口腔颌面外科颞下颌关节疾病整理笔记完整版
颞下颌关节疾病
颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。
主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖结构既稳定又灵活
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）
颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。
一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。
病因：
1、心理社会因素
2、因素
3、免疫因素
4、关节负荷过重
5、关节解剖因素
6、其他因素
临床表现：
颞下颌关节紊乱综合征的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱
（dysfunction ）阶段、结构紊乱（structural）阶段、关节器质性破坏（organic destroy）阶段。
其临床表现一般有以下三个主要症状：
（1）下颌运动异常：
正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。
如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开运动，则出现关节绞锁（locking ）症状。
（2）疼痛：
主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发
痛。
如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。
（3）关节弹响和杂音：
正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有：
①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音；
——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。
——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）诊断和鉴别诊断：
1.肿瘤
颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，
而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。
②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。
2.颞下颌关节炎
（1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下
对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。
（2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。
3.耳源性疾病
外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。
4.颈椎病
可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。
5.茎突过长症
除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X 线片检查容易确诊。
6.癔病性牙关紧闭
癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。
此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。
7.破伤风牙关紧闭
防治原则：
1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治
疗。
2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。
3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后
以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。
4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。
5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。
语言困难、慢性全身疲劳等。
一、颞下颌关节紊乱病( temporomandibular disorders,TMD ) 临床分类、分型和治疗要点：一、颞下颌关节紊乱病( temporomandibular disorders,TMD ) 临床分类、分型和治疗要点：
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）临床分类、分型和治疗要点：
三、炎性疾病类
本病主要症状和翼外肌痉挛相似，唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。
治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动
四、骨关节病类
X 线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变病理实质——退行性骨关节病
症状——以上都出现+关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。分型：
1、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区
