一线抗结核药致肝损害
抗结核药致药物性肝损害53例临床分析
予 高度 重视 ， 时检 测肝 功 能 ， 早发 现 、 诊 断 、 治 疗 ， 利 于抗 痨 疗 程 完成 。 定 尽 早 早 有
［ 键 词 ］抗 结核 药 ； 关 药肝
［ 图分 类 号 】Ｒ ９ ． 【 中 ９ ４ １ 文献 标 识 码 】Ｂ 【 章 编号 】１０ ３ ０ （０ ０ ０ ０ １ ０ 文 ０ ７— ５ ７２ １ ）１— ０ ９～ ２
１ 资料 与 方 法 观察 对 象 ：我 院 ２ ０ ０ ９年 １月 ～２ ０ ０ ９年 ９月住
药 物性 肝 炎 的 时 间 ：＜ １月 ７例 ，占 ８ ％ ，１ ～２ ８ 月 月 １ ， 占 １％ 。 例 ２ 治 疗 与转 归 ：停用 抗结 核药 物 ，卧床休 息 ，一 般保 肝 药物 治疗 ，皆于 １ 月 内肝功 能恢 复 正常 ， 个 无 导致 慢性 肝 炎病 例 。
作 者 简 介 ： 力 （９ ２一）男 ， 苏 盐 城 市 人 ， 师 ， 学 本 科 ， 事 内 董 １８ ， 江 医 大 从
科临床工作。
药 物性 肝损 伤 是结 核病 治疗 过程 中最为 常见 的 严 重 的不 良反应 。抗结 核药 的肝 脏毒 性 机制仍 未 完 全 清楚 ， 目前认 为 造成 肝损 伤 的机 制 主要包 括毒 性 反 应 与过 敏反 应 。药物 性肝 炎最 快 可 以发生在 服 药 后 １ —２天 。 多 发 生 在 服 药 １周 ～１个 月 ，超 过 ３ 个 月少 见 。提示 用 药 的前 ３个月 尤其 应 密切监 测肝 功 能 ，注意 护肝 治疗 。大部 分药 物性 肝 炎预后 好 ； 少 数为 重症 肝炎 ，预后 差 。患者 一旦 出现乏力 、纳 差 、腹胀 、厌油 、恶 心 ，甚 至黄 疸 、发热 等 ，首先 应考 虑 药物 性肝 损伤 。抗 结 核药 致轻 度肝 损伤 时 ， 般可 不停 用抗 结 核药 ，需 加保 肝药 物 治疗 ，一般 肝 功能 都能 恢 复正 常 。中度 肝损 伤 ，一般 不需 停用 抗结 核 药 ，但应 给予 内科 综 合治 疗 ，治疗 过程 中应 严 密 监 测 病 情 ，如 有并 发 症 时 应 及 时停 用 抗 结 核 药 ，按 重度 肝损 伤 处理 。大 部分 患者 经 内科综 合 治 疗 肝功 能可 以恢 复 正常 。 内科保 守治 疗包 括 营养 和 支 持 治 疗 ，减 少 肝 细 胞 坏 死 ，促 进 肝 细 胞 再 生 治 疗 ，给予 免疫 调 节 以及并 发症 的治疗 等 。抗 结 核药 致重 度 肝损 伤 ，需及 时停 用 抗结 核药 ，否 则可 导致 不可 逆 的肝 功能 损伤 。 目前认 为抗 结 核药 导致 严重 肝损 伤 的危 险 因素有 ：高龄 、嗜酒 、营养 状态 、遗 传 因素 、个 体 差 异 、免 疫 状 态 、Ｈ Ｖ携 带 、既往 Ｂ 肝病 病 史等 。本 文报 道 的 ８例药 物性 肝 炎患者 ，均 好转 或 治愈 出 院 ，其 中 ２例 合并 乙 型肝炎 患者 均 出 现 肝 功 能 异 常 ，经 内科 综 合 治 疗 后 ，乙肝 病 情 稳 定 。故 提醒 临床 医生 ，有 慢 性肝 炎 的患者 在应 用药 物 时更 应慎 重 ，避 免滥 用药 物 。 因此 ，有 以上 危 险 因素 的患者 在抗 结核 治疗 过 程 中 ，应 增加 肝功 能 检
抗结核药物引起严重肝损害致死1例
４ 警示。 ） 该患者在 出现发热 、 皮疹 、 恶心 呕吐等初期症状后 来
