手术护理记录单
术后护理记录
术后护理记录患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术名称：XXXX手术执行医生：XXX医生术后护理记录：1. 术后第一天：- 术后患者精神状态良好，神志清醒。
- 没有术后并发症，如发热、出血等。
- 术后伤口清洁干燥，未见渗液或红肿。
- 患者自主进食，进食量适宜。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 安排患者下床活动，协助患者适度活动，避免长时间卧床。
2. 术后第二天：- 患者术后伤口无明显异常，未见渗液或红肿，伤口表面干燥，无纱布粘连。
- 术后如压疮风险评估没有高风险的情况下，每2小时转身一次，或每4小时转2次身。
- 术后医嘱饮食，普食、半流食或液体饮食指导及进食帮助。
- 患者自主排尿，留置导尿管后减压观察尿量以及尿液性状，如有出血或尿液混浊等异常情况及时报告医生。
- 出院指导：术后卧床活动时间逐渐延长，避免剧烈运动；饮食应有规律，加强营养；要注意伤口的清洁，避免水浸泡伤口。
3. 术后第三天：- 术后患者情绪稳定，漫无畏意识清醒。
- 术后伤口愈合良好，少量红肿，无渗液。
- 术后医嘱饮食，逐渐过渡到正常饮食。
- 患者自主排尿，尿量正常，无不适症状。
- 安排术后康复训练，包括行走、上下楼梯等活动。
- 出院指导：嘱患者加强营养，进食易消化、富含纤维素的食物；避免受凉或潮湿环境，保持伤口的干燥清洁；如伤口有异常，请及时就医。
4. 术后第四天至出院：- 患者术后伤口红肿消失，愈合良好。
- 术后患者精神状态良好，无不适症状。
- 患者饮食正常，进食量满意。
- 患者自主排尿，尿量正常。
- 患者配合康复训练，不间断进行活动或步行锻炼。
- 患者家属接受术后护理教育，了解伤口护理以及日常生活注意事项。
备注：- 术后病情监测：包括术后体温、血压、心率等生命体征监测情况正常。
- 术后药物管理：根据医嘱及时给予药物，记录用药时间和药物剂量。
- 术后伤口护理：按照医嘱进行伤口清洁与更换敷料，观察伤口愈合情况。
手术护理记录单
1）根据（注意事项，病历腕带）与患者或家属核对：手术部位名称；2）患者术前是否有过敏史；是否有慢性疾病史
3）植入物：人工眼起搏器、人工瓣膜、人工椎间盘、助听器等4）意识：清醒、困倦、烦躁、昏迷等5）心理状态：平静、稳定、紧张、焦虑、恐惧、悲伤和抑郁8）皮肤和粘膜：正常损伤（位置：）
9）肢体畸形（10）肢体畸形（10）肢体运动异常
11）手术患者压疮危险因素评分：50岁，手术时间>3h，体重>180kg或<35kg，特殊体位及其他手术患者。
（见附表1“手术室病人压疮危险因素评分”）12）各种管道：无；有：胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管、输液管：其他部位（通畅、固定堵塞、松动）
13）带到病房的物品：摄影：无；药品：无；名称：3。
手术材料评价：1）手术器械准备：是否齐全；2）器械设备准备：完好；3）姿势用品准备：是否齐全；4）手术环境准备：合格或不合格
4术中护理1）预防低温：在室温22-24°C的温度下用温热的毯子和生理盐水及时覆盖非手术区。
其他：2）体位：用凝胶垫更换眼罩位置：无；更换时间有变化方法3）使用电刀：无；负片位置有局部皮肤状况4）使用气动止血带：无；关节位置和时间的压力5）术中冰冻病理标本
7）术中观察检查项目（1小时内无需填写手术时间）
手术护理记录表
5无需填写流动护士交接班内容，除上述检查内容外，还应进行另一次交接：1）手术名称、手术进度、负片粘贴位置、主体位置；2）输液部位：上肢、左下肢、右下肢，左、右锁骨下颈部；3）患者携带物品：X射线药物：已使用但未使用；4）剩余血液制品毫升，申请验收的产品毫升；5）手术台上物品和数量的交接6）高值或特殊耗材的移交。
手术患者术中护理记录单
入室
查对
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