主诉——疼痛、弹响
2、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音
主诉——疼痛、弹响
3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病
颞下颌关节：
二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle ）
下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。
根据脱位的方向可分为：
前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。
根据脱位的性质分为：
急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位
（一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位
病因：
①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击；
②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等；
③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、
食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。
临床表现：——可为单侧，或双侧
双侧脱位的症状：
1、下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼
咀嚼肌群痉挛
严重开口受限，开口度仅在，开口痛和
咀嚼痛不明显，无弹响和杂音，不少患者伴
头痛，病期长，数周、数月至一年。
单一闭肌痉挛，更多为闭
同上
温和的物理治疗为主肌群痉挛
肌筋膜痛（肌筋膜疼痛功能紊乱综合征）Error! Filename not specified. 因素、
神经心理因素、咀嚼肌承受负荷过大、外伤以及寒冷刺激等引起，单
个或多个咀嚼肌和肌筋膜疼痛。
可复用镇静剂，理疗，
局限性持久性钝痛
封闭治疗有明确的部
位，压痛点“扳机点”，可引起远处部位的牵涉痛和不适感，
开口轻度受限，用力可回到正常范围，但引起疼痛
口颌功能锻炼方法：
患者坐正坐直，两眼平视前方，先做吞咽动作，使咬合处于接触状态，用力持续紧
咬10s 后放松，再做张闭口运动10 次，反复3-4 个循环为1 次锻炼，每日
3-4 次，张闭口同时颏点保持在中线，张口度限制在35-40mm内。
和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开
，反 ，
仅在磨牙 区有部分牙接触。 2、下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形相应变长
3、髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。
4、X 线——髁状突脱位于关节结节前上方 单侧急性前脱位：症状类似，只在患侧，
开闭口困难，颏部中线及下前切牙 中线偏向健侧，健侧后牙呈反
。
因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者 中线偏向患 侧（单侧骨折）或前牙开 状态（双侧 骨折）。髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。 治疗：
下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位 前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。 （1）复位
复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治 疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。如 果 脱位时间过长，一般复位方法无效时，可配合肌松弛剂或在全麻下复位。 （2）限制下颌运动
复位后，应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动
2～3 周
（20d 左右），最大开口度小于 1cm ，以使关节囊及关节韧带修复， 调整肌功能。
颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定 的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情 等有关的各种重要活动。
颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围 的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。 颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。
其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央 部分外，均有动脉供养。
淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。
颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都 是人体最复杂的关节之一。
二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle ）
（二）复发性脱位——“习惯性”脱位
病因：
