膜性肾病

来自法国索邦大学的Ronco 和Debiec 教授近期在The Lancet 杂志上发表了一篇关于膜性肾病研究和治疗新进展的综述，总结了过去13 年里有关膜性肾病（MN）发病机制，诊断和治疗方面的新进展。

本文编译了其中与临床较为相关的部分，供同道一起学习。

膜性肾病的流行病学和临床特征世界范围内，成人MN 的年度发病率是1 个新发病例/100000 人/ 年，也就是欧洲每年有10000 个新发病例。

MN 可影响所有年龄和种族的患者，但是在男性中较女性中更多（性别比= 2:1），发病高峰在30-50 岁。

年轻女性中的MN 要高度怀疑狼疮的可能性。

儿童中MN 不常见（来自儿童的肾活检标本中MN<5%）。

MN 常常与乙型肝炎有关，较少与自身免疫性疾病或甲状腺疾病有关。

60-80%MN 患者表现为肾病综合征，剩余的表现为无症状的蛋白尿（<3.5 g/24 h），其中60% 会进展至完全的肾病综合征。

镜下血尿发生于50% 的MN 患者中，但是大量血尿和红细胞管型很少见。

80%MN 患者起病时血压和肾小球滤过率正常。

急性肾损伤少见，可能由于过度利尿导致的低血容量，急性双侧深静脉血栓形成，药物诱导的间质性肾炎或叠加有新月体性肾小球肾炎所导致。

MN 是一个慢性疾病，可以自发缓解和复发。

常常在起病后的头2 年里，大约40% 的病例能自发缓解，。

预测自发缓解的因子是基线时的蛋白尿水平<8 g/d，女性，年龄<50 岁，起病时肾功能良好。

另外2/3 患者可以平分为持续存在蛋白尿但肾功能长期维持者和虽然接受免疫抑制治疗但仍进展至肾衰竭者。

MN 仍然是原发性肾小球肾炎中导致终末期肾脏病（ESRD）第二位或第三位的病因。

膜性肾病的病理改变在MN 早期阶段，光镜下肾小球结构正常，只能通过免疫荧光和电镜做出诊断。

下一阶段是以毛细血管壁均匀增厚为特征。

早期反映肾小球基底膜之间沉积物的被称为尖峰。

随着疾病进展，沉积物并入肾小球基底膜，看起来似乎是免疫沉积物被吸收了。

疾病进一步进展，间质纤维化和肾小球硬化便出现了。

诊断特发性和继发性MN 都有赖于发现IgG 颗粒样沉积在肾小球毛细血管袢。

在这些沉积物中往往可见补体C3 和C4。

出现C1q 提示继发性MN，尤其是与SLE 有关。

此外活检标本应常规进行PLA2R 抗原和IgG 亚型的染色。

在特发性MN 中主要是IgG4，而在继发性MN 中主要是IgG1 和IgG2 亚型。

电镜下，显著的损伤时上皮下电子致密物沉积，足细胞足突融合。

疾病可以根据上皮下免疫复合物被肾小球基底膜围绕的程度进行分期。

确定人类膜性肾病的靶抗原和风险基因对MN 病理生理方面研究的主要进展开始于2000 年早期。

2002 年，足细胞中性内肽酶在同种免疫性新生儿肾病中被确定为循环抗体的靶抗原。

中性内肽酶相关的同种免疫性肾小球病定义了一个由母婴不相容所导致的新型的器官特异性的疾病，虽然这一疾病很少见，分析其致病机制为足细胞抗原可以导致人类MN 的概念提供了证据，为日后确定PLA2R 参与成人MN 打下了基础。