及时到医院复查 肝功能 ， 未及时停药 和行保月： １ 治疗 ， 延误 了治疗时 机， 自用 头孢类药物也 町能进一 步加 重肝脏损 害。 抗结核药物大多 埘肝脏有不同程度的毒性 ， 特别是 异烟肼 、 利福平联用会大大增加
２０ ０ ６年 ２月 ４日患者 再次 来 院就诊 ， ７ｄ前 出现 发热 、 诉 皮 疹、 恶心 、 呕吐 ， 自认 为是感冒 ， 到诊所使用头孢菌素类药物治疗 ４ｄ
平 引起 的变态 反应 。 利福平为半抗 原 ， 能结合 蛋白质 ， 附着在细胞
膜 上刺激机体产生抗 体 ， 引起抗原抗体反应 Ｉ 。 ３ 鉴别诊断。 ） 患者 ２月 ４日 Ａ Ｔ Ａ Ｔ异常升高 ， — Ｔ明显升 Ｓ ，Ｌ ｃ 高可能为酒精性肝炎 ， 但患者无长期 大量 饮酒史 ， 出现临床症状前
疗， 但病情继 续加重 。 ２月 ７日患 者神 萎 、 腹痛 、 全身皮肤发 红 、 瘙
痒、 浮肿加重 ． 查肝功能示 Ａ Ｔｌ１３ｕ／ 。 Ｓ ３ ． ／ ， Ｌ ３ Ｌ Ａ Ｔ４ ９２Ｕ Ｌ 总胆红 素 （ＢＩ ７ ．８ ｏ／ ， Ｔ Ｉ ）５Ｏ ｍ ｌＬ 直接胆红素 （ Ｂ Ｉ ３ ． ２￣ ｌ Ｌ 总蛋白 Ｄ Ｉ ）１２ ｍｏ ， ／ （Ｐ ４ ． １ ／ 白蛋 白（ Ｌ ）７ ４ ／ 。 Ｔ ）８ １ ｌ ｇ ， Ａ Ｂ ２ ，３ｇ Ｌ ２月 ９ Ｈ患 者出现嗜睡 、 尿量减 少 、 浮肿加 重 ， 抽腹 腔 积液 １ ０ Ｉ ０ｍ 停止 排便 ， ０ 检查 示 Ｔ Ｐ １．６ｇ Ｌ Ａ Ｂ】 ．７ 显著下降 ）血凝酶值 （－ ）７ ３ （ ０ ） ９ ４ ／ Ｌ ３ ３ （ ， Ｐ Ａ ３ ． ％（ ５ ％ 。 ｒ ２月 １ ｊ 查 示 Ｔ 】３ ８￣ ｏ／ ， Ｂ ７ ． ２￣ ｏ／ 异 常 Ｊ ０ Ｆ检 Ｂ ９ ． ｍ ］ Ｌ Ｄ ７ ０ ｍ ｌ Ｉ （ Ｉ ｝
异甘草酸镁注射液治疗抗结核药物所致急性肝损伤的临床研究
异甘草酸镁注射液治疗抗结核药物所致急性肝损伤的临床研究郭新枝;陈裕;程俊伟;陈永芳;张晓慧;王志刚;刘宝琴【摘要】This study was designed to evaluate the efficacy and safety of Magnesium Isoglycyrrhizinate Injection to treat acute hepatic dysfunction caused by antituberculosis therapies .In this randomized double-blinded and active drug-controlled clinical study , new pulmonary tuberculosis patients with hepatic dysfunction associated with antituberculosis therapies were recruited and randomly divided into two groups and treated with Magnesium Isoglycyrrhizinate Injection and Tiopronin (another liver function protector ,as a controlled drug) ,respectively .The Magnesium Isoglycyrrhizinate Injection group showed more significant improvement in function parameters of liver than the control group . It was concluded that Magnesium Isoglycyrrhizinate Injection can improve acute hepatic dysfunction associated with antituberculosis therapies .%本文旨在研究用异甘草酸镁注射液治疗抗结核药物所致急性肝损伤的有效性和安全性。