手术名称
手术日期
入室核对护士
术前
查对
个人卫生（洗澡）更衣、戴帽子良差
备皮、术前用药良差无
引流管固定良差无
饰物、假牙、钱及其他贵重物品良差无
病房带来物品X线片CT片无
术
中
护
理
手术时间：
体位：
静脉穿刺位置：上肢：左、右下肢：左、右颈内静脉
术中使用：电刀、氩气刀、超声刀、止血带
引流管种类：T管、橡皮引流管、胸腔负压引流管、烟卷引流管
入量：输液量：
总量：
出量：尿量：
创伤引流：
其他：
总量：
手术进展情况：顺利尚可不顺利
术中特殊情况及处理：
护理
效果
评价
1、患者入室后精神状况：乐观平静紧张
2、患者术中配合情况：良好一般较差
3、术中物品准备情况：良好一般较差
4、皮肤破损桌上：有无
记录者
分院手术用品清点单
患者姓名：科室：床号：住院号：
手术日期：手术名称：
洗手护士：接班：巡回护士接班
名称
清点数
关腹前
关腹后
名称
清点数
关腹前
关腹后
海绵钳
双头拉钩
直钳
针
弯钳
线
纹氏钳
大纱布
爱利氏钳
腹纱
直角钳
骨科器械
可可钳
花生米钳
持针器
刀柄
剪刀
无齿钳
有齿钳
巾钳
兰尾拉钩
小弯拉钩
大弯拉钩
压肠板
高压灭菌检测：器械：敷料：
手术护理记录单
手术护理记录表是病人在手术过程中的护理记录，由病房护士，手术室旅行护士和麻醉恢复室护士共同编写。
2.术前移交的内容包括：患者的基本信息，诊断，手术部位，手术名称和麻醉方法，病历，药物，影像数据，手术部位/术前准备验证，术前教育，传染病和感染等。
3 。
进入手术室后，巡回护士应填写患者的入院时间，过敏史，有无植入物，意识状态，心理状态等，并检查患者带入的管道或物品。
手术材料的评估。
4.巡回护士，外科医生和麻醉师应在麻醉实施之前，手术之前和患者离开房间之前检查并记录手术安全清单。
5.术中护理记录包括预防体温过低，身体姿势，使用电刀和止血带的措施，以及完整的术中观察和检查项目（如果手术时间少于1小时，请勿填写）。
6.手术期间，巡回护士应记录基本生命体征，是否进行气管插管，取回的液体的名称和数量以及离开房间的时间。
进入复苏室并返回病房后，记录患者的意识，皮肤，管道和其他相关内容。
第六节产科护理单，产程观察和护理记录产程单记录是助产士对分娩后进入产房的整个产程的客观动态记录。
1.写作内容和要求（1）包括母亲生命体征，胎儿心音变化，子宫收缩，子宫口大小，胎儿膜，检查方法，胎儿表现下降，羊水，体位变化记录和疾病观察，异常治疗，（2）在打开子宫颈3厘米之前，记录30分钟至1小时一次。
肛门和阴道的检查应随时记录。
子宫颈的开口是3厘米宽，从15分钟到30分钟记录一次。
子宫口张开后5分钟记录一次。
2，产科住院病人护理记录表1.写作内容和要求（1）护士根据医生的建议和护理常规对围产期产妇进行护理和处理的记录，包括生命体征，出入量，子宫收缩，切口，阴道流血等。
应记录催产素，硫酸镁和白蛋白等特殊药物。
（2）剖宫产后，按照医生的指示记录生命体征，子宫收缩，眼底高度和阴道流血。
3，写作内容和要求（1）新生儿护理记录表包括新生儿移交记录表，新生儿24小时护理记录表和新生儿护理记录表。
（2）通常在出生后24小时内每2小时记录一次，尿液和粪便已溶解的患者将被转移到“新生儿护理记录表”中。
医院病历手术护理记录单
前点[⅜潸
关前核对
关后核对
器械名称
术前清点
关前核对
关后核对
布巾钳
吸引头
骨膜剥离器
蚊式血管钳
咬骨钳
小骨凿
小直血管钳
甲状腺拉钩
中弯血管钳
组织拉钩
大直血管钳
S拉钩
大弯血管钳
胸骨剥离器
组织钳
注水针
持针器
胆囊钳
卵圆钳
扣克钳
刀柄
直角拉钩
组织剪
钢丝
线剪
头皮夹
平镣
磨头
有齿锻
锯片
电刀头
骨挫
小骨膜剥离器
植入物名称及数量植入物标识：粘贴于背面口医生处理口
标本名称及数量
术毕：意识情况皮肤情况术后送回：病房口ICU□
麻醉恢复室口其他口离室时间—时一分其他
主要无菌包无菌包监测：合格口签名：
品名
术前清点
关前核对
