硬膜外穿刺标准操作规程
麻醉科技术操作规程完整
淇县福利医院麻醉科技术操作规范目录一、全身麻醉操作规范二、硬膜外阻滞麻醉操作规范三、骶管阻滞麻醉操作规范四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规范五、颈丛神经阻滞麻醉操作规范六、臂丛神经阻滞麻醉操作规范七、深静脉穿刺置管操作规范八、麻醉机安全操作常规一. 全身麻醉操作规范1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。
气管导管三根（根据年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。
2．麻醉用药1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。
2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。
3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。
4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。
麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。
3. 麻醉诱导以经口明视插管为例，安以下顺序进行：1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。
2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。
同时开放静脉，维持输液管道通常。
3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。
4）取下面罩，将病人头向后仰。
左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。
沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。
5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。
6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。
硬膜外穿刺术
硬膜外穿刺术
适应证
硬脑膜穿刺又称前囟穿刺,适用于诊断及治疗硬脑膜下血肿、积液或积脓等,对象为前囟未闭的婴儿。
二、操作方法
(1)病儿仰卧，剃去头顶部头发，下垫枕头，由助手固定头部。
(2)常规消毒局部皮肤后,用斜面较短的腰椎穿刺针或普通7~8号针头，于前囟侧角最外侧一点垂直刺人约0.2~0. 5cm,当有穿过坚韧硬脑膜的感觉,阻力消失后，拔出针芯。
如有积液滴出(正常不超过1ml),留取标本备验。
高度怀疑硬脑膜下血肿或积液者，若稍待片刻后不见液体滴出，可沿原来方向缓慢推进1em左右，总的进针深度不得超过1. 5cm，然后缓慢退出，并观察有无液体滴出。
(3)每次放液，一侧不超过15ml,两侧不超过20ml。
(4)拔针后覆以消毒纱布,用手指轻压片刻。
若穿刺孔有漏液现象一般加压即可。
三、注意事项
(1)凡做诊断性穿刺,尤其一侧穿刺阴性者,应常规行双侧硬脑膜穿刺。
(2)为治疗目的需要多次穿刺者,不在同一点进针。
临床技术操作规程(体表肿块穿刺活检术)
临床技术操作规程（体表肿块穿刺活检术）【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检．例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【蔡忌证】1．凝血机制障碍。
2．非炎性肿块局部有感染。
3．穿刺有可能损伤重要结构。
【准备工作】1．穿刺部位皮肤准备，如剃毛。
2．器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL．注射器、碘酊、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。
穿刺针分为粗针和细针两类。
粗针有Vim-Silverman针、Trucut针、Jamshidi针。
细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
【操作方法】1．粗针穿刺：(1)碘酊，乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。
(2)穿刺点用2“普鲁卡因做局部浸润麻醉。
(3)术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。