8-一线抗结核药物的不良反应与不良反应的应对措施
脱氢酶(G6PD)缺乏有关,异烟肼引起周围神经炎是和病者 对药物慢乙酰化的遗传素质相关。
抗结核药物与药物不良反应
一线药物与部分个体化方案常用药
国家结核病控制规划免费药物
每日疗法 药名 成人(g) 儿童 间歇疗法 成人(g)
＜50kg 异烟肼(H) 链霉素(S)
利福平(R) 乙胺丁醇(E) 吡嗪酰胺(Z)
第5组
利福布汀不在WHO的基本药物列表中。这里把它加上是因为在TB/AIDS治疗的某些情况下，可能需要. 大剂量异烟肼是指16~20mg/kg/ 日
常用抗结核药物的主要不良反应
药名 主要不良反应 罕见不良反应 惊厥、糙皮病、关节痛、 粒细胞缺乏症，类狼疮反应、皮疹、 急性精神病 皮疹、肾功能障碍 急性肾功能衰竭、休克、 血小板减少症、皮疹、“流感综合 症”、伪膜性结肠炎、伪肾上腺 危象、骨质软化症、溶血性贫血 皮疹、关节痛、周围神经病变 皮疹、铁粒幼红细胞贫血
胃肠道反应
在寻找恶心呕吐原因时，应该检查转氨酶和总胆红素 导致胃肠道反应的可能原因有： 胃炎 肝炎或肝毒性胆道疾病 胰腺炎 消化性溃疡 肠炎 伪膜性结肠炎 乳糖不耐症 急性肾衰或肾毒性 胃肠道结核 育龄妇女还要考虑到妊娠可能
恶心、呕吐
首先询问患者，重视并尊重患者的感受（即使这样做可能 没用）。 鼓励患者继续服药，并告之患者大多数症状在几周后不良 反应将会减轻，可以耐受或完全消失。 把导致不良反应的药物与其它药物分开数小时服用，或在 睡前服用。 对症治疗：甲氧氯普胺（止吐灵）10〜20mg，口服或静
抗结核药物引发的肝损害(全文)
抗结核药物引发的肝损害(全文) 抗结核药物的不良反应常常使治疗中断或方案更改，导致疗效降低和耐药等，直接影响结核病控制效果。
抗结核药物的不良反应涉及肝、肾、皮肤、胃肠道、血液及神经系统等，其中药物性肝损害最为常见，严重者可致肝坏死，甚至危及生命，是历来临床上学习的焦点。
抗结核药物性肝损害的临床特征短程督导化疗是目前结核病控制的主要策略。
但其中3个关键药物――异烟肼、利福平和吡嗪酰胺均有潜在肝脏毒性，可以导致药物性肝损害。
肝损害的病理学特征动物和临床研究发明，异烟肼毒性代谢产物主要通过共价键结合干细胞大分子物质引起干细胞坏死和脂肪变性导致药物性肝损害。
肼作为异烟肼毒性代谢物之一，可以引起干细胞脂肪变性、空泡形成和谷胱甘肽的消耗，多位于门静脉周围和小叶中心区。
利福平可引起一过性高胆红素血症，这并非利福平的毒性作用，而是干扰了胆红素排泄，进而引起肝小叶中心坏死和胆汁瘀积相混合的肝炎，表现为局限或弥漫性干细胞坏死和程度不等的胆汁瘀积并存。
在利福平联用吡嗪酰胺的肝损害死亡患者肝脏中可以发现桥接坏死、淋巴细胞浸润、局灶型胆汁瘀积、过度肝纤维化和小结节性肝硬化。
临床表现药物性肝损害可发生在抗结核化疗的任何时期，常常在最初2个月内。
主要表现为乏力、钠差、恶心、呕吐、上腹不适，重者伴黄疸，甚至肝昏迷。
临床表现、生化和组织学改变缺乏特异性，很难与病毒性肝炎鉴别。
终止化疗后肝损害症状会缓解，否则很可能导致死亡。
抗结核药物性肝损害的机制异烟肼异烟肼引起的肝损害不属于超敏反应，但与患者的体质有关，是不可预测的。
