贫困人口“送医药上门”服务知情同意书
捐赠药品临床用药知情同意书
黄平县人民医院
捐赠药品临床用药知情同意书
尊敬的患者（家属）：
为规范捐赠药品在我院管理，加强捐赠药品在我院储存，使用等各流通环节的监督，确保患者用药安全。
经研究决定，现对捐赠药品进入临床使用做如下知情告知：
1、我院现使用所有捐赠药品，均为新冠疫情特殊时期主管部门，上级医院及社会爱心企业向我院捐赠的药品。
2、药剂科在收到捐赠药品后，严格执行药品验收管理制度；按照药品说明书要求，分类对捐赠药品进行储存管理。
3、我院所有捐赠药品均实行统一管理，免费用于需要救治的患者；但治疗费等相关的费用由患方承担。
4、医务人员将捐赠药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等预先告知患者及家属，患者及家属在自愿的基础上使用，并签写《特殊临床用药知情同意书》。
5、在用药过程中，医务人员将严格实行三查八对，用药后密切观察患者情况。
6、如用药过程中患者出现不适，院方应秉承人道主义原则，及时对症处理，维护患者健康，病情危急第一时间抢救处理并及时转院。
患方意见：患者或家属签名：______________
告知医师签名：______________
日期：年月日。
中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书
中华慈善总会药品援助项目 申请项目： 多吉美患者援助项目患者姓名：患者身份证号码 ：申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。
如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。
如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。
如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。
中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
社区送药上门协议书范本
社区送药上门协议书范本甲方（送药方）：________________________乙方（接收方）：________________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为社区提供送药上门服务，乙方因健康原因需要甲方提供该服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书。
一、服务内容1. 甲方负责将乙方所需药品从指定药店购买后，送至乙方指定的地点。
2. 乙方需提前一天告知甲方所需药品的名称、数量及送达时间。
二、药品质量与安全1. 甲方保证所送药品为正规渠道采购，符合国家药品质量标准。
2. 甲方在送药过程中应确保药品安全，避免药品受潮、破损或变质。
三、服务费用1. 乙方需支付药品购买费用及送药服务费。
2. 服务费标准为：____元/次，药品购买费用按实际发生额计算。
四、送达时间1. 甲方应在乙方指定的时间内送达药品。
2. 如因不可抗力因素导致送达延迟，甲方应及时通知乙方，并协商解决方案。
五、保密条款1. 甲方对乙方的个人信息及药品信息负有保密义务。
2. 未经乙方同意，甲方不得向第三方透露乙方的任何信息。
六、违约责任1. 如甲方未能按时送达药品或药品质量不符合约定，甲方应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按时支付服务费用，乙方应承担违约责任。
七、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字）：______________________乙方（签字）：_____________________附件：药品清单及送达时间表（以下无正文）（本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整。
）。
上门医疗知情同意书
上门医疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：家庭住址：联系人：联系电话：紧急联系电话：诊断：治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□康复理疗□其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。
因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。
由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。
一、医务人员职责：1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。
2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。
如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。
3、严格遵守操作规程及查对制度。
4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。
5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。
6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。
二、患者及家属职责：1、按预约治疗时间提前做好准备工作。
如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。
2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。
4、按要求妥善保管治疗所需的药品。