复发性脱位，在临床上不常见。因为反复发作，有的甚至一天内频频出现脱位，所以给病人带来的痛苦甚大。复发性脱位常发生在急性前脱位后未予适当治疗，如复位后未制动或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊等未得到修复，结果关节韧带、关节囊松弛。其次长期翼外肌功能亢进，髁状突运动过度，使关节韧带和关节囊松脱。慢性消耗性疾病，尤其是老年人肌张力失常、韧带松弛，常常发生顽固性、复发性脱位。
临床表现：
复发性脱位可以是单侧，亦可为双侧。在大笑、打哈欠、进食等大开口时，病人突然感到下颌骨不能自如运动，前牙不能闭合。其临床表现与急性前脱位相同。有时几月发作1 次，有时1 月发作几次。顽固性、复发性脱位病人，仅轻微的下颌运动即可发作，甚至1 天数次。
治疗：
方法很多：作颌间固定，限制关节活动；关节囊内注射硬化剂，使关节囊产生纤维化；关节囊缩短术；翼外肌分离术和关节盘摘除术等。
有的手术方式甚至完全相反。一些学者认为脱位主要是由于关节结节过低，采用关节结节加高术；另一些学者的观点却相反，认为髁状突之所以不能回复原位是被关节结节所阻挡，主张削低关节结节。
（三）陈旧性脱位
临床症状与前脱位相同，唯下颌可以作一定程度的开闭口运动。
病因：
无论急性关节前脱位或复发性脱位，如数周尚未复位者称陈旧性脱位。
治疗：
如上所述，由于陈旧性脱位已有组织学变化，其治疗一般应以手术复位为主。
可选用耳前切口，显露髁状突后，用骨膜分离器插在脱位于关节结节前上方的髁状突与颧弓之间，用力反复撬动，使之复位。如果脱位时间较长，由于关节后部结缔组织增生，以及咀嚼肌群张力失调，一般不能完全退回到原关节窝内，只要将髁状突退过关节结节顶点到关节结节后斜面即可（两侧脱位者应两侧同时撬动；术后配合颌间牵引，数天后可使下颌逐渐回到正常关系，切不可因手术时不能完全复位而误认为手术失败妄然将髁状突切除。当然，如脱位时间过长发生纤维粘连，确实不能撬动移位的髁状突则可切除其粘连部分。复位后应制动2～3 周（20d 左右）。
三、颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint ）
因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者。可分为关节内强直和关节外强直。
关节内强直——是由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨
性粘连，也有人称为真性关节强直。
关节外强直——是病变位于关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层肌肉组织，形成颌间
瘢痕挛缩，也有人称为假性关节强直。
病因：
关节内强直——多发生在15 岁以前的儿童。目前最多见的病因是颞下颌关节损伤，多数在儿童期由于下颌骨损伤，尤其是颏部的对冲性损伤造成；出生时使用产钳，损伤了颞下颌关节也可引起关节强直。炎症是另外一种重要原因，颞下颌关节原发性的感染很少见，感染多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见，因为在解剖结构上，中耳与颞下颌关节紧密相邻，在儿童岩鼓裂处只有很薄的软组织隔开。当患化脓性中耳炎时，脓液可直接扩散到关节。过去中耳炎常造成颞下颌关节的慢性感染，然而自从抗生素应用以后，这种并发症已很少见了；牙源性感染也可扩散到关节。比较少见的感染来源是患肺炎等高热病后，引起脓毒血症、败血症等所致的血源性化脓性关节炎（可引起骨髓炎的微生物，经血流到达颞下颌关节时可形成新的病灶，造成关节强直和生长停滞）。此外，由类风湿性关节炎所致关节强直比较少见。
关节外强直——关节外强直的常见病因，过去以坏疽性口炎（走马疳）最多，但现在坏疽性口炎已极罕见。目前，常见病因是损伤，如上颌结节、下颌升支部位的开放性骨折或火器伤，均可在上下颌间形成挛缩的瘢痕；颜面部各种物理或化学的3 度烧伤后，造成面颊部组织广泛瘢痕，也是常见病因之一。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后，颌面软组织广泛地纤维变，也可造成颌间瘢痕挛缩。
病理：
关节内强直的病理变化有两种情况：纤维性强直和骨性强直。纤维性强直首先在关节窝、关节结节和髁突面的纤维软骨，后关节结构逐渐破坏，被有血管的纤维组织所代替，最后相互间完全被纤维组织长入骨髓腔；有时关节周围也还有大量结缔组织增生。骨性强直是纤维性强直进一步骨化所致[1] [2] 。关节窝、关节结节和髁突之间发生骨性愈着，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生，以致关节窝、关节结
节和髁突的原有外形完全消失，融合成一致密骨痂，骨痂的范围可能很广。
关节外强直的病理变化，主要是由于上下颌间组织坏死脱落，在愈合过程中，
有大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕；有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。
三、颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint ）
临床表现和诊断：
（一）关节内强直
1.开口困难；
2.面下部发育障碍畸形；
3.合关系紊乱；
4.髁突活动减弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙影像模糊或消失。（二）关节外强直
1.开口困难；
2.口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形；
3.髁突活动减弱或消失；线检查显示髁突、关节窝和关节间隙清晰可见。
（三）混合性强直——以上两同时存在
关节内和关节外强直的鉴别诊断
三、颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint ）
治疗：
关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术。