在易发生药物性肝损害的个体表现为剂量依赖性，但对于其他患者，任何剂量的异烟肼均不会引起药物性肝损害。
异烟肼的活性代谢产物是大多数特异质患者发生药物性肝损害的主要原因，而非异烟肼本身。
异烟肼通过肝脏的N-乙酰基转移酶2(NAT2)的乙酰化作用生成的乙酰异烟肼，后者水解为异烟酸和乙酰肼。
一部分乙酰肼乙酰化成无毒的二乙酰肼，另一部分水解为肼。
结核药物的肝损害
3．重度转氨酶升高或伴黄疸时应慎重考虑。大多主张及时停用抗结核药 物。
４．低蛋白血症者及时适当补充白蛋白。
５．药物过敏性肝损害的治疗 主要见于药物引起的三型变态反应，少数见于二型或四型变态反应。 通常需要停用所有在用的药物，酌情使用糖皮质激素，待过敏反应表现 过去后，在征得家属和病人同意的前提下再逐个试用抗结核药物。试用 过程中必须做好随时抢救的准备。
主要在联合用药中应用（如四联），治疗各种严重的或危及生命的
结核分枝杆菌感染，特别是结核性脑膜炎、粟粒性结核和重要器官的结 核感染。
链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、 耳聋、严重者应及时停药，肾功能严重减损者不宜使用。其他过敏反应
有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。其他氨基糖苷类
期查视野和视力。
吡嗪酰胺（pyrazinamide）
在中性环境无活性,只在微酸性(pH值5.0)环境可杀灭结核分枝杆菌。为 半效杀菌剂。
口服迅速吸收，分布于各组织与体液，经肝代谢、尿排泄。
剂量：每日1.5g，分3次口服，单用易产生耐药性。
偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。用低剂量、 短程疗法，不良反应明显减少。
减少不良反应、交叉消灭耐药菌株
坚持全疗程规律用药：也就是适量、规律、全程用药。用药量大非但造成 浪费，且易产生毒副反应；用药量不足，达不到抑菌、杀菌浓度，疗效不
好，还容易产生耐药性。肺结核用药分两个时期，一是开始，选用强有力
的药物无间断治疗，使症状尽快消失，痰菌转阴，病情明显好转，此期需 3-6个月，也叫强化阶段。二是根治，根据病情联合或单用一种药作彻底
抗结核药物性肝脏损害的防治与护理
抗结核药物性肝脏损害的防治与护理目的探讨抗结核药物致肝脏损害的防治方法与护理方式。
方法将我院2012年1月～2014年1月收治的140例结核患者随机分为观察组和对照组，每组70例，对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上给予优质护理，对两组患者的护理效果进行比较和分析。
结果经过治疗和护理，对照组患者胆红素及谷丙转氨酶值显著高于观察组患者。
结论抗结核药物性肝脏损害时抗结核治疗过程中常见的不良反应，对患者进行肝脏损害的防治及护理干预可有效预防肝脏损害，有利于治疗的顺利进行，提高疾病的治愈率。
标签：抗结核药物；肝脏损害；防治；护理结核病是全球范围内的多发疾病，发病率居高不下，药物性肝损害是抗结核药物的常见毒副作用，以胆红素及谷丙转氨酶升高最为常见，在临床治疗中时有发生[1]。
抗结核药物性肝损害的程度因使用药物的不同有所不同，大量结核患者因化疗停止导致病程延长，对疗效产生严重的不良影响。
因此，在进行抗结核治疗中需密切关注肝功能变化，及早发现并进行预防，确保抗结核治疗的顺利进行，提高结核病的治愈率。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院2012年6月～2014年2月收治的140例结核患者作为研究对象，患者均经过X线胸片、CT扫描及痰结核菌检查确诊，在进行结核治疗前肝功能正常，无肝炎及肝功能异常病史，表面抗原呈阴性。
