membranous nephropathy,MN)的诊断依赖于肾活检，主要包括毛细血管壁增厚，免疫荧光见IgG和C3 沿毛细血管壁沉积,以及电镜下可见上皮下致密物沉积。
膜性肾病分为特发性和继发性。
继发性膜性肾病多见于儿童，约占75%。
成人约占25%。
在IMN 中，
IgG 中主要是IgG4 亚型沉积，其他亚型沉积主要见于继发性MN 。
继发性膜性肾病可继发于肿瘤、感染、自身免疫性疾病、药物、家族遗传性和代谢性疾病等。
特发性膜性肾病( idiopathic membranousnephropathy, IMN )是指排除了继发性膜性肾病后，原因不明的肾小球疾病。
IMN 与继发性MN鉴别十分重要，因为继发性MN主要针对病因治疗。
成人MN大约80％表现为肾病综合征，约20％患者可出现自发性完全缓解，15-20％部分缓解。
缓解可发生在病程的18-20月，50%患者会持续存在肾病综合征，其中30%会在10年内进展至ESRD。
预后与年龄、性别、蛋白尿的程度、发病时的肾功能状态有关。
特发性膜性肾病发病机制进展
特发性膜性肾病的预后存在自发缓解和肾功能逐渐恶化的两种趋势,发病机制和疗效难以预测。
目前IMN的发病机理仍在研究中,一般认为上皮侧原位免疫复合物的形成导致补体激活,形成膜攻击复合物C5b-9、氧自由基,从而引起一系列细胞因子和炎症因子的活化,导致肾小球滤过膜及小管间质的损伤。
2009年，由美国波士顿大学医学院贝克(LH.Beck)等发现，正常足细胞表面的膜蛋白M型磷脂酶A2受体（PhospholipaseA2 Receptor，PLA2R）是膜性肾病的靶抗原，并在IMN患者血清中检测到抗PLA2R自身抗体，由此确立了IMN自身免疫性肾脏病的性质，即由抗足细胞表面抗原成分的抗体介导，上皮下原位免疫复合物形成导致补体活化及足细胞损伤。
磷脂酶A2的1型受体（PLA2R1）是参与成人IMN致病主要抗体，70%IMN患者体内具有针对PLA2R1的循环抗体。
而继发性膜性肾病、其他类型的肾小球疾病、正常人均为阴性，其诊断IMN的敏感性＞75%，特异性100%。
此外观察到，抗PLA2R抗体属IgG 4型，其滴度与患者的蛋白尿消长相关联，随着治疗的生效，抗PLA2R抗体滴度先行降低，随后出现蛋白尿的减少。
IMN病情缓解时抗体转阴，病情复发时则再度阳性。
另外30%IMN的患者中可能存在其它导致疾病的内源性肾小球抗原，但抗原的靶目标还未知。
2014年11月，肾小球疾病临床研究又取得了一些新的重要进展, 在《新英格兰医学杂志》再次刊发了一项新的研究，并取得了新的令人惊奇的发现。
主要针对确定PLA2R1之外的肾小球抗原的循环抗体，Tomas等进行了一项研究，发现15例IMN患者的血清中存在针对1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）而非PLA2R1的循环抗体，并且证实THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原。
该研究在PLA2R1抗体阴性的IMN患者血清中发现了分子量大小为250kD的肾小球蛋白-THSD7A，以及针对THSD7A而非PLA2R1
的循环抗体。
结果提示THSD7A是参与成人IMN发病的第二个抗原，抗THSD7A抗体阳性的患者代表了明显不同的一个IMN患者亚组。
这将有助于我们进一步理解MN的发病机制，并进一步将IMN从继发性MN中区别出来。
成人IMN 免疫抑制剂治疗的时机
2012年KDIGO肾小球肾炎临床实践指南发表后，对肾小球疾病的治疗起到了重要指导作用。
指南推荐表现NS并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗｡
1. 经过至少6个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过4g/d,并且维持在基线水平50%以上，且无下降趋势(1B)｡
2. 存在与NS相关的严重､致残或威胁生命的临床症状(1C)｡
3. 在确诊后6～12个月内血清肌酐(SCr)升高≥30%，但eGFR不低于25〜30ml/(min·1.73m2)，且上述改变为非NS并发症所致(2C)｡