(4)穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
(5)除去套管针，将切割针前端叶片问或取物槽内的肿块组织取出，用10％甲醛(福尔马林)液固定，送组织学检查。
(6)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。
2．细针穿刺：(1)碘酊、乙醇稍毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。
检查穿刺针。
(2)术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。
(3)连接20～30rnL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺人肿块，并快速进退(约lcm范围)数次，直至见到有吸出物为止， (4)负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。
囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。
(5)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。
硬膜外穿刺术考核评分标准
5置管:将硬膜外导管轻柔放入硬膜外穿刺针中（5分）,一般置入12-15cm后,轻轻往外拔出硬膜外针（3分）,同时将硬膜外导管往内送（2分）,最后置入深度为硬膜外腔3-5cm（3分）。接上注射器回抽无脑脊液及血液后（3分）用无菌敷贴覆盖（2分）。置入血管或出现神经反射者扣10分；无敷贴覆盖扣；动作粗鲁扣1分；置管0.5cm以上失败后应连针一起拔出重新穿刺，只拔导管者扣18分。
4
穿刺
过程
65分
1.病人取侧卧位，其背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。无口述体位或体外错误的扣3分。
3
2.常规消毒2分，戴无菌手套1分，铺巾1分。
6
3.2%利多卡因（无核对利多卡因扣3分）自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘（2分）后垂直进针（2分），边进针边回抽边注射（3分）。
10
总分
100
得分：
硬膜外穿刺置管术考核
患者：住院号：被考核人：考核人：时间：
评分标准(细则要求)
满分
得分
扣分原因
术前准备
15分
1.术前核对1分、自我介绍1分、告知病情2分（无禁忌症）、知情同意1分
5
2.器械准备（注意有效期）1分，洗手1分、戴口罩1分
3
3.生命体征1分、评估1分，开放静脉通道1分
3
4．定位（两侧髂脊连线的脊棘线为L4椎体或者L3-4间隙）根据手术要求选择穿刺点。无定位或穿刺点选择错误者扣4分。
18
6置管出现神经反射者在穿刺完给予激素。
3
术中处理
10分
1.再次测量血压、脉搏。（1分）
2.给予试验剂量3ml（1分）,观察病人意识,血压/脉搏,注意有无局麻药中毒有无全脊麻（1分）.5分钟后测麻醉平面（4分）。（未测平面或无平面扣4分）
硬膜外麻醉操作最佳规程
硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
麻醉科技术操作规程完整
淇县福利医院麻醉科技术操作规目录一、全身麻醉操作规二、硬膜外阻滞麻醉操作规三、骶管阻滞麻醉操作规四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作规五、颈丛神经阻滞麻醉操作规六、臂丛神经阻滞麻醉操作规七、深静脉穿刺置管操作规八、麻醉机安全操作常规一.全身麻醉操作规1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。
气管导管三根（根据年龄，性别和体格等个体特性选择合适的导管一根，再备大小号一根），管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引器一台。
2．麻醉用药1）麻醉诱导药：丙泊酚，地西泮，芬太尼等。
2）肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。
3）吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。
4）静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及氯胺酮。
麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。
