第二章 人因失误事故模型
安全原理课件第2章-人失误与不安全行为
制造失误：制造过程中技术参数不符、用料错误、不符合 图纸要求等；
维修失误：错误地拆卸、安装机器、设备等维修保养失误； 检查失误：漏检不合格的零部件，或把合格的零部件当作
不合格处理； 储存、运输失误：没有按照厂家要求那样储存、运输物品。
心理状态 软件状态
生理的（Physiological） 身体的（Physical） 病理的（Pathological） 药理的（Pharmaceutical） 心理的（Psychological） 社会心理的 （Psychosocial）
SHELL模型
标准 程序 规程
设备 工具 用品
第二节 人失误致因分析
人失误致因分析
Russell Ferrell ：作为事故原因的人失 误的发生，可以归结到下述三个方面的 原因
超过人的能力的过负荷 与外界刺激的要求不一致的反应 由于不知道正确方法或故意采取不恰当
的行为
人 失 误 致 因 分 析
影响个人能力的因素
硬件状态
生理状态 身体状态 病理状态 药理状态
遗漏或遗忘（Omission） 做错（Commission）
弄错 调整错误 弄颠倒 没按要求操作 没按规定时间操作 无意识的动作 不能操作
进行规定以外的动作（Extraneous Acts）
按生产阶段的人失误分类
设计失误：在工程或产品设计过程中发生的人失误，如设 计计算错误、方案错误等；
第二章 人失误与不安全行为
第一节 人失误概述
统计分析用事故连锁模型
不安全状态 起因物 加害物 事故
管
物
理
失
人
误
不安全行为
人失误为主因的事故模型(图文)
人失误为主因的事故模型(图文)一、人失误一般模型研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。
(-安全员之家)Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。
他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。
图2-21是他绘制的一个事故模型。
在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故(accident)就不会发生。
即如果没有危险(danger)，则不会发生有伴随着伤害(injury)出现的事故;反之，若出现了人失误的事件(event of error)，就有发生事故的可能。
然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素(Chance Factors)，即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。
尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。
二、矿山中以人失误为主因的事故模型在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。
在矿山使用事故(Accident)这个词，常常作为伤害(Injury)的同义语。
然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度(人体受伤害的概率)和机会因素。
表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。
因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。
所以，实际上只有五种结果是可能的。
这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。
工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。
这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。
在该模型中称这样的警告(报)为“初期警告”。
第二章系统安全-人失误概率预测资料
2.7 人失误概率预测 2.7.1 人失误概率对人失误进行定量的描述，是系统危险性评价中不可忽视的问题。
通常，人失误所发生的概率可用来定量地表明人员从事某项活动时发生失误的难易程度。
人失误概率与物的故障相类似，可以广义地表达为：⎰-=-tdtt h et E 0)(1)( (2-2)式中，h (t )—失误率函数，表明人员从事某项活动到 t 时刻时单位时间内发生失误的比率。
人与物不同，人具有纠正错误的能力，一旦发现失误后可自行纠正；物发生故障后则将一直处于故障状态，不会自行恢复到正常状态。