依据随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组70例。
观察组中男性38例，女性32例；年齡15～72岁，平均（35.7±2.1）岁；38例继发性肺结核，15例血行播散型肺结核，17例结核性胸膜炎。
对照组中男性36例，女性34例；年龄16～74岁，平均（35.4±2.3）岁；36例继发性肺结核，16例血行播散型肺结核，18例结核性胸膜炎。
1.2方法1.2.1治疗方法两组患者均给予抗结核治疗，根据患者的具体情况选择化疗方案；痰培养呈阳性患者，根据药敏结果调整用药，采用国家规定的标准化疗方案。
抗结核药物的不良反应
（二）肝功能损害 抗结核药物中异烟肼、利福平、 吡嗪酰胺、丙硫异烟胺、对氨基 水杨酸钠均具有肝脏毒性，可引 起单纯转氨酶升高或同时伴有胆 红素升高。无论何种药物，当其 出现过敏反应时，均可引起肝脏 损伤，导致转氨酶升高，甚至急 性肝衰竭，危及生命。
（三）肾脏损害 抗结核药物中链霉素、卡那霉素、 阿米卡星、利福平、乙胺丁醇具 有肾毒性，尤其在老年患者，可 表现为尿蛋白阳性，血肌酐、尿 素氮水平升高。
（二）及时复查 不论出现何种不良反应，都应及 时复查肝功能、肾功能、血常规、 尿常规，以便及时发现不良反应 所波及的器官、系统。
（三）根据反应的轻重程度适时选用 肾上腺皮质激素 由于肾上腺皮质激素具有阻断抗原抗 体复合物形成，抑制肥大细胞释放组 胺，降低细胞膜通透性，减少过敏介 质形成的作用，其强大的抗炎及免疫 抑制作用在保护机体细胞免受抗结核 药物所致的超敏反应及毒性反应的破 坏起到了积极的作用。
抗结核药物的不良反应
提纲
抗结核药物的常见不良反应
抗结核药物不良反应的预防 抗结核药物不良反应的处理原则
抗结核药物的常见不良反应
（一）恶心、呕吐、食欲不振 是抗结核治疗过程中最多见的不 良反应，一般发生在抗结核治疗 早期，主要是药物刺激胃肠道黏 膜产生不适，一般随着抗结核治 疗的继续，胃肠道适应药物后， 症状可减轻或消失。
抗结核药物不良反应的预防
（一）服药前评估，制定合理、安全 的化疗方案 抗结核治疗前需要详尽了解患者既往 病史、合并用药状况、基线化验结果。 化疗方案的制定应结合患者的结核病 病情，避免选用有禁忌证，或原有药 物不良反应与抗结核药物有叠加或可 能加重原有疾病的药物，如肝硬化失 代偿期的患者不宜选用吡嗪酰胺，原 有精神分裂症或癫痫患者禁用异烟肼。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
结核病主要是通过呼吸道传染的疾病，是除获得性免疫缺陷综合征（AIDS ）以外死亡率最高的感染性疾病，在全球广泛流行，已成为严重的公共卫生问题。
我国是全世界第22个结核病高负担国家，结核病患者高居世界第2位。
我国现阶段临床上主要采用短程督导化疗方案[1]，即初治活动性肺结核患者采用2H3R3Z3/4H3R3方案，复发涂阳患者采用2H3R3Z3E3S3/4H3R3E3方案，其中异烟肼（H ）、利福平（R ）、吡嗪酰胺（Z ）3种一线主要抗结核药对肝脏都有一定的损害，而联合用药使肝损害更严重，发生率更高，常常迫使抗结核治疗中断，同时也增大了结核杆菌耐药的风险，甚至导致患者死亡[2]。
现对一线抗结核药的肝损害综述如下。
