经椎间孔腰椎椎体间融合术8个必须掌握的要点

经椎间孔腰椎椎体间融合术8个必须掌握的要点

经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminallumbar interbodyfusion，TLIF)通过后方入路，切除单侧关节突关节来显露神经根及硬膜等椎管内结构，使得损伤神经并发症的风险降低。TLIF 可以提供椎间融合，通过椎间隙置入Cage来维持椎间隙的高度，同时也维持了椎间孔的高度，因此改善或解除了椎间孔狭窄。

采用旁正中小切口入路是经骶棘肌直接暴露小关节突及横突，所以对骶棘肌的剥离损伤很小，有利于患者的术后康复。此外，术中打入椎弓根螺钉时定位也更方便，更容易沿着椎弓根的解剖方向打入螺钉。

适应证和禁忌证

适应证：

•不合并神经症状或合并单侧神经症状的Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱。

•不合并椎管内病理改变的椎间盘造影阳性的腰椎退变性疾病。

•腰椎再次手术或曾经感染者。

•椎体间的假关节的形成等情况。

•尤其适用于：单节段腰椎间盘突出症；伴有节段不稳或超外侧间盘突出须行融合术。

禁忌证：

•椎间隙变窄较正常椎间隙相比大于5mm。

•伴有邻近节段间盘退变的病例。

•伴有后纵韧带骨化的病例。(4)

•伴有发育性椎管狭窄的病例。

优缺点

优点：TLIF术治疗腰椎间盘突出症手术创伤小，对患者的损伤小，对脊柱结构破坏少，可早期下床活动。

缺点：无法完成椎管内神经减压与神经松解等操作，往往因椎管减压不彻底而导致临床疗效欠佳；术中X线暴露时间较长。

麻醉与准备

•麻醉：全麻。

•体位：俯卧位。

•准备：C臂机透视下定位，标记须要减压侧的椎弓根位置。

手术要点

1.定位：首先在前后位（AP位）X线透视引导下，将穿刺针置于椎弓根的外上缘，然后向外侧平移1cm后经皮穿入至小关节突和横突的交点。并经侧位X线透视下调整和确定正确的进针方向。（图5-21）图5-21 体表定位

2.穿刺：轻轻锤击PAK钨钢针穿入椎弓根后，取出PAK针内芯，置入导丝，并取出PAK针管。经导丝插入攻丝，对椎弓根进行攻丝。（图5-22）

图5-22 置入导丝

3.置入螺钉：中空万向螺钉安装在螺钉延长杆的远端，在导丝和透视引导下旋入椎弓根后，去除导丝。注意不能过度旋入，以免螺钉

钉尾紧贴骨皮质，失去万向功能致后续置杆困难。同样方法安装同侧第2枚螺钉。（图5-23）

图5-23 置入螺钉

4.安装置棒器：当两枚螺钉安装完毕后，皮肤外的两个延长杆应能自由移动和处于同一高度。旋转螺钉延长杆，使其两个平面充分贴合。安装置棒器，测量棒长，皮肤做一个小切口，在侧位X线透视引导下，旋转置棒器并依次穿过螺钉钉尾。经前后位、斜位和侧位X线透视证实棒置入位置无误后，压缩手柄临时锁紧螺母。

5.椎旁肌入路：另一侧采用旁正中小切口(3cm)椎旁肌入路，透视下置入克氏针定位进针点，调整方向，打入克氏针，椎弓根表面扩孔，攻丝，测深，循导针拧入空心椎弓根钉2颗。（图5-24）

图5-24 旁正中小切口(3cm)椎旁肌入路

6.置入融合器：将对侧尽量撑开，并临时锁紧，以帮助撑开本节段椎间隙，椎板开窗减压，部分小关节切除，椎间盘刮除，保护神经根及硬膜，充分刮出椎间隙的上下软骨终板，将椎体间融合器植骨后置入椎间隙，置棒并临时锁紧。（图5-25）

图5-25 完成置钉和融合器

7.加压锁紧：对侧用加压扳手加压，使用锁紧起子进行最终锁紧，直至锁紧螺母被折断。小切口侧锁紧折断螺母。

8.缝合：间断缝合筋膜和皮肤。

术后处理

术后平卧1天，密切观察患者双下肢感觉和活动情况，监测生命体征，术后1天不戴腰围下床活动。必须精确定位后操作，避免神经损伤。

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