电子病历书写规范

电子病历书写规范史，应注明“否”。

手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。

外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。

过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。

家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。

个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。

过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。

四．体格检查体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。

体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。

必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。

体格检查的内容包括：一般情况、意识、神经系统、头颈部、胸部、心脏、腹部、生殖系统、四肢、皮肤等。

对于重症患者，应重点检查生命体征、呼吸、循环、神志、神经系统等方面。

五．辅助检查辅助检查是指为了明确诊断或鉴别诊断需要进行的各种检查，包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。

辅助检查应根据患者的具体情况和需要，有针对性地进行，必要时可多次重复。

在填写电子病历时，应将辅助检查的结果准确记录下来，以便于医生进行综合分析和判断。

六．诊断与治疗根据患者的病情、体格检查和辅助检查结果，医生应进行科学、准确的诊断，并制定合理的治疗方案。

在填写电子病历时，应将诊断和治疗方案详细记录下来，包括药物治疗、手术治疗、非药物治疗等方面。

同时，应注意药物的名称、剂量、用法、用量等细节问题，以确保治疗的安全和有效。

七．病程记录病程记录是对患者病情变化的全面、系统记录，应及时、准确、完整。

病程记录的内容包括：入院情况、诊断、治疗、观察、转归等方面。

在填写电子病历时，应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗情况，注意记录患者的生命体征、药物使用情况、实验室检查结果等重要信息。

同时，应注意病程记录的格式规范，确保内容清晰、易读、易懂。

总之，电子病历书写规范是医疗工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。

医务人员应认真遵守规范，规范书写电子病历，为患者提供更加优质的医疗服务。

检查头皮、发际线、头发、颅骨、眼眶、鼻、耳、口腔等部位，包括有无外伤、瘢痕、肿块、皮疹、分泌物等情况。

注意观察瞳孔大小、对光反应、眼球活动度、听力、鼻腔分泌物等。

口腔检查包括口腔黏膜、牙齿、舌、咽部等部位的异常情况。

胸部：检查胸廓、乳房、肺部、心脏等部位，包括有无畸形、肿块、压痛、呼吸音、心音等异常情况。

注意观察呼吸频率、深度、节律、肺部听诊、心脏听诊等。

腹部：检查腹壁、腹部器官、肝脾、肠鸣音等部位，包括有无压痛、包块、肝脾肿大、肠鸣音亢进或减弱等异常情况。

注意观察腹部形态、肠鸣音、压痛等。

四肢：检查四肢活动度、关节、肌肉、皮肤等部位，包括有无肿块、压痛、红肿、活动度受限等异常情况。

注意观察四肢的活动度、肌力、肌肉萎缩等。

神经系统：检查神经系统的功能，包括有无感觉异常、肌力减退、反射异常等情况。

注意观察运动神经、感觉神经、脑神经等功能的异常情况。

的部位、性质、时机、强度、传导方向及放大方式等。

腹部：视诊：腹壁形态，有无腹壁静脉怒张、腹壁瘢痕、肿块、脐部位置及形态、腹肌紧张度、蠕动波及外观。

触诊：有无压痛、肝、脾、肾、胰腺、胆囊等脏器肿大或压痛，有无包块、腹水、腹部肿块、腹肌紧张度等。

叩诊：肝、脾、胃、肠道等脏器的位置、大小、形态、反响及移动度。

听诊：有无肠鸣音、腹部血管杂音、腹部腹水音、肠梗阻征象等。

四肢：视诊：四肢大小、形态、对称性、有无畸形、肿块、皮肤情况、静脉曲张、水肿等。

触诊：有无压痛、肿块、肌肉萎缩、肌张力、肢体活动度、动脉搏动、肢体温度等。

神经系统：神经系统检查包括：意识、定向力、精神状态、语言、记忆计算力、智力、感觉、运动、反射、脑神经、颅内压、脊髓、神经根、周围神经等方面。

其中，神经系统检查是一项非常复杂的系统性检查，需要医生具备较高的专业知识和技能。

在记录病史时，应详细描述患者的病情。

包括疼痛的发生时间、强度、性质、最响部位、向何处传导等，还要注意是否有心包摩擦音。

在腹部方面，需要视诊呼吸运动情况、腹壁是否对称、有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起、脐部情况等。

触诊方面，需要注意腹壁的柔软或紧张、有无压痛、压痛部位及程度、拒按或喜按、有无反跳痛、有无肿块、其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度、呼吸运动的影响、有无搏动及波动等。

另外，还需要注意肝脏、胆囊、脾脏、肾脏的触诊情况，以及叩诊肝、脾浊音界、肝、肾区有无叩击痛、腹部有无过度回响、有无移动性浊音等。

听诊方面，需要注意肠蠕动音、胃区振水声、肝脾区磨擦音、血管杂音等。

在外阴及肛门方面，需要注意分布、外生殖器发育、有无包茎、尿道分泌物、位置、大小、硬度、有无压痛、附睾有无结节及肿痛、精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张、阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀等。