纠错概率可用下式表达：⎰-=-tdtt r c et R 0)(1)( (2-3)式中，r (t )—纠错率函数。
由于人失误率函数和纠错率函数的影响因素非常多，上述公式在实际应用中，难以进行量的计算。
关于人失误定量问题，许多学者通过大量研究，开发出了多种实用的人失误概率预测模型。
其中最著名的是斯文（Swain ）于1962 年开发的人失误率预测技术。
该技术在核电站概率危险性评价中成功地预测了人失误概率，而且在其他领域的人失误概率领测中也得到了应用。
通常，在预测完成某项操作任务的人失误发生概率时应考虑以下的影响因素：（1）行为的复杂性；（2）时间的充裕性；（3）人、机、环境匹配情况；（4）操作者的紧张度；（5）操作者的经验和训练情况。
行为的复杂性是由工作任务所决定的。
工作任务一般可分五种情况：①简单任务。
一般通过简单的操作程序即可完成的任务，如打开手动阀。
②任务。
具有明确规定、且需要决策的复杂操作过程，一些问题需要操作者处理，如进行事故诊断、异常诊断等。
③要求警觉的任务。
涉及发现信号或警报工作任务，要求操作者对信号或警报保持警觉。
从事这种任务时影响人失误概率的主要因素包括等待时间长度，注意集中程度，信号种类和频率，发现信号或警报后必须采取的行动的类型等。
④检验任务。
主要从事监视、检验多变量工艺过程的工作任务，要求操作者必须做出决策，执行此项任务时，操作者必须防止扰动引起严重故障。
第二章 人失误与不安全行为
第二章人失误与不安全行为1，人失误人的行为明显偏离预定的，要求的，或希望的标准，或人的行为的结果超出了某种可接受的界限，其结果可能以某种形式给系统带来不良的影响2，注意人的心理活动对一定对象的指向和集中3，威格里沃思模型认为人失误是错误地或不适当地回答一个外界刺激。
4，莎莉模型把伤亡事故发展过程划分为危险出现和危险释放两个阶段，每个阶段都涉及人的信息处理过程。
信息处理过程中的每个环节的失误都使情况恶化，造成危险出现或危险释放。
5，生物节律生命活动呈现的节奏性和周期性，制约人的各种生命活动。
6，个性心理特征个体稳定地、经常地表现出来的能力、性格、气质等心理特点的总和。
7，性格人对事物的态度或行为方面的较稳定的心理特征，是个性心理的核心。
8，气质主要表现人的心理活动的动力方面的特点，包括心理过程的强度和稳定性，速度，以及心理活动的指向性等。
9，非理智行为“明知有危险却仍然去做”的行为。
10，成拱现象群集自宽敞的空间拥向较狭窄的出入口、楼梯时，除了正面的人流外，往往有许多人从两侧挤入，阻碍正面的流动，使群集密度增加，形成拱形的人群。
11，群集事故在群众性活动中或疏散过程中，由于拥挤等造成的践踏等伤害事故。
12，群集流动系数单位时间内单位空间宽度通过的人数。
单选题1，成拱现象出现在（D，避难群众在出口等待3分钟以上）的情况。
2，在（A，下楼梯）的情况下出现成拱现象最危险。
多选题1，按产生原因把人失误分为（A，随机失误B，系统失误D，偶发失误）。
2，按表现形式把人失误分为（A，遗漏或遗忘B，做错E，进行规定以外的动作）。
3，工作任务对心理紧张的影响取决于工作任务的（A，困难程度B，作业的不明确性C，工作负荷E，危险性）。
4，桥本根据脑电波的变化情况把大脑的意识水平划分为（A，无意识B，迟钝C，被动D，能动E，恐慌）状态。
5，人的信息处理能力包括（A，感觉能力B，注意能力C，记忆能力D，思维能力E，行为能力）能力等。
安全科学原理第二章4-6(杨宏刚)
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.4.1 瑟利模型
理论基础——人的信息处理过程
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.4.1 瑟利模型
瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构成） 和危险释放（危险输出）两个阶段，这两个阶段各 自包括一组类似的人的信息处理过程，即知觉、认 识和行为响应过程。
（1）泊松分布 （2）偏倚分布 （3）非均等分布
研究结果发现，工人中的某些人较其他人 更容易发生事故。
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.5.1事故频发倾向论
其他证明
1926年，纽鲍尔德（E.M.Newbold）进行了检 验。随后，马勃（Marbe）跟踪调查了一个有 3000人的工厂
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2.5.2变化－失误理论
