儿牙讲义

儿童口腔病学▲绪论Pedodontics/Dentistry for children/Pediatric Dentistry/小儿齿科学/儿童牙医学概念：以处于生长发育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内牙、牙列、颌及软组织等的形态和功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使形成有健全功能的咀嚼器官。

临床工作要点：态度和语言；环境安排；操作技术。

TSD（tell, show and do）▲生长发育牙列的临床分期：无牙期出生至6-8个月乳牙列形成期出生后6-8个月至3岁乳牙列期3岁至6岁混合牙列期6岁至12岁恒牙列期12岁以后牙列阶段：乳牙列阶段6个月到6岁混合牙列阶段6岁到12岁年轻恒牙阶段12岁到15岁牙齿的发育：生长期→钙化期→萌出期（0）无牙囊（1）牙囊存在（2）牙冠开始钙化（3）牙冠形成1/3（4）牙冠形成2/3（5）牙冠接近形成（6）牙冠形成（7）牙根形成1/3（8）牙根形成2/3（9）牙根接近形成根尖孔较大（10）牙根形成根尖孔缩小牙齿萌发顺序：牙齿萌出有一定的顺序，牙齿萌出顺序比萌出时间更具有临床意义。

总的规律：牙齿发育有一定的时间，一定的顺序和左右牙齿对称性发育，下颌牙齿较上颌同名牙先萌出。

萌出顺序：乳牙的萌出顺序ⅠⅡⅢⅣⅤ恒牙的萌出顺序：上颌6124357；下颌6123457影响牙萌出的因素：遗传因素：种族、性别；环境：气温、营养、疾病；乳牙根尖病变可导致其下方的恒牙早萌或迟萌；第一恒磨牙的发育：胚胎3~4个月，牙胚开始形成，出生时开始钙化，2~3岁牙冠钙化完成，6~7岁开始萌出，9-10岁牙根发育完成。

第一恒磨牙的萌出：影响因素：（1）第二乳磨牙的未端平面（2）灵长间隙(primate space)（3）第一恒磨牙的位置和方向萌出速度。

（4）上下颌骨的发育程度解剖特点：牙体形态特点：牙冠呈微青白色或近白色，外形类似其继承恒牙（乳磨牙除外），牙冠近远径较大，高度较短，发育沟不规则，牙根与牙冠的比例较恒牙大，髓腔大乳牙髓腔特点：髓室大，髓角高，根管粗大，髓腔壁薄，根尖孔大乳牙的临床鉴别：磨耗度、色泽、形态、大小、排列乳牙的牙根吸收：乳前牙牙根的吸收从根尖1/3的舌侧面开始，横向吸收。

乳磨牙牙根的吸收从根分叉的内侧面开始，斜面状吸收。

根管治疗最有利的时期，乳牙牙根形成至牙根开始吸收。

乳牙的重要作用：有利于儿童的生长发育；有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成；有利于发音及保护心理；年轻恒牙的特点：临床牙冠的高度显得低；牙根未形成，根尖孔呈开扩的漏斗状；髓腔整体宽大，根管壁薄；牙根于萌出后2~3年内完全形成；硬组织薄，矿化度低，溶解度高，渗透性强；有萌出后成熟现象；牙髓的血管丰富。

牙齿萌出异常：1、牙齿萌出过早（early eruption）定义：萌出的时间超前于正常的萌出时间，牙根发育不足根长的1/3。

乳牙早萌：诞生牙、新生期牙恒牙早萌：多见于前磨牙，乳磨牙根尖周病变有关。

Natal tooth？2、牙齿萌出过迟（Retarded development/delayed tooth eruption）定义：牙齿萌出期显著晚于正常萌出期原因：乳牙病变、滞留；全身因素；多生牙、牙瘤或囊肿的阻碍3、牙齿异位萌出（ectopic eruption）上颌尖牙、上颌第一恒磨牙原因：上颌结节发育不足；恒牙萌出角度异常分类：可逆性（60%）；不可逆性4、乳牙滞留retained deciduous teeth低位乳牙：乳牙下沉（submerged deciduous teeth）、乳牙粘连（ankylosed deciduous teeth ），乳牙牙根一度发生吸收，而后吸收过程中沉积的牙骨质和牙槽骨粘连——骨性愈着——高度不能达到咬合平面。

常见于第二乳磨牙▲龋病乳牙龋病患病情况：萌出后不久可患龋，出生后六个月；1岁左右直线上升，7-8岁达高峰。

特征：好发牙位：上颌乳切牙，下颌乳磨牙。

好发牙面：牙合面、乳切牙近中邻面各年龄发病特点：1~2岁：上颌乳前牙的唇面和邻面；3~4岁：乳磨牙牙合面的窝沟；4~5岁：乳磨牙的邻面左右侧同名牙同时患龋现象较为突出患龋类型及分类：急性龋：湿性龋、龋蚀进展快。

（1）奶瓶龋：（milk bottle caries，nursing bottle caries）主要发生于上颌乳切牙的唇面，且较快发展成广泛性龋（2）环状龋：乳前牙唇面，邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环状龋，呈卷脱状，多见于牙冠中1/3至颈1/3、与乳牙新生线之矿化薄弱有关。

（3）猖獗性龋（rampant caries）：突然发生广泛围、快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，而且随着乳牙龋蚀很快发生牙髓感染。

常见于瘦弱型儿童婴幼儿龋（Early Childhood Caries,ECC）：六岁以下儿童所发生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象，称为婴幼儿龋，有儿童早期龋病的含义。