5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。
（2）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。
（3）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。
三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症：1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。
2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。
3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书(模板)
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）
附件4
医院农村贫困患者医保目录外药品、耗材、检查、诊疗项目或诊疗技术使用知情同意书
（模板）。
中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书
中华慈善总会药品援助项目 申请项目： 多吉美患者援助项目患者姓名：患者身份证号码 ：申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。
如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。
如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。
如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。
中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。
本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
贫困精神病患者医疗救助知情同意书（共五则范文）
贫困精神病患者医疗救助知情同意书（共五则范文）第一篇：贫困精神病患者医疗救助知情同意书贫困精神病患者医疗救助知情同意书经本人或监护人申请，县、乡（镇）残联及人民医院研究审定，同志贫困精神病患者，确定为“公益金”救助对象。
由于精神病患者的特殊性及抗精神病药物治疗存在一定的副作用，故需明确医患双方各自责任，现将有关事项告知如下，并请大家共同遵守。
一、救助内容救助对象从县残联领取医疗救助卡后，凭卡到指定的县人民医院门诊部就诊。
全年免费为每位持卡人提供价值400元的精神病治疗药物，既医疗救助卡中的23种常用药品（包括：氯丙嗪、奋乃静、泰尔登、氯氮平、舒必利、氟哌啶醇、三氟拉嗪、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯（针剂）、阿米替林、氯丙咪嗪、麦普替林、多虑平、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、安坦、安定、佳静安定、舒乐安定、氯硝安定、心得安、果导）。
如根据病情需要使用23种药品以为的药物或者总价在400元以上的部分、以及其他的检查治疗费用等需要自己负担，由持卡人每次就诊时与门诊部自行结算。
二、监护责任给精神病人予以卡精神病药物治疗是一种有效治疗手段，一般情况下是安全的。
但此类药物常发一定副作用，通常为常见副作用，但不排除罕见的严重副作用。
常见副作用有：流涎、手颤抖、静坐不能、颈项歪斜、口干舌燥、鼻塞、乏力、嗜睡、心跳过速、皮疹、肥胖、用药后摔跤等。
罕见的有阻塞性黄疸、粒细胞减少、视网膜色素沉着、癫痫样抽、剥脱性皮炎、肝功能损害、低血压休克、恶性征候群等、甚至死。
对一般常见副作用，给予一定治疗或停用精神病药物治疗，症状可以得到缓解。
迟发性运动障碍，罕见副作用虽然一般情况下不会发生，但由于其不可预料，无法预防。
因而，一旦发生，往往症状严重，甚至可能发生患者死亡。
尽管指定医院会尽心尽力救治，但由于目前医学水平的局限性，仍有可能发生上述严重情况。
当患者在家治疗期间，必须指定患者家属作为监护人，负责对药物的保管，遵医嘱按时按量监督患者服药，严密观察疗效及副作用。
村子上门输液合同范本
甲方(提供上门输液服务方):____________________(医疗机构名称或个人名称)
乙方(受诊者):____________________(患者姓名或患者家属姓名)
缔结日期:_____年___月___日
第1条目的
本合同规定了乙方接受甲方上门输液服务的相关事项。
第2条服务内容
甲方根据乙方的要求，提供上门输液服务。
具体的输液药物、剂量、持续时间等以医生处方为准。
输液期间，甲方会进行适当的医疗指导和监控。
但是，由于医生不能常驻现场，所以需要乙方家属或监护者的协助。
第3条费用与支付
门输液服务的费用,甲方规定的金额,合计____ ____ ____ ____ ____元(大写)。
乙方应在签订本合同后的指定期限内全额支付。
第4条责任
甲方在从事医疗行为时，应保持适当的医疗水准，并努力防止医疗事故的发生。
如果在输液过程中发生异常情况，乙方有责任立即与甲方联系并采取适当措施。
与输液有关的一切风险由乙方承担。
甲方因故意或过失造成的责任除外。
第5条解决纷争
关于履行本合同所发生的一切纠纷，双方将尝试友好协商解决。
协商不成的，可以向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第6条合同的效力
本合同自甲乙双方签字并盖章之日起生效。
本合同一式二份，甲乙双方各保管一份，具有相同法律效力。
签名、印章
甲方(提供上门输液服务方):____________________(签字盖章)乙方(受诊者):____________________(签名、印章)。
居家上门助医服务协议书