3. 麻醉诱导以经口明视插管为例，安以下顺序进行：1）检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。
2）病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。
同时开放静脉，维持输液管道通常。
3）缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停止。
4）取下面罩，将病人头向后仰。
左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边（此时右手拖住病人颞枕部）。
沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。
5）喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。
6）右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管，退出管芯。
7）调节道观深度，放置牙垫，退出喉镜导管套囊充气，接麻醉机。
细针硬膜外穿刺技巧
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硬膜外穿刺步骤及技巧
穿刺手法
连续穿刺，边进边试 测试，空气玻璃注射器 到达硬膜外间隙的标准：阻力消失感 似是而非时候的处理
压迫增加阻力 先退再进
硬膜外穿刺步骤及技巧
试探平面
1.5%-2%利多卡因3ml，5分钟 确认痛觉 温度觉 平面 肢体活动
硬膜穿破的处理
原间隙或换间隙重新穿刺 误注射药物按脊麻处理 防、治脊麻后头痛
细针硬膜外穿刺技巧
1
细针硬膜外穿刺的必要性
硬膜外注射治疗 连续注射与单次注射 反复穿刺损伤 老年病人 脊柱畸形病人
粗细针的区别
粗针
粗：易于握持，空间要求高 硬：易于调整方向
细针
细：不易握持，能通过较小的间隙 软：不易调整方向
硬膜外穿刺步骤及技巧
术前知情同意及患者教育 抢救及监测设备备用，监测，建立静脉
通道 穿刺部位选择
尽量选在病灶所在节段的中心
硬膜外穿刺步骤及技巧
体位，尽量保持脊柱在一个平面，突出穿刺部位
左侧卧位最常用 右侧卧位 坐位 俯卧位
硬膜外穿刺步骤及技巧
局部麻醉
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ%利多卡因，充分浸润 方向初探
进针
进针前检查玻璃注射器与穿刺针，是否配套 尽量纵向中央进针 力求针体平直，针尾用力，针中固定保持方向，力达针尖 遇到阻力针尖退至皮下调整方向后重新进针 旁正中入路、侧隐窝入路等应对针尖位置做到心中有数
腰椎穿刺术技术规范与操作流程
腰椎穿刺术技术规范与操作流程一、腰椎穿刺术技术规范：1.术前准备：（1）与患者解释手术目的、风险和可能的并发症。
（2）仔细询问患者有无过敏史，敏感药物及血液凝结功能异常等。
（3）术前麻醉评估，包括患者的心肺、神经系统和危重情况。
（4）清洗局部皮肤并消毒。
2.麻醉选择：（1）局部麻醉：常用2％利多卡因，可以在皮下、肌肉、皮肤间质和韧带上逐层注射。
（2）全身麻醉：对于有心血管系统、呼吸系统或其他严重疾病的患者，可以考虑全身麻醉。
3.术中步骤：（1）确定穿刺点：常在脊柱的L3-L4或L4-L5间隙进行穿刺。
患者取坐位或侧卧位，使腰椎弯曲，以便于插入针头。
（2）局部麻醉：将利多卡因沿韧带间缝或壳下注射。
（3）穿刺：医生用无菌手套和穿刺针进行穿刺，同时观察患者症状的反应。
（4）测压：当针尖进入硬膜外腔时，用生理盐水或空气将压力测量器与穿刺针连接，测量压力。
（5）取液：将腰椎穿刺针与液体收集器连接，取出脑脊液用于检查。
4.术后护理：（1）穿刺部位涂抹碘酒或其他消毒药物。
（2）观察患者有无头痛、头晕等不适症状。
（3）卧床休息至少6小时，保持液体摄入充足。
5.并发症和应对措施：（1）头痛：患者需要卧床休息，保持水分摄入充足。
如症状严重，可进行血外多巴胺（epidural blood patch）处理。
（2）感染：术前消毒无菌操作可以减少感染风险。
如出现发热、红肿疼痛等感染症状，及时给予抗生素治疗。
（3）神经损伤：医生应熟悉脊柱解剖结构，穿刺针进入硬膜外腔时应注意避开脊髓和神经根。
二、腰椎穿刺术操作流程：1.术前准备：（1）将患者的身份核对清楚，实施知情同意，并告知可能的并发症和风险。
（2）患者取坐位或侧卧位，腰部外露穿刺点。
清洗局部皮肤并消毒。
（3）准备好所需的穿刺器械和消毒物品。
2.局部麻醉：（1）用2％利多卡因在腰韧带间缝或壳下逐层注射。
（2）麻醉过程中观察患者的反应，检查麻醉效果是否良好。
3.穿刺：（1）医生佩戴无菌手套，使用穿刺针进行腰椎穿刺。
