人因失误事故模型精品
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人因失误及防人因失误工具PPT课件
1
1979年3月28日的美国三哩岛核电站事故
2
1986年1月28日的美国挑战者号航天飞机失事
3
1986年4月26日的前苏联切尔诺贝利核电站事故
4 1999年9月30日的日本茨城县东海村JCO核原料加工厂临界事故
5
1999年11月的美国火星气象卫星坠毁
原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系 人因失误是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因。
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态。
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三、减少人因失误的方法
防 人
三向交流
工具定义
因
失 误
通过信息的发送、复述和确认，从而确保信息从发送人准确无误地传输给 接收人的一套特定口头交流原则。
工 具
使用方法
三向交流是有效沟通的常用工具。通过接受方对信息反馈，
发送方再给予确认，确保了信息发送方发送的信息被接收
方正确理解接收。具体使用三个步骤如下：
1) 信息发送者：说出要传递的信息；
2) 信息接收者：接听信息，最好是将听到的信息记录在纸上，向发送 者复述听到的信息； 3) 信息发送者：确认对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出
肯定的答复或重新发送信息。
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三、减少人因失误的方法
防 人
使用/遵守程序
人的状态波动
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现 重复行为的不一致性
新问题的风险。
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人的固有局限性
一、人因问题概述
人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的 信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进 来。
直接从事工作的人员往往难于发现自己的错误，而这些错误在 旁观者看来却显而易见。
传统生产安全管理模型大全
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
人失误为主因的事故模型(图文)
人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger)，则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之，若出现了人失误的事件(event of error)，就有发生事故的可能。
然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素(Chance Factors)，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词，常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以，实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
航空人为差错事故_事件分析_ECAR_模型研究_孙瑞山
航空界对人为因素的研究始于 20 世纪 40 年 代，研究的主要模型是基于工效学的 SHEL 模型［1］， 该模型是在 1972 年由爱德华首次提出的。自使用 SHEL 模型描述人为因素以来，航空人为因素的研 究就在不断发展。1990 年，英国曼彻斯特大学心理 学家 James Reason 在其出版的有关人的差错的著作 “Human Error”［2］一书中，系统地论述了人为差错研 究的不同观点、典型的过失及差错预测和预防的方 法。1998 年，瑞典研究者 Erik Hollnagel［3 － 4］发表了 认 知 可 靠 性 与 差 错 分 析 方 法 （ CREAM，Cognitive Reliability and Error Analysis Method） 。此外，在传统 的人为差错分析 Reason 模型和 SHEL 模型的基础 上，各航空发达国家相继开发一些人为因素数据收 集和分析系统，如波音公司开发的维修失误决断方 法（ MEDA，Maintenance Error Decision Aid） ； 美国海 军 Wiegmann 和 Shappell 提出的人为因素分析与分 类系统［5］（ HFACS，Human Factors Analysis and Classification System） ； 欧盟第 5 模型计划（ FP5） 项目开 发的航 空 器 签 派 和 维 修 安 全 中 的 人 为 因 素 （ ADAMS，Aircraft Dispatch and Aircraft Maintenance Safety） 、航空器维修程序优化系统（ AMPOS，Aircraft Maintenance Program Optimization System） 和ADAMS － 2 等一系列的分析工具和分析方法等。
析几种典型的人为差错分析模型； 通过借鉴 ECCAIRS 分析框架，并在基元事件分析（ EEAM）上，构建航空人为差错事故 / 事件分析（ ECAR） 模型，它从事件层、描述
析几种典型的人为差错分析模型； 通过借鉴 ECCAIRS 分析框架，并在基元事件分析（ EEAM）上，构建航空人为差错事故 / 事件分析（ ECAR） 模型，它从事件层、描述
安全人机工程学
人因失误事故分析与预防
各行业中人因事故所占比例
行业名称 航空 道路交通
石油化工 核电 矿山 钢铁冶金
人因事故的比例 70%－80% 57%完全由人因引起，90%包含 人因的贡献 60%以上
60%以上 85％ 90％
资料来源 中国安全科学学报， 2002 ， 12（5） Human Error in Road Accidents. Green M.John 日本，2001
人因可靠性分析（HRA：Human Reliability Analysis): 以人因工程、系统分析、认知科学、概率统计、行为科学等 学科为理论基础，以对人的可靠性进行定性与定量分析和评 价为中心内容，以分析、预测、减少与预防人的失误为研究 目标。
人因失误事故分析与预防
人的失误特点 人的失误的重复性； 人引发的失效的潜在性和不可逆转性； 人的失误行为往往是情景环境驱使的； 人的行为的固有可变性； 人的失误的可修复性。
1. 2. 3. 4. 5. 习惯与错觉 精神紧张与躲险动作 人为差错 人的生理节律 人的可靠性
人的自然倾向与可靠性分析
一、习惯 习惯分个人习惯和群体习惯。 群体习惯 群体习惯是指在一个国家或一个民族内部，人们所形成的共同 习惯。
符合群体习惯的机械工具，可使作业者提高工作效率，减少操 作失误。
动作习惯 绝大多数人习惯用右手操作工具和做各种用力的动作。这一事 实在人机系统设计时应该予以考虑。
人的自然倾向与可靠性分析
二、错觉
错觉是指人所获得的印象与客观事物发生差异的现象。
视错觉 空间错觉 大小与重量错觉
颜色错觉
听错觉 运动错觉
长度错觉； 方位错觉； 透视错觉； 对比错觉
事故致因24模型(24Model)
事故致因2-4模型（24Model）
