住院病人风险评估

（二）非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影 响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
（四）非计划拔管风险评估制度
三、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术 等特殊情况，术后及时完成评估。
四、再次评估： （一）应用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管评 估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者， 每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情 况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术 后、拔管后等。 （二）转病区后。 （三）发生非计划性拔管事件后。
三、评估时机： （一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者返 回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。 （二）低风险患者至少每周评估1次。 （三）中度风险患者至少每周评估2次。 （四）高风险及以上患者每日评估。 （五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评 估。 （六）出院时。
9分：剧烈疼痛，无法忍受 10分：最疼痛，生不如死
年龄： 评估时间
住院号：
评分 评定者
（一）疼 痛 评 估 量 表
注：NRS疼痛等级评分 : 0分： 无痛；
1—3分 ： 轻度疼痛；
4—6分：中度疼痛；7—10分：重度疼痛。
评估要求：
（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外 注：NRS疼痛等级评分 :0分： 无痛；1—3分 ： 轻度疼痛； 4—6分： 中度疼痛；7—10分： 重度
（二）Braden压疮风险评估量表
科室 评估 内容
床号 危险度评分
姓名
性别
年龄
住院号
评估日期
感知：机体对压力所 引起的不适感的反应
能力
完全受限1分 大部分受限2分 轻度受限3分 没有改变4分
持久潮湿1分
潮湿：皮肤处于潮湿
经常潮湿2分
状态的程度
偶尔潮湿3分
很少潮湿4分
卧床不起1分
活动能力：躯体活动
局限于轮椅2分
次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。
内容
高危评分 危险因素风险评估来自采取护理 措施5分/项 3分/项 2分/项
脑卒中（1个月内） 急性脊髓损伤（1个月内） 择期下肢关节置换术术
髋关节、骨盆或下肢骨折 多发性损伤（1个月内） 年龄≥75岁 VTE病史 VTE家族史 肝素诱导的血小板减少症
次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分 后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均 ＜4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。
时，每2小时评估（4）一当患次者正，常入记睡时录，不需在要进《行疼疼痛评痛估，记护录“理入睡记”。录单》上，直至疼痛评分≤6
四、首次评估：患者入院2小时内完成，如急症手术等特殊情 况，术后及时完成评估。
（五）跌倒风险评估制度
五、再次评估：评估为高风险（≥45分）患者需每日白班再评 估，无风险（0-24分）、低风险（25-44分）成人患者每周进行一 次评估。有以下情况者需再次评估：病情变化（手术前后、疼痛、 意识、活动、自我照顾能力等改变时）、使用影响意识活动易导致 跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。
六、评估跌倒高风险患者放置防跌倒警示标识、采取预防性干 预措施。
二、护理五大风险评估量表
（一）疼痛评估量表 （二）压疮风险评估量表 （三）VTE风险评估量表 （四）非计划性拔管风险评估表 （五）Morse跌倒风险评估量表
（一）疼 痛 评 估 量 表
疼痛等级
科室：
床号
姓名：
性别：
无痛
0分： 无痛
翻身、 1分：安静平卧不痛，翻身、
（三）VTE风险评估制度
一、Caprini风险评估应用于所有住院患者，包含一般情况、体 质指数、VTE病史等40个危险因素，危险因素分别赋值，每个危险 因素的评分1一5分。
二、危险度分级：低危1分，中危2分，高危3一4，极高危≥5 分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再 进一步评估。
咳嗽、深 咳嗽时疼痛
呼吸时疼 2分：咳嗽时疼痛，深呼吸不
轻度疼痛 痛
痛
3分：安静平卧不痛，咳嗽、 深呼吸疼痛
安静平卧 4分：安静平卧间歇疼痛，影 疼痛，影 响睡眠
中度疼痛 响睡眠 5分：安静平卧持续疼痛。
6分：安静平卧疼痛较重。
翻转不安 7分：疼痛较重，翻转不安， 无法入睡 无法入睡
重度疼痛 全身大汗 无法忍受 8分：持续疼痛难忍，全身大 汗
（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表
评估 内容
危险度评分
完全受限1分
移动能力：控制躯体位 置的能力
部分受限2分 轻度受限3分
不受限 4分
卧床不起1分
活动能力：躯体活动的 能力
局限于轮椅2分 偶尔步行3分
经常步行4分
完全受限1分
感知：机体对压力所引 起的不适感的反应能力
严重限制2分 轻度限制3分
（五）跌倒风险评估制度
一、按照Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估。总分 150分，0-24分无风险；25-44分低风险；≥45分为高风险。
二、对新入病人、意识不清、烦躁不安、癫痫发作、老年痴呆、 精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿进行跌倒坠床风险评估。
三、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（三个月）、以 晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压、肢体活动受限、 视觉障碍及老年体弱等患者进行跌倒坠床风险评估。
护理评估培训
张春黎
主要内容
一、护理风险评估制度 二、护理风险评估量表
一、护理风险评估制度
（一）疼痛评估与再评估制度 （二）压疮风险评估制度 （三）VTE风险评估制度 （四）非计划拔管风险评估制度 （五）跌倒风险评估制度
（一）疼痛评估与再评估制度
一、疼痛评估法NRS（数字疼痛分级法）：将疼痛程度用0—10共 11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0—10之间， 数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。
（三）VTE风险评估制度
VTE：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结， 使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉 血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PTE）,两者互为关联，是 VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
（四）非计划拔管风险评估制度
一、非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔 管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意 造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别： 1一3分为低风险；4一6分为中风险；≥7分为高风险。
其他先天性或获得性血栓症
抗心磷脂抗体阳性 因子VLeiden阳性 狼疮抗凝物阳性
血清同型半胱氨酸升高 年龄61—74岁 石膏固定（1个月内） 卧床或制动＞72小时 恶性肿瘤（既往或现患）
中心静脉置管 腹腔镜手术（＞45分钟） 大手术（＞45分钟） 关节镜手术 年龄41—60岁 计划小手术（＜30分钟） 肥胖（BMN＞25kg/㎡） 异常妊娠 妊娠期或产后（1个月） 口服避孕药或激素替代治疗
二、导管分类：导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度 可将导管分为高危导管和非高危导管。
（一）高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation， UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、 T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊 性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻 肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
的能力
可偶尔步行3分
经常步行4分
完全受限1分
移动能力：控制躯体
严重限制2分
位置的能力
轻度限制3分
不限制4分
重度营养摄入不足1分
营养：平常的食物摄
营养摄入不足2分
入模式
营养摄入适当3分
营养摄入良好4分
有此问题1分
摩擦力和剪切力
有潜在问题2分
无明显问题3分
评估总分
床旁挂警示牌
预防压疮知识宣教
预防措施
保持床单清洁干燥 定期翻身及护理
非常好4分
评估总分
护士签字
评估日期
（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表
注： Braden-Q评估结果：16～23分为低危；13～15分为中危；10～12分为高危；
≤9分为极高危。 （1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。 （2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2
科手术患者；肿疼评瘤痛估。要患求：者；因其他情况（如有创操作、创伤、疾病等）处于
（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因
疼痛状态的患者。 其他情况（如有创操作、创伤、疾病等）处于疼痛状态的患者。 （2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估 （2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一 一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》 上，直至疼痛评分≤6分。） （3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂
需要卧床休息的患者 1分/项 肠炎病史
下肢水肿
静脉曲张 严重肺部疾病（＜1个月） 肺功能异常，COPD 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭（1个月内）
二、NRS疼痛等级评分：0分无痛；1—3分轻度疼痛；4—6分中度 疼痛；7—10分重度疼痛。