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硬膜外穿刺标准操作规程
发表时间：2008-11-10 13:36:22 浏览人次：591
规程：
1、根据不同情况选择硬膜外阻滞麻醉方式。
2、采取坐位，侧卧位，俯卧位。
3、以侧卧位穿刺为例：首先，取右侧卧位，嘱病人双腿屈曲，双手环抱膝盖，同时头向下微屈。
确认拟阻滞水平的解剖标志。
然后用消毒海绵蘸聚维酮碘或类似溶液消毒穿刺区域三遍。
消毒时应从穿刺点开始，呈圆周状向外擦拭。
用无菌洞巾覆盖消毒区域。
用小号针头抽取局麻药，在选定间隙做皮丘，然后
4、伸直膝关节，将髌战推向外侧，在髌战外上方与股战外髁交界的间隙处，做一小切口，用灌注吸引针行膝关节穿刺，针头进入到髌战下方，确定针在关节腔内，向膝关节内注入60-100ml生理盐水后，将针头与悬吊2.5-3米高度的装有生理盐水滴瓶的乳胶管相连接,将膝关节囊内充满生理盐水。
5、取前外侧入路屈曲膝40－50度，在胫战平台上方一横指宽，髌韧带外侧作一小切口。
用进出水套筒按好镜头套针，向股战髁间窝方向进行穿刺，待有盐水由套筒流出后，即更换圆头套针插入套筒内，将膝关节伸直，在髌战下方与股战滑车沟之间，插到髌上囊内。
在套筒接头处连接吸引皮管，这样膝关节腔内的入水及出水管道均已连接好，形成灌注吸引系统，将吸引接头关闭。
6、套筒的圆头套针拔出，立即将10°或25°关节镜插入套筒，锁固妥当，防止关节镜滑出损坏。
连接好关节镜光源系统。
如采用电视屏幕观察，则在关节镜目镜处连接电视摄影头。
7、关节镜检查应按一定程序检查，即便于操作也避免遗滑病变。
一般检查顺序为髌上囊，膝内侧间隙、髁间切迹、膝外侧间隙、髌上囊。
7.1、髌上囊检查灌注扩张髌上囊，由髌上囊内侧向外移动关节镜，按顺序检查髌上囊的内侧壁、顶部、底面、外侧壁。
将关节镜放回股战滑车沟部位，然后将关节镜向后缓慢拔出，关节镜倾斜面朝向髌战，直到看见髌战上缘为止，手指轻敲髌战，可看髌战上下移动，手指向内外侧推动髌战即可观察髌战底面各部分。
转动关节镜使物镜倾斜面向股战部分，可观察到股战滑车部分的软战面。
7.2、膝内侧间隙检查检查髌股关节后，直视下沿股战内髁关节面的上缘，将关节镜向内侧移动，待关节镜移到股战髁内侧面时，逐步屈曲膝关节。
将套筒贴于股战内髁内侧战面上，逐步向前推进，此时即可看到膝关节内侧沟。
轻轻将关节镜撤回一些，看到股战内髁的关节面，向外移动关节镜，即达股战髁与胫战平台间隙，将膝关节半屈曲，外旋外展小腿，使膝内侧关节间隙增宽，此时可见半月板前角及体部。
常遇到的困难为髌前脂肪垫挡着关节镜视野，防碍观察。
可由髌内侧入路插入探针，将脂肪垫压开或将关节镜后撤后再插入。
观察半月板后角时，则需外旋膝关节，逐步伸直小腿并用力外翻膝部。
将关节镜轻柔插入关节间隙，可见内侧半月板后角及在胫战上的附着点。
外旋膝关节时，内侧半月板内缘向内稍突起，内缘变直。
外展膝部则内侧半月板弯曲。
屈曲角度以0～20°较易观察内侧半月板后角。
观察内侧半月板后，将关节镜移向髁间切迹。
7.3、髁间切迹检查在屈膝60～70°，可见到髌滑膜襞由前十字韧带上方髁间切迹到髌前脂肪垫。
在髁间切迹处，由内侧向外侧观察，可见滑膜盖于后十字韧带，由于前十字韧带的阻碍，后十字韧带不易观察到。
前十字韧带起于股战外髁，止于胫战棘，其近1／3部分不易观察，而远侧2／3韧带则很易观察。
由于其表面有滑膜覆盖，有时不能观察到前十字韧带是否断裂，可在镜下行抽屉试验或用探针钩动前十字韧带看其是否松弛。
7.4、膝外侧间隙检查平卧位，将髋关节外旋，屈膝20-80°，向下方压迫膝内侧，使膝内翻内旋。
关节镜沿股战外髁的外侧方进入即可看到外侧沟。
然后将关节镜内移到关节间隙，首先观察外侧半月板后角，由于外侧半月板后角处与关节囊无附着，在探针的帮助下，可同时观察到外侧半月板后角的上、下面，在后角的后面，可看见腘肌腱位于滑膜之下面。
然后沿外侧半月板后角内侧缘，将关节镜向后抽退，观察半月板的体部及前角。
7.5、由膝外侧入路，进行观察外侧半月板前角则比较困难。
可取内侧髌下入路。
此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角边缘，其操作步骤与外侧髌下入路相同。
8、关节镜检查结束后，用加压灌洗针筒冲洗关节腔，并活动关节，将关节腔血液及组织碎片冲洗干净，缝合伤口进行加压包扎24小时。
如关节腔内出血较多，必要时可放置负压引流管，术后1—2天拔除。
术后应行直腿抬高练习并开始进行关节活动，卧床3天后可下地活动。
参考依据：《医疗护理技术操作常规》、《实用战科学》
转载自：第三军医大学-大坪医院-学科网站
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