4. 对SCr 持续>309.4μmol/L [eGFR <30ml/(min·1.73m2)] 及肾脏体积明显缩小(长径<8cm) 者,或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者,建议避免使用免疫抑制治疗(未分级)。
IMN初始治疗建议
推荐隔月交替口服/静脉激素联合口服烷化剂治疗6个月(1B) 。
建议首选环磷酰胺，不使用苯丁酸氮芥（2B）。
推荐初始方案后进行至少6个月的持续治疗(除非肾功能恶化)，再对患者缓解情况进行评估(1C)。
对于肾功能短期内（1-2月）出现急剧恶化，且不伴大量蛋白尿（>15g/d）者，可考虑重复肾活检（未分级）。
初始治疗不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）；不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）；不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）；不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C）。
对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C）；对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C）。
IMN 起始治疗的替代方案———神经钙调素抑制
对符合初始治疗标准，但不愿接受糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存在禁忌的病人，推荐使用环孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）至少6个月（1C）。
建议6个月治疗后仍未达到部分或完全缓解者，停用钙调磷酸酶抑制剂(CNI)（2C）。
若达到完全或部分缓解，且没有CNI相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将CNI的剂量减至初始剂量的５０％，全疗程至少12个月（2C）。
在初始治疗期间以及出现难以解释的肌酐升高(>20%)现象，建议对CNI血药浓度进行监测(未分级)。
IMN 初始治疗不被推荐或建议的治疗方案
不推荐IMN 的初始治疗单一使用糖皮质激素( 1B) ，不建议IMN 的初始治疗单一使用霉酚酸酯( MMF) ( 2C) 。
目前没有循证医学证实单一用类固醇激素或MMF 治疗IMN 比一般性治疗有效，而且副反应较多。
除非已经用了糖皮质激素和烷化剂周期性疗法或CNI 的治疗方案，应用于MN 的初始治疗。
但是，没有一项研究表明可以持续有效、安全。
因此，不推荐为IMN 初始治疗的“一线”用药。
IMN预防性抗凝建议
肾病综合征伴有血清白蛋白下降(血清白蛋白＜25g/L)或存在血栓危险，考虑口服华法林预防性抗凝治疗。
（2C）。
当24h尿蛋白＞10g，血清白蛋白＜25g/L，BMI＞35，或者有血栓形成病史家族史等，需要预防性抗凝治疗，在使用华法林前一定要先使用低分子肝素或肝素当血清白蛋白＞30g/L时可以考虑停用华法林。
IMN分级治疗:
低度危险患者：低危患者是指肾功能正常，在6个月观察期蛋白尿＜4g/24h。
主要用ACEI、ARB，不推荐免疫抑制剂治疗。
这类患者预后好，但需长期随访，监测肾功能、血压、蛋白尿、定期评估危险性。
中度危险患者：中危患者是指肾功能正常或接近正常，在6个月观察期蛋白尿>4g/24h 但<8g/24h。
可对症支持6个月。
6个月后无好转，并伴有预后不良因素，则需积极予激素联合细胞毒类药物治疗。
高度危险患者：高危患者是指男性、年龄>50岁。
尿蛋白>4g/d 超过18 个月、6g/d 超过9月、8g/d 超过6 个月以及起病时即>10g/d 。
严重高血压，严重小管间质纤维化和小管萎缩的患者应避免使用CsA。
对于Scr>265.2μmol/L或肾萎缩的患者，不主张使用免疫抑制剂。
参考文献（省略）。