女性生殖器检查必须由女护士在旁协助，或由女医师检查。

肛门方面需要注意有无痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢方面，需要注意脊柱有无畸形、压痛、叩击痛、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、肋脊角有无压痛或叩痛、四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张、肌肉张力与肌力、有无萎缩、关节有无红肿、畸形及运动障碍等。

另外，神经系统方面需要注意四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。

在专科情况方面，需要重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征。

最后，在辅助检查方面，需要记录入院后24h内主要实验室检查，如血、尿便常规检验，以及x线、心电图检查等。

同时，入院前的重要检验结果也可记录于病史中。

录术中用药量、用药方法和效果。

5）手术后处理：包括术后处理方法、术后并发症及处理措施、术后用药及剂量、术后观察时间、病情变化等内容。

7）麻醉记录麻醉记录是麻醉医师对患者麻醉全过程的记录。

麻醉记录应在手术记录之后另起一页书写。

内容应包括：麻醉方法、麻醉药物、剂量、给药途径、麻醉效果、术中出现的问题及处理方法、麻醉恢复情况、麻醉并发症及处理方法等。

麻醉记录必须由麻醉医师亲笔书写并签字。

8）病危、病重患者抢救记录病危、病重患者抢救记录是对病危、病重患者进行抢救的全过程进行记录，应在病程记录后面另起一页书写。

内容应包括：患者姓名、年龄、性别、住院号；抢救开始时间、抢救人员、抢救措施、抢救效果、抢救过程中出现的问题及处理方法、抢救结束时间、抢救结果等。

抢救记录必须由抢救医师亲笔书写并签字。

正确填写病情转归和治疗计划。

转科记录应包括以下内容：1）患者基本情况（姓名、性别、年龄、住院号、转科时间等）。

2）转科原因和目的，包括病情变化、治疗效果等。

3）转科前治疗情况，包括用药、手术、检查等。

4）转科后治疗计划，包括用药、手术、检查等。

5）转科后病情变化情况，包括症状、体征、检查结果等。

6）转科后处理措施，包括药物治疗、手术治疗、护理等。

7）转科后注意事项和随访计划。

10）出院记录出院记录是医院管理和医学质量管理的重要组成部分，也是患者治疗过程的重要记录。

出院记录应包括以下内容：1）患者基本情况（姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、出院时间等）。

2）入院诊断和治疗情况，包括病情变化、治疗效果等。

3）出院诊断和治疗计划，包括用药、手术、检查等。

4）出院医嘱，包括用药、饮食、活动、复诊等。

5）出院后注意事项和随访计划。

6）出院医师签名和日期。

出院记录应详细、准确、完整，反映患者的病情、治疗过程和治疗效果，为患者的康复和医学质量管理提供重要参考。

注意事项。

d)详细记录患者死亡时间（年、月、日、时、分）、死因及依据。

如病理学检查结果、临床表现等。

e)家属意见（如“同意尸体解剖”或有特殊尸体护理要求等）。

f)参加死亡诊断和治疗的医师姓名、职称及签名。

注意：死亡小结应由主治医师或主任医师负责书写，并在24小时内完成。

若死亡患者有尸体解剖的要求，应在死亡小结中注明。

3）死亡病例讨论为了总结经验，吸取教训，提高医疗护理质量，每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论。

死亡病例讨论记录应由经治医师书写并经上级医师审阅后签名。

死亡病例讨论应在患者死亡后一周内完成，记录内容包括一般项目、死亡患者的诊断及死亡时间、死亡讨论的时间及地点、参加人员及主持人姓名、详细并如实记录每位发言人的发言内容、主持人的总结、科室或医院领导的意见或指示等。

4）死亡报告表科室需填写专用死亡报告表，由经治医师于患者死亡后一周内完成，打印一式2份，科主任签全名，由经治医师负责转交院首长审查并签名。

13）上级医生审阅修改病人出院3日内，上级医生应用红笔对打印的病历进行手工审阅修改并签名。

经管医生根据上级医生的修改意见对电子病案进行修正。

要求各基层医疗机构电子病历必须在HIS系统内书写，不得用WORD文档单独书写打印。

病历各部分书写时限严格按照国家病历管理相关规定按时完成，电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

合管局将通过HIS系统后台监管随机抽查各卫生院住院病人病历书写情况，做为平时审核的依据。

电子病历具有高效省时规范的优点，各医疗机构严格掌握新农合住院指征，不得将门诊病人挂床收住入院。

各医疗机构必须使用门诊病历，并根据门诊病案记录内容及一般要求，认真书写门诊病历，门诊病历的书写将做为卫生院考核的内容，在一般督查和年度考核时进行抽查。