关后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
线圈
纱垫
棉球
纱条
棉片
三角纱布
注射器
缝针
刀片
器械名称
术前清点
医院手术护理记录单
姓名性别年龄—病区床号住院病历号手术间
手术日期年—月—日术前诊断拟手术名称
护理情况
术前：入室时间_时_分病人核对：有口无口手术部位核对：有口无口神志：清醒口模糊口意识不清口深静脉穿刺：有口无口静脉输液：有口无口胃管：有口无口导尿管：有口无口
皮肤情况药物过敏史：
术中：体位止血带：有口无口（压力时间—）引流管—根（部位）
责《
E人
术前清点
手术护理记录单
手术护理记录单一、患者基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX二、手术信息手术名称：XXX 手术日期：XXXX年XX月XX日手术部位：XXX 手术持续时间：XXX分钟三、术前准备1. 患者在手术前到达手术室，由护士进行基础护理，包括测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录在手术护理记录单上。
2. 护士核对患者身份和手术部位，并与患者确认。
3. 护士准备手术所需的器械、药物、消毒液等，并确保其完整、有效。
四、手术准备1. 护士协助医生进行手术准备工作，包括患者体位、消毒、铺巾等操作。
2. 护士核对手术器械和药物，并在手术护理记录单上进行记录。
3. 护士协助医生进行手术部位的定位、标记，并在手术护理记录单上进行记录。
五、手术过程1. 护士在手术过程中协助医生进行器械递送、止血、吸引、缝合等操作。
2. 护士密切观察患者的生命体征变化，并及时记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据手术进展情况，及时调整手术器械和药物的使用，并记录在手术护理记录单上。
4. 护士协助医生完成手术后的伤口处理和包扎，并在手术护理记录单上进行记录。
六、术后护理1. 手术结束后，护士转运患者至恢复室，并将患者的病情报告交接给恢复室护士。
2. 护士在恢复室对患者进行观察和护理，包括生命体征监测、伤口护理、药物给予等，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士根据患者的病情变化，及时调整护理措施，并与医生沟通协调。
4. 护士对患者的疼痛进行评估，并根据需要给予相应的止痛药物。
5. 护士在患者病情稳定后，安排患者返回病房，并将术后护理情况记录在手术护理记录单上。
七、异常情况处理1. 护士在手术过程中及时发现和处理异常情况，如出血、休克、过敏反应等。
2. 护士与医生紧密合作，共同解决手术中出现的问题，并记录在手术护理记录单上。
3. 护士及时向主管护士或主治医生汇报异常情况，并按照医嘱进行处理和护理。
八、术后教育1. 护士在术后对患者进行术后护理知识的宣教，包括伤口护理、饮食注意、活动指导等。
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
手术护理记录单
姓名：张三性别：男年龄：35岁住院号：20210001床位号：1床手术日期：2021年4月1日手术时间：8:00-12:00手术名称：胃溃疡切除术手术医生：李医生麻醉方式：全身麻醉术后恢复室时间：12:00-14:00病房时间：14:00一、术前准备1. 入院后，护士对患者进行术前访视，了解患者的病情、心理状态及生活习惯，告知患者手术的相关注意事项。
2. 护士协助患者完成术前各项检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
3. 根据医嘱，为患者进行术前备皮、备血等工作。
4. 向患者及家属介绍手术室环境、手术流程、术后注意事项等，消除患者的紧张情绪。
5. 按照医嘱，为患者给予术前禁食、禁饮。
二、术中护理1. 术前15分钟，护士将患者送至手术室，与麻醉师、手术医生进行交接，确保患者信息准确无误。