1抗结核药引起肝损害的机制抗结核药引起肝损害的确切机制尚不明确，目前公认的抗结核药致肝损害的机制是因为中毒和过敏反应。
中毒主要是由于药一线抗结核药致肝损害分析陈荣（扬州市第三人民医院药剂科，江苏扬州225001）【提要】目前我国在临床上对于结核病采用的是直接观察下的短程督导化疗方案，一般采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（链霉素）抗结核化疗方案，但异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等一线抗结核药均有肝损害的不良反应，联合用药会加剧肝脏的毒性及不良反应，从而会导致化疗中断，同时也会提高结核杆菌耐药的风险，有时甚至会引起患者肝衰竭致使其死亡，因此，一线抗结核药的肝损害越来越引起临床的重视。
【关键词】抗结核药/副作用；肝疾病/化学诱导；不良反应；肝损害文章编号：1009-5519（2012）12-1859-03中图法分类号：R978.3文献标识码：A物代谢引起，抗结核药在肝内经细胞色素P450作用转化为毒性产物或影响抗结核药品代谢和胆汁分泌的环节，均可引起肝脏损害或胆汁分泌障碍，且与基因多态性有关[3-6]；而过敏反应仅发生在少部分的患者，虽与剂量大小无关，但剂量大者发生率较高。
通过比较临床抗结核药的肝损害，剂量依赖的肝毒性患者占大多数，过敏性肝损害较少。
1.1异烟肼异烟肼在肝内通过N-乙酰基转移酶分解为异烟酸和乙酰肼，一部分乙酰肼乙酰化成无毒的二乙酰肼，另一部分水解为肼。
异烟肼代谢产物肼及乙酰肼被认为与肝损害有关。
由于患者的个体差异，N-乙酰基转移酶的活性和数量也有差别，可以分为快乙酰化和慢乙酰化两类，早期的研究一直认为，快乙酰化者由于乙酰化速度快，乙酰肼聚集较多，其肝损害发生率要明显高于慢乙酰化者。
但近期的研究则认为，由于快乙酰化者加速了乙酰肼的降解，起到解毒作用，使得造成异烟肼肝损害的主要代谢物乙酰肼大幅度降低，反而大大降低了异烟肼的肝毒性[7]。
由于不同的两种研究结论，故快乙酰化和慢乙酰化与异烟肼导致肝损害的关系仍存在争议，有待进一步研究。
1.2利福平利福平与异烟肼、吡嗪酰胺相比，肝毒性较低，也无证据显示利福平的代谢产物去乙酰利福平对肝脏有明显的损害。
利福平在临床上的肝毒性主要表现为血清氨基转移酶的增高，但大多数为无症状的血清氨基转移酶的一过性升高，可以不给予处理而自行恢复。
由于利福平主要是通过胆汁排泄，在此过程中，和胆红素竞争蛋白结合部位，干扰其与葡萄糖醛酸的结合，导致血中的非结合胆红素增高，严重者可引起黄疸，尤其是高危人群。
利福平虽然肝毒性较低，但因其为肝药酶诱导剂，与其他抗结核药（如异烟肼、吡嗪酰胺等）联合使用，可诱导肝脏P450代谢酶的活性，加重肝损害。
1.3吡嗪酰胺吡嗪酰胺通过干扰结核分枝杆菌摄取氧或直接产生吡嗪酸杀灭结核杆菌。
由于在抗结核病过程中，此药通常与异烟肼和利福平合用，其肝毒性的发生率很难判断，但单用吡嗪酰胺引起的肝毒性较标准剂量异烟肼单用更为严重。
目前认为吡嗪酰胺是通过影响肝细胞的蛋白质合成，造成肝细胞膜受损，引起肝细胞变性、坏死，并且吡嗪酰胺的肝损害具有剂量依赖性[8]。
1.4联合使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺现今临床上治疗结核病主要采用短程督导的化疗方法，而异烟肼、利福平、吡嗪酰胺作为其中的一线抗结核药成为抗结核病的首要方案，用于各种类型的结核病治疗的强化期和继续期。
