病因推断教学大纲及精要和典型试题分析

（3）病因网模型：多个病因按时间先后联结起来就形成病因链，多个病因链交错联结起来就形成病因网，它提供因果关系的完整路径，表达清晰具体，系统性强。
3、充分病因和必要病因
（1）概念：充分病因是指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。必要病因是指有相应疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因的存在。按病因是否充分或必要分类，可以有四种组合：充分而且必要病因，必要但不充分病因，充分但不必要病因，以及不充分且不必要病因。只有不充分且不必要病因是实际存在的。分析充分病因和必要病因的概念，是为了更好地理解概率因果观。
三、典型试题分析
（1）流行病学的病因定义为：
A.存在时必定引起疾病的因素
B.对疾病发生必不可少的因素
C.疾病发生机制中的生物因素
D.使疾病发生概率升高的因素
E.引起疾病发生的诸多因素
答案：[D]
【评析】本题考试要点：概率因果观落实在流行病学中的病因定义
流行病学的病因，就是那些能使疾病人群发病率（概率）升高的因素，即有该因素存在，其发病率高于无该因素时的发病率。
2)差异法没有暴露（疾病）者中，相当部分也没有相应的疾病（暴露），从该稳定的伴随不存在中推导出可能有因果关系。
3)同异并用法即求同法和差异法的合并应用，是所有设置对照（比较）组研究的逻辑学基础。
4)共变法可以看成是针对等级或定量资料的求同法，共同变动关系就是相关关系。
5)剩余法将某些暴露同能够解释的疾病现象放在一边，剩下来的暴露就可能解释剩下来的疾病现象。
有人将Mill准则单纯作为产生假设的方法，这是不太确切的。假设是在为数不多的经验事实以及已有理论的基础上，通过包括Mill准则的逻辑推理或创造性想象等各种方法而形成的。Mill准则本身主要是作为验证假设的方法。
2、统计学关联到因果关联
（1）统计学关联：暴露与疾病存在相关，排除了偶然误差干扰。
（2）因果关联：暴露与疾病有时间先后顺序的相关，还排除了各种偏倚（系统误差）的干扰。暴露与疾病的继发关联，是纯粹由于两者有共同原因变量所产生的统计学关联。
答案[A]为充分病因，答案[B]为必要病因，均非概率因果观。答案[C]将病因仅限于近因，失之于狭窄。答案[D]体现了概率因果观，为正确的答案。答案[E]语义重复且笼统。
（2）关于病因的具体所指，错误的是：
A.包括宿主、环境和致病因素（动因）
B.包括外围的远因以及致病机制的近因
C.包括疾病的启动因素或病原体
（7）终止效应：怀疑病因自然或人为去除（下降），引起疾病发生率下降。终止效应对因果论证的强度较高。
（8）关联的特异性：从多因多果的观点看，特异性是错误的；从病因必要性含义看，特异性又是多余的。因此，特异性不符合现代流行病学的观点，应当放弃。
一个病因研究本身必须要达到或部分达到第1、2（或3、4）条标准（前因后果，广义关联强度），如果符合第7条标准（终止效应）则更好；第5、6条标准（重复性，合理性）是对该研究的外部评价，如果不吻合则因果关联的可信度降低。
（2）局限性：以非常接近疾病的近因作为充分病因，将导致因果同一，使因果关系的研究失去了意义；而以多病因组合作为充分病因，将导致既不可能又无实际意义。坚持概率因果观就必须抛弃。对本来就是按命名的疾病而言，必要病因实际上是疾病名称的语义重复。实际上有意义的是：测量病因的必要程度。
4、因果联结方式
包括单因单果、单因多果、多因单果、多因多果、以及直接/间接病因。多因多果与直接间接病因联结方式结合起来，就形成病因网。
病因推断
一、教学大纲要求
1.掌握病因的判定标准
2.熟悉病因的定义和病因推理方法
3.了解病因模型、充分病因和必要病因以及因果联结方式
二、教学大纲精要
（一）病因的概念
1、病因的定义
（1）现代科学的概率论因果观：原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然导致一定的结果。
（2）流行病学的病因定义：那些能使人群疾病发生概率升高的因素就是病因，相应地，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素，后者的含义就是使疾病发生概率即危险升高的因素。
D.包括生物、心理和社会因素
E.包括交错病因链中的直接和间接病因
答案:[C]
【评析】本题考试要点：对病因模型或因果关系思维框架的认识
生态学模型强调宿主（机体）和环境的整体性，疾病因素模型将病因分为远外围和近机制两个层次，病因网模型强调多病因的链接和交错形成的系统性。因此，病因包括疾病发生过程所涉及的所有因素。答案[A]来自生态学模型，答案[B]来自疾病因素模型。答案[C]将病因仅限于致病因素（动因），为选错的答案。答案[D]来自于新的医学模式（型）。答案[E]来自病因网模型。
（二）病ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ推断的技术
1、病因研究的推理方法
（1）假设演绎法：从病因假设演绎地推导出可检验的经验证据，如果研究结果肯定了该经验证据，则可以反推病因假设可能成立。如果研究结果否定了该经验证据，则该病因假设可能被否定，但也可能否定的是先行条件。
（2）Mill准则
1)求同法相同的暴露（疾病）者中，相当部分有相同的疾病（暴露），从该稳定的伴随存在中推导出可能有因果关系。
2、病因模型：它用简洁的概念关系图来表达因果关系。
（1）生态学模型：将机体与环境作为一个整体来考虑。具体包括流行病学三角和轮状模型，它们给出了寻找病因的分类大框架。致病因素（动因）是从环境因素中分离出来的，即狭义的病因。
（2）疾病因素模型：将因素分为外围的远因（社会经济、生物学、环境、心理和行为以及卫生保健因素）和致病机制的近因（医学生物学因素），操作性和指导性较强。流行病学的危险因素主要是指外围的远因。
暴露E与疾病D →有统计学关联否？→有偏倚否？→有时间先后否？合理否？
3、病因判定的标准
（1）关联的时间顺序：指怀疑病因与疾病的前因后果时间关系。前瞻性设计（队列或实验研究）在确定前因后果时间顺序上最佳，回顾性设计（病例对照研究）次之，横断面设计较差。
（2）关联的强度：指怀疑病因与疾病的统计学关联越大，是因果关系的可能性就越大，是偏倚所致的可能性就越小。一般指分类资料的相关。
（3）剂量-反应关系：可以看成是针对等级或连续性变量资料的关联强度。
（4）暴露与疾病的分布一致性：可以看成是针对集团资料的关联强度（生态学相关）。
（5）关联的可重复性：研究的关联能在其他研究中得到重复，则为因果关联的可能性增加。
（6）关联的合理性：客观上同现有的理论知识不矛盾，主观上能为评价者的信念所接受。