此后许多年寻找特发性MN 靶抗原的研究都不成功。

在2009 年-2014 年期间，通过使用人类肾小球微切割，代谢组学技术和高通量技术等方法，两种足细胞蛋白被确定。

第一个主要自身抗原是M 型PLA2R。

在70% 特发性MN 患者的循环中检测到针对PLA2R 的自身抗体。

第二个自身抗原是THSD7A，在5-10% 抗PLA2R 阴性的特发性MN 患者的循环中检测到针对这一蛋白的自身抗体。

PLA2R 和THSD7A 在正常人肾小球中可以检测到，这两种抗原均与IgG4 共定位于上皮下的沉积物内。

此外，洗脱于活检标本的IgG 与重组的PLA2R 和THSD7A 起反应。

PLA2R 和THSD7A 具有相似的结构和生化特性。

识别这两种抗原的自身抗体主要是IgG4 亚型。

有趣的是，特发性MN 患者要么对PLA2R 起自身免疫反应，要么对THSD7A 发生自身免疫反应，但不会同时对两种抗原起反应。

这就提示PLA2R 相关的MN 和THSD7A 相关的MN 是两种独立的分子机制，这些抗原是特发性MN 的主要靶点。

非足细胞抗原是继发性MN 主要的作用因子。

在小于5 岁的儿童中确定了阳离子化牛血清白蛋白（BSA）是主要的抗原，血清抗BSA 抗体（IgG1 和IgG4）滴度很高。

如果由于早期暴露于牛乳制品使BSA 成为常见的饮食抗原，那其它的饮食和环境抗原也可能通过相似的机制导致疾病。

如乙型和丙型肝炎病毒，溶酶体贮存病治疗中酶缺乏所使用的替代治疗的酶，也可能参与了继发性MN。

虽然MN 不是典型的遗传性疾病，但是在大鼠和小鼠的疾病模型以及欧洲白种人中证实了遗传因素的影响，显示出单倍型HLA-B8DR3 和其它HLA Ⅱ类免疫反应基因与MN 之间较强的关联。

全基因组关联（GWAS）研究报道了在欧洲白种人中6p21 HLA-DQA1 和2q24PLA2R1 位点与特发性MN 之间高度的相关性。

膜性肾病的诊断在过去的3 年里，许多关于不同病理类型中抗PLA2R 抗体发生率的研究显示这些抗体是MN 特异性和敏感性的生物标志物。

在2014 年的一篇纳入9 篇文章的meta 分析中，纳入了15 项研究共计2212 位患者，抗PLA2R 抗体的特异性高达99%（95%CI96-100），敏感性达到78%（95%CI 66-87）。

抗PLA2R 抗体未在其它肾脏病或自身免疫性疾病或健康个体中发现。

抗PLA2R 抗体的特异性如此之高，以至于有些临床医生要重新考虑肾活检的实用性了，尤其是在有些身体状况不那么好的老年患者和有危及生命并发症（如肾静脉血栓形成或肺栓塞）需要抗凝治疗的患者中。

继发性MN 中抗PLA2R 抗体发生率低，但是难以排除MN 与相关疾病的巧合。

在继发性MN 中，与乙型肝炎病毒复制和活动期结节病有关的抗PLA2R 抗体发生率升高，提示这两种与免疫紊乱有关的疾病可能诱导或提高了针对PLA2R 的免疫应答。

PLA2R 抗原在缺乏循环抗体时也可在沉积物中检测到。

对此有多种解释，包括由于对PLA2R 的高亲和力从血中快速的清除抗体，免疫缓解或在发病很久之后行肾活检。

检测免疫复合物中的抗原使得回顾性研究PLA2R 相关的MN 成为可能。

相反地，在某些患者中，循环抗PLA2R 抗体与沉积物中的PLA2R 不相关，提示这些抗体可能不是致病性抗体。

推荐在所有MN 患者中联合检测血清（抗体）和活检组织（抗原）分析。

免疫复合物中PLA2R 抗原的检测还是诊断原发性MN 一个重要的线索，其中PLA2R 通常与以IgG4 为主的沉积有关。

然而，免疫复合物中出现PLA2R 通常报道出现在乙型肝炎病毒感染复制和活动期结节病的患者中。

抗PLA2R 抗体的预测价值过去3 年中进行的许多研究显示抗PLA2R 抗体水平与尿蛋白排泄量和疾病活动度有关。

在自发缓解或治疗诱导缓解时抗体水平检测不到，当疾病复发时重新出现或水平升高。

抗体水平还能预测预后，由于高滴度抗体水平与自发缓解或免疫抑制剂诱导缓解的风险降低有关，与非肾病综合征患者出现肾病综合征和肾功能恶化的风险增加有关。

在抗体滴度最高组的患者中，开始免疫抑制治疗到缓解的时间间隔显著增加。

患者随访和治疗有效性的监测数项研究显示在肾脏病情缓解之前数周或数月，抗PLA2R 抗体部分或完全削减。

在一项纳入132 例严重肾病综合征给予利妥昔单抗治疗患者的合作性研究中，81 例患者抗PLA2R 抗体阳性，发现了5 项重要的结果：首先，虽然抗PLA2R 抗体阳性的患者缓解率与抗体滴度负相关，但PLA2R 相关或无关的MN 患者缓解率相似。