三者联合治疗抗结核的有效率虽然很高，但由于3种药物不良反应中都具有肝损害，限制了3种抗结核药的使用，甚至严重时需停用其中一种抗结核药，改换其他抗结核药，这不仅影响了抗结核的疗效，还增加了结核杆菌耐药的风险，导致病情加重，病程延长。
异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三者联合抗结核治疗，其肝损害的机制较为复杂，可能由于利福平为肝药酶诱导剂，加速了异烟肼代谢产物乙酰肼的产生，同时也造成吡嗪酰胺在肝脏蓄积，从而导致肝损害[9]。
2危险因素虽然联合异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗结核病会导致肝损害，但是短程督导化疗方案目前仍作为临床首选抗结核方案，然而在制订方案时必须考虑危险因素。
目前使用抗结核药需要注意的高危因素有老年，性别，营养不良，嗜酒，乙、丙型肝炎或既往有肝病史等[10]。
结核病患者随着年龄的增加，其肝、肾功能退化，肝药酶活性降低，药物代谢、排泄功能减弱，在肝内形成蓄积，很容易发生肝损害[11]。
国外学者认为，抗结核药所致肝损害女性患者要高于男性患者[7]，但现阶段国内有研究显示结核药致肝损害没有性别差异，甚至出现相反的结果[12]，其中的原因可能是人种、统计方法以及肝损害界定的依据不同所致，确切的结论有待进一步探讨。
营养不良者，可能由于血浆蛋白浓度低，药物与血浆蛋白结合减少，游离的药物活性较强，药物清除率下降，导致药物在肝脏蓄积，造成肝细胞损害。
长期嗜酒者由于肝脏一直处于高负荷工作状态，肝脏解毒功能下降，同时乙醇也同样会造成一定的肝损害，这时使用一线抗结核药会加重肝损害，甚至引起肝衰竭致使其死亡。
临床上结核病合并感染乙型肝炎病毒患者较为普遍，即使既往有肝病史的患者在抗结核治疗之前检查肝功能正常，其肝细胞和肝组织可能都已经出现病理性损害，而联合使用一线抗结核药异烟肼、利福平、吡嗪酰胺会加重肝损伤，造成严重的肝毒性。
因此，对于结核病患者，应详细询问病史，在治疗结核前检测患者全部肝功能参数（以此对照使用一线抗结核药后肝功能参数），排除其潜在的抗结核药高危因素，为患者抗结核临床方案的选择提供依据。
3抗结核药肝损害的治疗和预防对于一线抗结核药所致肝损害的治疗及预防，目前没有统一的定论。
临床上主要是根据肝功能损害程度来调整治疗方案，当患者只是轻微的肝功能异常[1×正常值上限（ULN）＜丙氨酸氨基转移酶（ALT）≤2×ULN，无明显的肝炎临床体征]无需停止使用一线抗结核药，继续原有的抗结核治疗方案，但必须密切监测患者肝功能参数；而当患者出现轻度肝损害[2×ULN＜ALT≤3×ULN，或（和）1×ULN＜总胆红素（TBIL）≤2×ULN，患者无明显体征或仅有轻微肝炎临床体征]停用利福平、吡嗪酰胺；当出现中、重度肝炎及发生肝衰竭时应停止一切可能造成肝损害的药品，积极采取保肝治疗[13]。
是否预防性地使用保肝药物，目前临床上一般通过入院检查肝功能而定，对于具有高危因素的人群，应使用保肝药物，保证抗结核治疗的顺利进行。
何时停用一线抗结核药是结核药肝损害治疗的关键，一方面，过早停用或者无明显肝炎临床症状下强行停用一线抗结核药会影响抗结核治疗方案的实施，造成耐药结核杆菌的产生，甚至会延长抗结核治疗过程，造成严重后果；另一方面，为了治疗结核方案的实施不及时停用一线抗结核药，引起患者中、重度肝炎或肝衰竭而危及生命[14]。
美国胸科协会建议，无论有无明显的肝炎临床症状，如果血清ALT水平超过正常值5倍以上或ALT超过正常值3倍以上但伴有黄疸或肝炎症状，均应及时停用一线抗结核药[15]。
这基本与上述提到的停用一线抗结核药的肝功能损害标准一致。