在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。
根据病变范围、程度可选用局麻。如必须在全麻下手术，为了防止舌后坠发生窒息的危险，应采用清醒插管术或气管镜引导插管术；术后应在病员完全清醒后方可拔去气管插管。
1、治疗关节内强直的手术有髁突切除术及颞下颌关节成形术。
髁突切除术适用于纤维性强直的病例；
颞下颌关节成形术又称假关节形成术，适用于骨性强直病例。
双侧关节内强直最好一次手术，以便术后能及时行开口练习；如必须分
两次手术，相隔时间不应超过2 周，以免第一次手术处发生瘢痕挛缩，先做较困难的一侧。
2、关节外强直手术的基本方法是：
切断和切除颌间挛缩的瘢痕；凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。
3、混合性强直的治疗原则是关节内、外强直手术的综合应用。
四、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
( obstructive sleep apnea syndrome,OSAS ) 是一种病因十分复杂而又尚未完全阐明的病理状态，属睡眠中呼吸调节紊乱。这种病理状态不仅有睡眠打鼾(snoring )和日间极度嗜睡 ( excessivedaytimesleepiness ，EDS)，还由于低通气或呼吸暂停引起反复发作的低氧高碳酸血症，可导致心肺和其他重要生命器官并发症，甚至发生猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸紊乱性疾病。
睡眠呼吸暂停的定义是睡眠中口鼻气流中止超过10s 以上。根据呼吸暂停的不同原因和表现分为：
①阻塞性睡眠呼吸暂停，即在睡眠中因上气道阻塞引起呼吸暂停，表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸动作尚存在。
②中枢性睡眠呼吸暂停，即口鼻腔气流和胸腹呼吸动作同时停止。③混合性睡眠呼吸暂停，即上述两者并存，以中枢性呼吸暂停开始，继之表现为阻塞性睡眠呼吸暂停。
睡眠中潮气量减小，即呼吸气流降低超过正常气流强度的50%以上，伴血氧饱和度下降4%以上称为呼吸不全或低通气( hypopnea)。
目前国际上多数学者认为OSAHS的定义是：
睡眠时口鼻气流停止≥ 10s ，每小时呼吸暂停加低通气5 次以上，即睡眠呼吸紊乱指数( respiratorydisturbanceindex,RDI ) >5，或每晚7h 呼吸暂停加
呼吸低通气达30 次以上者。
OSAHS的患病率在1%～4%，65 岁以上患病率高达20%～40%，男性发病明显高
于女性，约5∶ 1。
病因：
OSAHS的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，但OSAHS的发病并非简单的气
道阻塞，还有呼吸中枢神经调节因素障碍。引起上气道狭窄和阻塞的原因很多，包括鼻中隔弯曲、息肉、鼻甲肥大、扁桃体肥大、扁桃体增生、软腭过长、腭弓低平、下颌弓狭窄、下颌后缩畸形、小颌畸形、颞下颌关节强直，尤其是两侧关节强直继发的小颌畸形，舌体肥大、巨舌症，舌骨后移等。此外，肥胖、上气道组织黏液性水肿，以及口咽或下咽部肿瘤等也均可导致OSAH。S 其病理解剖部位可在整个上气道，但以口咽部最为多见。应用多导睡眠图仪检查
( polysomnograph ，PSG)发现，OSAHS患者睡眠中颏舌肌肌电活动下降，睡眠时咽肌活动突然消失，造成气道上部狭窄，甚至突然闭塞。由于呼吸暂停，使肺泡血气交换障碍，造成低氧血症和高碳酸血症，由此诱发一系列全身症状，严重者血氧饱和度常在50%以下，动脉氧分压仅在 (28mmH)g 以下，这些可导致患者在睡眠中猝死。关于OSAHS的真正病因和发病机制，还待进一步研
究。
四、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
( obstructive sleep apnea syndrome,OSAS ) 临床表现：
临床表现和症状主要来自上呼吸道狭窄、阻塞和由此造成的血氧饱和度下降。
主要临床表现有：
①打鼾。
睡眠中打鼾是由于空气通过口咽部时使软腭振动引起。打鼾意味着气道有部分狭窄和阻塞，打鼾是OSAHS的特征性表现，这种打鼾和习惯性打鼾不同：音量大，十分响亮；鼾音不规则，时而间断，此时为呼吸暂停期。
②日间极度嗜睡。
OSAHS 患者表现为日间发生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而无法控制，有时在开会时入睡，工作时也可入睡，相互交谈时入睡，进食时入睡，甚至骑自行车时可入睡而摔倒。
③睡眠中呼吸暂停发生异常行为和症状。
患者常常惊醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。在睡眠中常发生类似
拍击样震颤样四肢运动以及梦游症等。
④夜间遗尿症。
⑤头痛。
⑥性格变化。
包括急躁、压抑、精神错乱、幻觉、极度敏感、敌视、好动，易发生行为失当、嫉妒、猜疑、焦虑沮丧、智力和记忆力减退以及性功能障碍等，严重者可伴发心血管系统和其他重要生命器官的疾病表现。
由于颌骨畸形造成的OSAHS还有相应的口腔颌面部症状，如下颌后缩、下颌
后移、下颌畸形、紊乱以及开口困难等。
诊断和鉴别诊断：
诊断前需确认睡眠中气道阻塞的存在及阻塞发生的部位以及严重程度，并且对全身重要生命器官作出评估。
1、详细的询问病史
包括疾病发生的时间，尤其是打鼾、日间极度嗜睡和其他症状是否存在，持
续时间，既往诊治情况，全身系统性病史等。
2、临床检查
除一般常规的全身检查外，应着重对上呼吸道和上消化道作全面检查，最好立位和卧位分别检查，以了解上呼吸道阻塞情况，其次是颅颌面发育是否异常的检查。如下颌形态和位置，咬合情况以及口咽部、鼻咽部的情况等。特别要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有肿块存在。