该模型是由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心历时 10 年研究提出的事故致因理论模 型，认为任何事故都至少发生在社会组织之内，其原因分为组织内部原因和外部原因，其内部 原因分布在组织与个人两个层面上。组织层面上的原因分为安全文化、安全管理体系，个人层 面上的原因分为习惯性行为和一次性行为与物态。
事故致因 2-4 模型既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故预防对策设计的事故预防 模型，在安全学科的学科分支划分，实验室规划与建设、安全领域人才培养方案设计、安全管 理组织结构设计、安全培训等事故预防实务运行中都可应用，可作为安全管理实践的理论依 据。事实上，除了在安全科学中的应用以外，24Model 也是一个通用管理模型，可用于组织和 个人管理任何事物。
（事故致因 2-生理不佳因素归结为个人层面的间接原因，属于组织内部原因；而 外部原因的监管及其他因素具体化为组织外部的监管及供应商及其产品和服务质量，组织成员 的家庭、遗传、成长环境及自然因素，社会政治、经济、法律、文化因素等，组织内外部原因 分割清晰，事故的各种原因都在模型上可见，逻辑关系明确，可依此编制各行业的事故原因分 析方法，系统、全面、深入地分析事故原因，模型的普适性不断提升。
该模型是由中国矿业大学（北京）安全管理研究中心历时 10 年研究提出的事故致因理论模 型，认为任何事故都至少发生在社会组织之内，其原因分为组织内部原因和外部原因，其内部 原因分布在组织与个人两个层面上。组织层面上的原因分为安全文化、安全管理体系，个人层 面上的原因分为习惯性行为和一次性行为与物态。
事故致因 2-4 模型既是用于事故原因分析的模型，也是用于事故预防对策设计的事故预防 模型，在安全学科的学科分支划分，实验室规划与建设、安全领域人才培养方案设计、安全管 理组织结构设计、安全培训等事故预防实务运行中都可应用，可作为安全管理实践的理论依 据。事实上，除了在安全科学中的应用以外，24Model 也是一个通用管理模型，可用于组织和 个人管理任何事物。
（事故致因 2-生理不佳因素归结为个人层面的间接原因，属于组织内部原因；而 外部原因的监管及其他因素具体化为组织外部的监管及供应商及其产品和服务质量，组织成员 的家庭、遗传、成长环境及自然因素，社会政治、经济、法律、文化因素等，组织内外部原因 分割清晰，事故的各种原因都在模型上可见，逻辑关系明确，可依此编制各行业的事故原因分 析方法，系统、全面、深入地分析事故原因，模型的普适性不断提升。
90个最新安全管理理论模型
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
其它
环境
方法
侧
较 高
围 碰 划
伤
5 Whys 模型
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
HFACS事故分析法
HFACS模型简介
HFACS是根据Reason的事故致因模型（瑞士奶 酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析 方法。
它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状 态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工 具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框 架的空白。
第1页/共20页
HFACS模型简介
应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生 之时往回找。
第12页/Байду номын сангаас20页
Step 1 不安全行为
① 左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错 。 ② 机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属
于违规中的偶然性违规。 ③ 对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降
高度，说明飞行人员存在偶然性违规。
第11页/共20页
事故直接原因（显性原因）
由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作 场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降 高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾, 温度-3℃)，使机组目视条件变差。对于近地的语音 警告，机长问“PULL UP 怎么回事”，机械员说“小心 点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。
HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前 提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。
第2页/共20页
第3页/共20页
I. 不安全行为（失误+违规）
失误（差错） （1）决策失误（差错）——指执行的行为计划不符合当前 情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类； （2）技能失误（差错）——指在技能类行为上发生的失误 ，如注意分配不当、记忆错误等； （3）认知失误（差错）——指飞行员对当前情境中的信息 认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致 错误判断。
HFACS是根据Reason的事故致因模型（瑞士奶 酪模型）基础上提出的，是一种综合的人的失误分析 方法。
它解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状 态，是航空飞行事故调查中被普遍接受的人因分类工 具,填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框 架的空白。
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HFACS模型简介
应用HFACS模型分析的方法是最好从事故发生 之时往回找。
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Step 1 不安全行为
① 左座驾驶员调错了高度表，属于差错中的技能差错 。 ② 机长未及时发现左座驾驶员的错误而予以纠正，属
于违规中的偶然性违规。 ③ 对于出现语音警告，机组没人理解，而是盲目下降
高度，说明飞行人员存在偶然性违规。
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事故直接原因（显性原因）
由于左座驾驶员调错了高度表，把修正海压当作 场压，机组根据错误的高度断开自动驾驶，盲目下降 高度。加之当时天气恶劣，低空具有结冰条件(浓雾, 温度-3℃)，使机组目视条件变差。对于近地的语音 警告，机长问“PULL UP 怎么回事”，机械员说“小心 点”，可见当时无人听懂，导致飞机失速坠地。
HFACS模型定义了不安全行为、不安全行为的前 提条件、不安全的监督和组织影响四个层次的失效。
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I. 不安全行为（失误+违规）
失误（差错） （1）决策失误（差错）——指执行的行为计划不符合当前 情境要求，分流程出错、选择出错及问题解决出错三类； （2）技能失误（差错）——指在技能类行为上发生的失误 ，如注意分配不当、记忆错误等； （3）认知失误（差错）——指飞行员对当前情境中的信息 认知不当而造成的失误，如对视觉、空间信息理解偏差导致 错误判断。