口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版

颞下颌关节疾病颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。

主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。

其解剖结构既稳定又灵活一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。

其发病因素不清。

一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。

颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。

颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。

病因：1、心理社会因素2、因素3、免疫因素4、关节负荷过重5、关节解剖因素6、其他因素临床表现：颞下颌关节紊乱综合征的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱（dysfunction ）阶段、结构紊乱（structural）阶段、关节器质性破坏（organic destroy）阶段。

其临床表现一般有以下三个主要症状：（1）下颌运动异常：正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。

本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。

如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开运动，则出现关节绞锁（locking ）症状。

（2）疼痛：主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。

一般无自发痛。

如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。

（3）关节弹响和杂音：正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。

本病常见的异常声音有：①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音；——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。

——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）诊断和鉴别诊断：1.肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。

因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。

②颞下窝肿瘤。

③翼腭窝肿瘤。

④上颌窦后壁癌。

⑤腮腺恶性肿瘤。

⑥鼻咽癌等。

2.颞下颌关节炎（1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。

（2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。

3.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。

4.颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。

但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。

有的可有手的感染和运动异常。

X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。

5.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。

X 线片检查容易确诊。

6.癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。

此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。

此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。

7.破伤风牙关紧闭防治原则：1.以保守治疗为主。

采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。

2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。

3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。

4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。

5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。

语言困难、慢性全身疲劳等。

一、颞下颌关节紊乱病( temporomandibular disorders,TMD ) 临床分类、分型和治疗要点：一、颞下颌关节紊乱病( temporomandibular disorders,TMD ) 临床分类、分型和治疗要点：一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）临床分类、分型和治疗要点：三、炎性疾病类本病主要症状和翼外肌痉挛相似，唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。

如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。

治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动四、骨关节病类X 线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变病理实质——退行性骨关节病症状——以上都出现+关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。

分型：1、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区主诉——疼痛、弹响2、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音主诉——疼痛、弹响3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病颞下颌关节：二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle ）下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。

临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。

根据脱位的方向可分为：前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。

根据脱位的性质分为：急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位（一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位病因：①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。

急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。

关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。

临床表现：——可为单侧，或双侧双侧脱位的症状：1、下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼咀嚼肌群痉挛严重开口受限，开口度仅在，开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至一年。

单一闭肌痉挛，更多为闭同上温和的物理治疗为主肌群痉挛肌筋膜痛（肌筋膜疼痛功能紊乱综合征）Error! Filename not specified. 因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起，单个或多个咀嚼肌和肌筋膜疼痛。

可复用镇静剂，理疗，局限性持久性钝痛封闭治疗有明确的部位，压痛点“扳机点”，可引起远处部位的牵涉痛和不适感，开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛口颌功能锻炼方法：患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处于接触状态，用力持续紧咬10s 后放松，再做张闭口运动10 次，反复3-4 个循环为1 次锻炼，每日3-4 次，张闭口同时颏点保持在中线，张口度限制在35-40mm内。

和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开，反 ，仅在磨牙 区有部分牙接触。

2、下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形相应变长3、髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。

4、X 线——髁状突脱位于关节结节前上方 单侧急性前脱位：症状类似，只在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙 中线偏向健侧，健侧后牙呈反。

因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者 中线偏向患 侧（单侧骨折）或前牙开 状态（双侧 骨折）。

髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。

治疗：下颌关节急性前脱位后应及时复位。

如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位 前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。

（1）复位复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治 疗。

手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。

如 果 脱位时间过长，一般复位方法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。

（2）限制下颌运动复位后，应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动2～3 周（20d 左右），最大开口度小于 1cm ，以使关节囊及关节韧带修复， 调整肌功能。

颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定 的稳定性和多方向的活动性。

在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情 等有关的各种重要活动。

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围 的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。

颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。

其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央 部分外，均有动脉供养。

淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都 是人体最复杂的关节之一。

二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle ）（二）复发性脱位——“习惯性”脱位病因：复发性脱位，在临床上不常见。

因为反复发作，有的甚至一天内频频出现脱位，所以给病人带来的痛苦甚大。

复发性脱位常发生在急性前脱位后未予适当治疗，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，结果关节韧带、关节囊松弛。

其次长期翼外肌功能亢进，髁状突运动过度，使关节韧带和关节囊松脱。

慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌张力失常、韧带松弛，常常发生顽固性、复发性脱位。

临床表现：复发性脱位可以是单侧，亦可为双侧。

在大笑、打哈欠、进食等大开口时，病人突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。

其临床表现与急性前脱位相同。

有时几月发作1 次，有时1 月发作几次。

顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至1 天数次。

治疗：方法很多：作颌间固定，限制关节活动；关节囊内注射硬化剂，使关节囊产生纤维化；关节囊缩短术；翼外肌分离术和关节盘摘除术等。

有的手术方式甚至完全相反。

一些学者认为脱位主要是由于关节结节过低，采用关节结节加高术；另一些学者的观点却相反，认为髁状突之所以不能回复原位是被关节结节所阻挡，主张削低关节结节。

（三）陈旧性脱位临床症状与前脱位相同，唯下颌可以作一定程度的开闭口运动。