扰动：事件的发生一定是某人或某物引起 的，如果把引起事件的人或物称为“行为者 ”，生产系统的外界影响是经常变化的，可 能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影 响的变化为扰动，扰动将作用于行为者。
事故：当行为者能够适应不超过其承受能 力的扰动时，生产活动可以动态平衡而不发 生事故。如果其中的一个行为者不能适应这 种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始 一个新的事件过程，即事故过程。
事故频发倾向论事故频发倾向论可在人员选择时参考可在人员选择时参考2021725西安建筑科技大学安全工程研究所24252变化失误理论变化失误理论变化失误理论观点变化失误理论观点约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放其发生是由于管理者的计划的能量释放其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误没有适应生产错误或操作者的行为失误没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化从而导过程中的物的或人的因素的
人为因素和航空法规 第二版 第2章
第2章 人为因素基本理论及模型
1. 人为差错性质
1）具有很大的个体差异 2）不同原因导致同一差错 3）同一差错会产生明显不同的后果
2. 人为差错的分类
1）可变的差错 vs. 固定的差错 vs. 操作人员引发的差错
3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误
人为因素和航空法规 第二版 第2章
第2章 人为因素基本理论及模型
2.1 人为因素基本定律
墨菲定律
✓ If there is a wrong way to do it, that is the way you’ll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。
✓ 墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。
第2章 人为因素基本理论及模型
海恩法则
✓ 一起重大事故背后，必然有29起 轻微事故和300起事故征候以及 1000起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” ,又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。
1）差错减少：旨在直接介入差错源本身。如给维修技术人员提供培训、改善照明 条件、完善工作单卡等。
2）差错捕获：指假设已犯有错误，试图在航空器出场前“捕获”差错。如相互检 查、专职检验、验证、功能与操作测试等。
3）包容差错：指系统有能力接受差错而不会产生灾难（或十分严重）性后果。如 航空器上多系统中（这样，单个差错只能引起一个系统故障），结构检查大纲 可允许在疲劳裂纹到达临界长度前，检查人员有多次机会发现裂纹。
✓ 当诱因出现时，差错不是 必然发生的，但发生差错 的概率会提高，而差错发 生后，也不一定会导致事 件发生。
【2019年整理】事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
2.人为失误与事故
第二节 人的易错性
人的易错性
疲劳、压力、心理和生理 问题使人成为船舶安全系统 中最薄弱的环节。
1.疲劳
疲劳是造成人的易错性的 重要因素之一。
疲劳容易引起的现象
（1）不能集中注意力；
（2）决策能力降低； （3）记忆力降低； （4）反应迟钝 （5）活动失去控制 （6）行为改变 （7）态度改变
人 – 软件 界面
基于知识的错误是指对于重要准则的无知、一知半解或 者错误理解。
基于技能的错误通常是因为经验不足造成的。 基于规则的错误往往是因为规则的错误使用或者擅自使 用简化的规则造成的。 疏忽大意往往是由于工作态度不当或者丧失注意力造成 的。
人 – 环境 界面
在船舶系统中，环境包括内部环境和外 部环境。 内部环境包括噪声、振动等，外部环境 则是指航道条件，气象和水文情况等。
2.压力
压力也是影响船员表现的重要因素。 压力是人体对外界影响的一直自然反应，任何外界刺
激都可能对人体造成压力，其表现为心跳加快，注意 力变化，情绪变化等等。 其实压力并不一定是坏事，实际上我们需要一定的压 力来激励我们。 如果压力太小，我们很可能会因为太安逸舒适而麻痹 大意，造成事故。但是，如果压力太大，同样会造成 人心理上、生理上的种种不适。压力也会导致疲劳加 剧，从而影响人的表现。
（2）长期反应 对个体而言是指：胃/消化器官溃疡；哮喘；糖尿 病；关节炎；中风；高血压；心血管疾病和心理疾 病。 对组织而言是指：旷工；不守时；员工流动率高； 病假率高和生产效率低。