第二，在多因素分析中，6 个月时抗体的完全缓解与肾功能缓解强烈独立相关。

第三，完全缓解往往出现在完全性抗体耗竭之前。

第四，抗体滴度降低出现在尿蛋白排泄降低之前大约10 个月。

第五，抗体重新出现或升高出现在肾病复发之前。

从免疫性缓解到肾脏缓解数个月的时间间隔可能由沉积物重塑和肾小球毛细血管壁恢复来解释。

此外，免疫抑制结束时的抗体滴度能预测疾病复发的发生。

免疫抑制剂停用5 年后，58% 抗PLA2R 抗体清除的患者不复发，而在那些在治疗结束时仍有抗体的患者中往往复发。

总之，出现或缺乏抗PLA2R 抗体不能预测对免疫抑制治疗的反应，但是免疫性缓解在PLA2R 相关的MN 患者中是临床缓解一项强烈的预测因子。

三个重要问题列出来，应该进一步有随机对照试验来证实。

首先，我们是否应该较低滴度的患者更早的治疗高低度的患者？其次，当3-6 个月后抗体滴度仍然较高时是否应该开始免疫抑制治疗？最后，抗体滴度重新出现或升高时是否应该继续治疗？我们推荐在开始免疫抑制治疗前，每2 个月检测一次抗体滴度，以避免在进入免疫缓解期时给予患者不必要的治疗。

在免疫抑制治疗的最初6 个月里每个月检测一次抗体滴度。

肾移植患者的监测由于肾移植后MN 的高复发率，应该从移植之日起就开始经常检查抗体。

50-80% 复发性MN 和所有早期复发都与抗PLA2R 抗体有关。

这些结果和伴有单克隆IgG3κ沉积的不典型MN 复发支持抗PLA2R 抗体的致病作用。

相反地，某些抗PLA2R 抗体滴度高的患者从不出现复发，即使组织学上也不复发。

当移植后，患者IgG4 型抗PLA2R 抗体滴度不降低时，复发的风险似乎增加。

在从头MN 中（可能是一种同种免疫性疾病），血清中抗PLA2R 抗体和沉积物中的PLA2R 抗原的检测几乎都是阴性。

从病理生理进展到新的治疗途径在过去的13 年里MN 的病理机制为治疗打开了新的大门。

首先，抗PLA2R 抗体滴度对挑选免疫抑制治疗的患者具有重要作用，个体化治疗的第一步。

其次，非特异性免疫抑制治疗会被特异性更强毒性更小的治疗方法替代或联用。

虽然有1/3 持续肾病综合征的患者对治疗无应答，但抗CD20 抗体（利妥昔单抗）仍是这个正确方向上的一个进步。

还需要基于特异性免疫吸附的更加特异性的表位驱动疗法。

对所谓的肾炎抗原表位的分子结构知识的增长使得研究者们能设计出非肽受体拮抗剂，用作抗体衰减的诱饵。

第三，临床医生应该时刻记住，即使在有应答的患者中免疫应答很迅速，完全激活和损伤足细胞仍然持续至抗体完全削减时。

因此，研发阻断C5b-9 膜攻击复合物形成的补体拮抗剂和有利于肾小球毛细血管壁恢复的细胞保护疗法还充满着机会。

应该加强这一领域的研究。

结论在过去的13 年里，对于膜性肾病的分子致病机制的研究进展为临床医生提供了敏感且特异的生物标志物（如血清中抗PLA2R 抗体和免疫沉积物中的PLA2R 抗原），为个体化药物治疗打开了大门。

当设计将来有关膜性肾病的临床试验时，肾病医生必需采用这些生物标志物。