对于停药后的临床治疗，一般选择无肝损害的二线抗结核药继续抗结核治疗，同时积极采取保肝治疗，监测患者肝功能参数。
由于二线抗结核药抗结核的效果远不如一线抗结核药，所以在患者肝功能恢复正常或者转氨酶至少下降50%的情况下，先恢复利福平治疗，再继续使用异烟肼（由于吡嗪酰胺的肝毒性较大，在结核病患者可以耐受异烟肼和利福平再次治疗的情况下，临床上不建议使用），如果患者肝功能再次出现异常，则停用最后加入的药物。
由于现今临床上没有新型的结核药来代替一线抗结核药（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等），所以短程督导化疗方案仍将作为临床上治疗结核病的首选方案。
在未来抗结核治疗过程中，一线抗结核药的抗结核作用及其肝损害不良反应，将会成为抗结核治疗的新课题，越来越受到临床医生的重视。
参考文献[1]董志坤.结核病化疗督导管理的实施和体会[J].江苏预防医学，2009，20（4）：36-37.[2]陈鸣.抗结核板式组合药致肝功能衰竭2例报告[J].中国抗痨杂志，2008，30（1）：17-18.[3]Roy PD，Majumder M，Roy B.Pharmacogenomics of anti-TB drugs-rela-ted hepatotoxicity[J].Pharmacogenomics，2008，9（3）：311-321.[4]罗北海，谢冬萍.抗结核药所致药物性肝炎140例分析[J].现代医药卫生，2009，25（10）：1539.[5]李雪峰.抗结核药物致肝损害的临床分析[J].河北医学，2011，17（12）：1700-1701.[6]Adhvaryu MR，Reddy N，Vakharia BC.Prevention of hepatotoxicity dueto anti tuberculosis treatment：a novel integrative approach[J].World J Gastroenterol，2008，14（30）：4753-4762.[7]赵凤芹.抗结核药物诱导肝损害的评价[J].国外医学：呼吸系统分册，2003，23（6）：322-324.[8]周晓映，原淑鸿，张红漫.吡嗪酰胺的不良反应概述[J].中国药房，2008，19（5）：388-389.[9]杨淑艳，钟秀宏，沈楠，等.抗痨药所致肝损害的发生机制和防治研究进展[N].吉林医药学院学报，2010，31（3）：159-161.[10]伍小英，张晋昕，梁冰，等.抗结核药物致药物性肝损害影响因素分析[J].实用预防医学，2006，13（6）：1602-1604.[11]王吉超，谈惠丽.抗结核药物致老年人药物性肝炎42例临床分析[J].实用肝脏病杂志，2008，11（5）：336.[12]于海宁，孔群爱，宋涛，等.抗结核药物致肝损害情况分析[J].广州医药，2007，38（1）：59-60.[13]肖东楼，马玙，朱莉贞.抗结核药品不良反应诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，2009：45.[14]许爽.一线抗结核药的副作用临床分析[J].辽宁医学院学报，2007，28（3）：76.[15]杨慧媛，宋育林，许建明.抗结核药物肝毒性研究现状及其存在的问题[J].安徽医药，2008，12（4）：289-292.（收稿日期：2012-02-27）盐酸纳洛酮为内源性阿片肽，特别是β-内啡肽可能是一种重要的神经调节物质，对呼吸、心脑血管等生理活动起着重要的调节作用，并参与了昏迷、颅脑损伤、休克、急性中毒等应激性疾病的病理生理过程。