3.心理特征
心理特征也是影响人的可靠性的重要因素。 对风险麻木不仁、无所谓以及侥幸的心理往往 是事故肇事者的常见三种心理特征。
人 – 人 界面
团队工作的好坏直接关系到船舶安全。 沟通不当、文化差异等问题常常使得团队合作出现 问题，从而导致事故的发生。 沟通不当，是指任何沟通或通讯行为被干扰、阻断 或者打断的情况， 船舶是一个迷你社会，船员之间有着不同的受教育 水平、 人为失误与事故
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海因里希连锁论
这五块骨牌依次代表：M－由于遗传或社会 环境而造成的属于人体本身的原因，P－人 为过失；H－由于人的不安全行为或物的不 安全状态而引起的危险性，D－发生事故； B－受到伤害。用A1～A5分别代表五块骨 牌所表示的事件，用Ao代表伤亡事故发生 的这一事件，用P(A)表示事件A发生伤亡事 故的概率。
2.2 基于人体信息处理的人因失误事故模型
2.2.1 威格里斯沃思模型
1972年Wigglesworth（威格里斯沃思）提出 了“人的失误构成所有类型事故的基础”的观 点。他认为：在生产过程中，各种信息不断作 用于操作者的感官。如果操作者能对“刺激” 做出正确的响应，则事故就不会发生；反之， 就有可能出现危险。危险是否会带来伤害事故， 则取决于一些随机因素。
间接原因
人的原因
技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因 社会及历史的原因
事故发生的层次顺序图
事故的三种因果类型
多因致果型 连锁型
复合型
多因致果型
因果连锁型
集中连锁复合型
多米诺骨牌事故模型
海因里希（W.H.Heinrich）用多米诺 骨牌来形象地描述事故因果的连锁关 系 。他认为，伤亡事故的发生是一连 串事件按一定顺序互为因果依次发生 的结果。这些事件就好像五块平行摆 放的骨牌，第一块倒下后将引起后面 的骨牌连锁式地倒下。
2.1.3 能量意外转移理论
2.1.4 轨迹交叉理论
轨迹交叉理论的基本思想是：伤害事 故是由许多相互联系的事件顺序发展 的结果。 当人的不安全行为和物的不安全状态 在各自发展过程时，如果在一定的时 间和空间上两者发生了接触（或交 叉），于是，导致能量转移到人体， 便发生了伤害事故。
轨迹交叉论所建立的事故模型
2.1 事故致因理论
2.1.1 事故的基本特征 事故的因果性 事故的偶然性、必然性和规律性
事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生 是困难的；而事故的因果性决定了事故发 生的必然性。事故的必然性中包含着规律 性。
物的原因 直接原因
事 故 原 因
技术原则
基 本 原 则
组织管理原则
安全教育原则
根据海因里希连锁论，伤亡事故要发 生，必须五块骨牌都倒下，即（属于 逻辑“与”门事件）
A0 A1 A2 A3 A4 A5
于是
PA0 PA1 PA2 PA3 PA4 PA5
虽然海因里希把事故致因的事件链假 设的过于简单与绝对化了，然而他的 事故因果连锁理论促进了事故致因理 论的发展，成为事故研究科学化的先 导，具有重要的历史地位。
威格里斯沃思的事故模型流程 图
2.2.2 瑟利模型
1969年，Surry（瑟利）把事故的发生过程分 为危险出现与危险释放两个阶段。
在危险出现阶段，如果在人的信息处理的每个 环节上都正确，危险就能被消除或得到控制； 反之，只要任何环节出现了问题，便会使操作 者直接面临危险。在危险释放阶段，如果在人 的信息处理的各个环节都正确，就不会带来伤 害或损坏；反之，只要任何一个环节出错，则 危险就会转化成伤害或损害。
瑟利事故模型
2.3事故的统计规律与预防原则
2.3.1事故的统计规律
事故的统计规律即事故法则，又称1:29:300法 则，即在每330个事故中，会造成死亡、重伤 事故1次，轻伤、微伤事故29次，无伤事故 300次。
事故三角形
2.3.2事故的预防原则
消除潜在危险的原则 降低潜在危险严重度的原则 闭锁原则 能量屏蔽原则 距离保护原则 个体保护原则 警告、禁止信息原则 作业时间保护原则 计划性原则 系统整体性原则 效果性原则 责任制原则 坚持合理的安全管理体制的原则
第二章 人因失误事故模型
安全生产是我国的一项基本国策，是 保护劳动者安全健康、保证经济建设 持续发展的基本条件，如何保证工业 安全生产一直是人们所关注的课题。
研究事故的致因理论，抽象出事故发 生的模型理论以便从本质上阐明工伤 事故的因果关系，对人们认识事故本 质、提高人机系统的安全性十分必要。 本章首先介绍事故致因的相关理论， 然后着重介绍人因失误事故模型。