2. 护士协助患者取舒适体位，进行生命体征监测，包括血压、心率、呼吸、体温等。
3. 麻醉成功后，护士协助手术医生进行手术部位消毒、铺巾等。
4. 术中密切观察患者的生命体征，发现异常情况及时报告医生。
5. 术中协助手术医生完成手术操作，如传递器械、维持手术野等。
6. 术中为患者提供保暖，避免术中低体温。
7. 手术过程中，护士负责患者的心理护理，给予鼓励和支持。
三、术后护理1. 术后将患者送至恢复室，密切观察患者的生命体征、伤口敷料、引流液等情况。
2. 恢复室护士为患者提供舒适的体位，保持呼吸道通畅。
3. 观察患者的意识、瞳孔、肌力等神经系统情况，如有异常，及时报告医生。
4. 按医嘱给予患者镇痛药物，缓解疼痛。
5. 观察患者的伤口敷料，如有渗血、渗液，及时更换。
6. 观察引流液的颜色、性质、量，如有异常，及时报告医生。
7. 术后6小时，根据医嘱为患者提供半流质饮食。
8. 术后24小时内，密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如有异常，及时报告医生。
9. 术后24小时，根据医嘱为患者进行伤口换药。
10. 术后3天，为患者进行第一次出院指导，告知患者术后注意事项、复查时间等。
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手术护理记录单
XXX手术护理记录单
日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
诊断：
手术类别：常规/急诊
入室情况：
手术名称：
传染病：无/有（病种）
呼吸困难：无/有
意识状态：清醒/嗜睡/恍惚/浅昏迷/深昏迷/烦躁
皮肤评估（切口部）：完整/破损（部位。
面积：cm）
血型：（）RH（）
非切口部）：完整/破损/压伤/液体外渗过敏史：无/有
红肿/水疱/破溃部位：
个人卫生：良/差
胃管：无/有
备皮：良/差/不需要
留置尿管：无/有
入室时间：
入室核对护士：
术前准备：
手术部位：
手术开始时间：
手术结束时间：
麻醉方法：全麻/硬膜外/腰硬联合/腰麻/神经阻滞/局麻+强化
手术医生：
手术体位：仰卧位/俯卧位/左侧卧位/右侧卧位/端座位/膀胱截石位/甲状腺体位/其他（）
止血带：橡胶驱血带/气压止血仪/无
部位：压力：KPa
充气时间：放松时间：
负极板放置位置：大腿（左侧/右侧）/小腿（左侧/右侧）/上臂（左侧/右侧）/前臂（左侧/右侧）/臀部（左侧/右侧）/背部（左侧/右侧）/其他：
术前负极板部位皮肤：完好/损伤
术后负极板部位皮肤：完好/损伤
有/无
名称：部位：
生命体征：平稳/变化（详见麻醉记录单）
输血反应：有/无
全血ml/红细胞悬液U/血浆ml/血小板U/其他
巡回护士：
术中输入总液量ml/手术出血量ml/术中尿量ml/其他出量
有/无
常规病理检查/冰冻切片/细菌培养/其他：
同术前/有变化
部位：特征：面积：cm2
时间去向：麻醉恢复室/重症医学科/病房
病历/患者服/X光片/血液麻醉和护理文书（）XXX其他：手术室护士：病房护士：
术中配合：
使用电刀：是/否置入物：引流管术中情况：
输入血液制品
术中出入液量
标本送检
术后情况：
切口以外皮肤状况患者出室
物品交接
签名
XXX手术物品清点记录单
日期。
患者姓名。
性别。
年龄。
科别。
床号。
住院号。
护士姓名：
器械名称：
腹纱/纱布块/缝针/刀柄/剪刀/针持/镊子/血管钳/组织钳/肠钳/胃钳/阑尾钳/卵圆钳/扣扣钳/新尔钳/直角钳
灭菌物品，器械：
监测结果（该指示卡颜色不作为今后灭菌合格的证据）
洗手护士和巡回护士都需要按时接班，确保手术室内的卫生和设备都得到妥善处理。
在术前，需要进行器械和敷料的清点工作，以确保手术过程中不会出现遗漏或错误。
在术中，需要添加必要的器械，并在手术结束后再次清点，以确保所有器
械都得到归位。
对于特殊的植入物，需要进行标识和贴标签，以便在术后进行备份和追踪。