慢性咳嗽诊治指南

治疗： 治疗：
原则：依据导致PNDs 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。
诊断标准: 诊断标准:
慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分≥12.70（国内标准，欧美为 14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）≥75%； S 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。
诊断: 诊断:
发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。
UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及 涉及鼻 喉等多种基础疾病， 体征差异较大， 且很多无特异性， 体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格 检查作出明确诊断； 检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、 等复合病因的情况。 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。
治疗： 治疗：
对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量 的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉 吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。
3. GERC
定义: 定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。
慢性咳嗽诊治
华山医院 何剑
一、概
述
咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 诊治难度较大； 误诊、误治严重（ 年以上， 支气管炎” 误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”， 重复检查，抗生素滥用）； 重复检查，抗生素滥用）； 越来越重视，诊疗指南； 越来越重视，诊疗指南； 需要加强多学科的协作。 需要加强多学科的协作。
六、诊断性治疗
CVA UACS EB AC GERC
七、诊治现状
• 美国：慢性咳嗽的病因确诊率 88－100%。根据诊断进行特异 性治疗，成功率为84－98%
病史和体格检查 胸部X 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI，观察4 戒烟或停用ACEI，观察4周 肺功能+ 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或 非侵入性心脏检查
病因： 病因：
UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性扁桃体炎等。
临床表现： 临床表现：
1. 症状： 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻—鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 体征： 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 辅助检查： 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。
其他病因： 其他病因：
气管-支气管结核： 气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要 症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 诊断方法： 痰检； 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。 诱发的咳嗽： ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％。停药4周后 咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。
GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50～80%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。
临床表现： 临床表现：
典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分 胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳 嗽为惟一的表现。
4. EB
定义： 定义：
一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。
诊断标准: 诊断标准:
EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、 异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 气道高反应性检测阴性, 气道高反应性检测阴性 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。 口服或吸入糖皮质激素有效。
三、慢性咳嗽定义
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:
1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 初查X 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽： 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽： 以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间≥ 咳嗽时间≥8周 胸部X 胸部X线检查无明显异常
诊断性治疗： 诊断性治疗：
对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.
回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率90－98%， 治疗成功率为80－94％
100 80 60 40 20 0 马洪明等 容朝晖等 杨忠民等 吕寒静等
马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.
1. 2. 3. 4. 5.
询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； X 线胸片检查； 肺功能检查； 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗1～2 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。
6.
如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。
诊断标准: 诊断标准:
慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。
治疗原则: 治疗原则:
与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。
7. 8. 9.
怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；
10 . 部分患者可同时存在多种病因。
2005版慢性咳嗽诊断程序 2005版慢性咳嗽诊断程序
2009版慢性咳嗽诊断程序 2009版慢性咳嗽诊断程序
咳嗽的诊治指南— 咳嗽的诊治指南—意义重大
克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽 ； 克服以往的思维局限，全面、 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序； 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序； 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。
二、咳嗽的分类
根据咳嗽病程
急性：<3周 急性：<3周 亚急性：3-8周 亚急性： 慢性：>8周 慢性：>8周
四、慢性咳嗽的病因和治疗
慢性咳嗽的常见病因包括： 慢性咳嗽的常见病因包括：
1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。
其他病因： 其他病因：
气管气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 …… 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。