ABC分类：A型：上颌F或M，单纯性龋B型：上颌F和M，龋病敏感度较高C型：下颌F或下颌F和其他部位，重度龋病乳牙易患龋的因素：乳牙解剖形态的特点；组织结构的特点；食物；口腔自洁和清洁作用差；乳牙龋蚀特点：患龋率高，发病早，7岁左右达高峰。

龋蚀发展速度快,自觉症状不明显；龋齿多发，龋蚀范围广；修复性牙本质形成活跃；乳牙龋病的危害性：·影响咀嚼功能；·对恒牙及恒牙列的影响：特纳氏牙；恒牙萌出顺序异常；萌出位置异常·损伤口腔粘膜软组织：破损的牙冠可刺激局部唇颊的粘膜。

慢性根尖周炎牙的根尖有时穿透牙龈粘膜外露于口腔内，使局部接触的软组织形成慢性创伤性溃疡。

·全身健康的影响：1、影响颌面部和全身生长发育2、牙源性病灶感染：低热、风湿性关节炎、蛛网膜炎和肾炎等3、对儿童身心发育的影响（发音和美观）乳牙龋病治疗的目的：应以去除龋蚀组织、修复牙体缺损、恢复牙体功能为原则。

1、病变发展，保护牙髓的正常活力，避免引起牙髓和根尖病变。

2、恢复牙体的外形和咀嚼功能。

3、维持牙列的完整，保持乳牙的正常替换，有利于颌骨的生长发育。

药物治疗：抑制龋蚀的进展。

适应症：龋损面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋，不易制备洞形的乳牙。

常用药物：2%氟化钠、8%氟化亚锡、酸性氟磷酸盐，硝酸银、38%氟化氨银等。

操作步骤：去腐、修整洞形、清洁牙面、干燥防湿、涂药窝洞的分类？洞制备的原则？窝洞充填的步骤？充填治疗：洞形要求较恒牙低，为避免意外穿髓，不必强调底平；不必勉强恢复接触点；氧化锌或聚羧酸锌粘固粉单层垫底。

治疗中应注意的问题：取得家长的的认同和患儿的配合；药物的腐蚀与刺激；意外露髓；继发龋；充填后疼痛；隐性露髓；充填体折裂和脱落；冠修复体的脱落穿孔及牙髓炎；乳牙易产生继发龋的原因：口腔卫生差；感染的软化牙本质未去尽；乳牙解剖形态的限制，难达到预防性扩展；修复体与牙体密合不良；过早咀嚼食物。

充填后疼痛的原因：备洞时的机械刺激；强的窝洞消毒药物；深窝洞未垫底或垫底不完善；隐性露髓；充填体过高；充填物悬突；年轻恒牙龋特点：多为急性龋、龋蚀组织染色淡、分界不清。

★修复原则：1、牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。

2、髓腔大，髓角高，龋齿多为急性龋，去龋可用慢速球钻或挖匙，避免意外露髓。

3、牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓。

4、年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂,窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填。

（Preventive Resin Restoration, PRR）5、萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复。

6、年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。

7、修复方法：银汞合金充填、预防性树脂充填、嵌体修复、不锈钢成品冠修复。

深龋再矿化治疗：适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。

首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆盖，进行暂时充填。

10~12周后，因相应的修复性牙本质形成，去除残留的软化牙本质，确见未露髓，作间接盖髓、垫底及永久性修复。

▲外伤发病情况：乳牙外伤多发生在1-2岁,50%；年轻恒牙外伤多发生在7-9岁,50-70%；多见于上颌中切牙、上颌侧切牙、下颌中切牙年轻恒牙外伤的分类：牙齿震荡（tooth concussion）：牙周、牙髓、牙体损伤牙齿折断（tooth fracture）：牙冠、牙根、冠根折断牙齿移位（tooth displacement）：牙齿嵌入、侧向移位、部分脱出、完全脱出牙髓损伤：牙髓充血、牙髓出血、牙髓感觉丧失、牙髓钙变、牙齿吸收、外伤性囊肿、外伤性牙根发育异常乳牙外伤的诊断：分类及临床表现与恒牙外伤相似，牙根或牙冠折断者较少，更易造成牙齿移位或脱出；X线检查应明确是否累及恒牙胚，评估对继承恒牙的影响，决定患牙的去留；乳牙外伤可能影响正在发育中的恒牙胚；乳牙外伤对恒牙胚的影响：恒牙胚萌出异常；牙冠部形成异常；牙根形成异常；恒牙胚坏死、埋伏、倒置、牙瘤样形态等乳牙外伤的治疗：·移位乳牙经复位后，一般预后较好；·乳牙挫入不应拉出复位，若不能自行萌出，可考虑拔除·乳牙全脱出一般不进行再植；·根折时若断根拔除较困难，可只拔除冠方折断部分，保留断根；·复查时间：起初每隔2~3日复查一次，以后可每周复查一次，经过1~2个月后即可每3~6个月复查一次▲牙髓病与根尖周病乳牙牙髓病和根尖周病的治疗目的：·去除感染和慢性炎症，消除疼痛；·预防乳牙的早失：维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力；预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育·防止对继承恒牙病理性的影响：发育不良(Turners)、异位萌出、早萌检查要点：·疼痛：疼痛方式（自发痛、激发痛）、持续时间、发作频率、严重程度、疼痛定位·肿胀·叩诊和松动度检查·X线检查注意：·乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述·有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断·叩诊时须仔细观察患儿的反应乳牙牙髓病的分类：急性牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓变性乳牙牙髓炎的特点：慢性牙髓炎最常见，绝大多数来源于龋病；自觉症状不如恒牙明显；急性牙髓炎对温度刺激的反应不如恒牙激烈；慢性增生性牙髓炎常见于龋病穿髓孔较大的乳磨牙，外伤冠折露髓之后的乳前牙。