居家上门助医服务协议书甲方（服务提供方）：【填写服务提供方的全称】乙方（服务接受方）：【填写服务接受方的全称】鉴于甲方是提供居家上门助医服务的专业机构，乙方需要居家上门助医服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就居家上门助医服务事宜达成如下协议：一、服务内容1. 甲方根据乙方的需求，提供以下居家上门助医服务：(1) 家庭医生咨询；(2) 基础健康检查；(3) 药物管理与指导；(4) 康复指导；(5) 其他双方约定的服务内容。
二、服务时间1. 甲方应按照双方约定的时间提供服务。
2. 乙方如需调整服务时间，应至少提前【填写提前通知的时间】小时通知甲方。
三、服务地点1. 服务地点为乙方指定的住所：【填写乙方住所的详细地址】。
四、服务费用1. 服务费用为【填写服务费用】元/次。
2. 乙方应在每次服务结束后支付给甲方相应的服务费用。
五、甲方的权利和义务1. 甲方应保证提供服务的医护人员具备合法执业资格。
2. 甲方应保证服务人员在服务过程中遵守职业道德，尊重乙方的隐私。
3. 甲方应保证服务人员按时到达服务地点。
六、乙方的权利和义务1. 乙方应如实告知甲方其健康状况和需求。
2. 乙方应按时支付服务费用。
3. 乙方应为甲方提供必要的服务条件，如提供必要的医疗信息和资料。
七、保密条款1. 甲方应对乙方的个人信息和健康资料保密。
2. 未经乙方书面同意，甲方不得将乙方的个人信息和健康资料泄露给第三方。
八、违约责任1. 如甲方未能按时提供服务，应向乙方支付违约金【填写违约金金额】元。
2. 如乙方未能按时支付服务费用，应向甲方支付违约金【填写违约金金额】元。
九、协议的变更和解除1. 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
2. 一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议。
十、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
十一、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
送医院就医协议书范本(3篇)
第1篇甲方：（患者或患者家属姓名）乙方：（医院名称）签订日期：____年__月__日签订地点：____市____区____路____号鉴于：1. 甲方因身体不适，需要到乙方医院接受治疗。
2. 乙方作为一家合法、专业的医疗机构，愿意为甲方提供医疗服务。
3. 甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方送医院就医事宜达成以下协议：一、就医事项1. 就医原因：甲方因______（具体疾病或不适症状）需要到乙方医院接受治疗。
2. 就医时间：甲方于______年__月__日前往乙方医院就诊。
3. 就医地点：乙方医院地址为____市____区____路____号。
二、就医流程1. 挂号就诊：甲方在乙方医院挂号处办理挂号手续，并按照挂号顺序就诊。
2. 检查治疗：甲方在医生指导下进行必要的检查和治疗。
3. 住院治疗：如需住院治疗，甲方应遵守医院相关规定，积极配合医护人员进行治疗。
三、费用承担1. 医疗费用：甲方在乙方医院产生的医疗费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等，均由甲方承担。
2. 医疗费用结算：甲方应在就诊结束后，按照医院规定的时间和方式结算医疗费用。
3. 保险报销：如甲方有医疗保险，甲方可按照保险规定进行报销，具体报销事宜由甲方与保险公司协商。
四、权利与义务1. 甲方权利：a. 要求乙方提供符合规定的医疗服务。
b. 要求乙方保护个人隐私。
c. 要求乙方提供医疗费用结算明细。
d. 对乙方医疗服务提出意见和建议。
2. 甲方义务：a. 按时就诊，不得无故拖延。
b. 主动配合医生进行检查和治疗。
c. 遵守医院规章制度。
d. 如实告知医生自己的病情和病史。
3. 乙方权利：a. 对甲方病情进行诊断和治疗。
b. 要求甲方遵守医院规章制度。
c. 对甲方进行健康教育。
4. 乙方义务：a. 为甲方提供符合规定的医疗服务。
b. 保护甲方个人隐私。
c. 及时向甲方告知病情和治疗方案。
d. 为甲方提供必要的医疗咨询。
五、违约责任1. 如甲方违反本协议约定，导致医疗事故或其他不良后果，甲方应承担相应的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
贫困人口“送医药上门”服务知情同意书
为实现我市建档立卡贫困人员到2020年全面脱贫的目标任务，确保脱贫路上一个不掉队，切实解决好贫困户中“重症慢性病”患者长期服药看病不方便的问题，助力脱贫攻坚工作。
灵宝市卫计委组织市直医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室三级医疗机构工作人员为你提供“送医药上门”暖心服务活动，现就你与我单位之间“送医药上门”有关事项告知如下：
（一）在第一次为你提供服务时，首诊医师要面对面进行问诊、听诊、体格检查和必要的辅助检查并对你的健康状况做出系统评估，开具慢性病处方，然后通过市、乡、村三级网络为你配送药品，对你所用的特殊药品，我们会采取专用设备为你配送，在以后的服务过程中我们会根据你的病情变化安排首诊医师和你面对面进行服务。
（二）在接到乡村医生为你配送药品时，一定要当面核对药品名称、厂家、数量、用法、用量以及收费票据，务必要严格按照医嘱按时、按量服用药物，避免因未及时核对而造成药品差错或因不遵医嘱造成药物不良反应。
（三）在接到乡村医生为你配送药品时，一定要核对收费票据，核对无误后要将居民医保报销后自费费用（15%）部分一并交给乡村医生带回。
（四）在服用药物时，感觉效果不明显或者有病情加重现象以及不良反应时，务必要及时联系乡村医生或者首诊医师，住院接受治疗。
（五）要及时向乡村医生提供居民医保报销所需材料，如：身份证、“重症慢性病卡”等有关材料。
以上内容我已知晓，同意（不同意）你单位给我配送药品。
患者（代理人）签字：
定点医疗单位盖章
2019年月日
1。