人因失误的后果-前因追溯表
医疗差错纠纷事故登记本
医疗差错纠纷事故登记本说明：医疗差错纠纷事故登记本是医疗机构建立的一项重要工作制度，用于记录和登记医疗差错及相关纠纷事故的详细信息。
下面是一个医疗差错纠纷事故登记本的示例：-----------年份：_______月份：_______日登记时间：_______档案号：________一、基本信息1.就诊人姓名：__________________________性别：________年龄：______2.就诊时间：__________就诊科室：__________________3.医院名称：______________________特殊科室（如果适用）：___________________4.事故责任医师工号：______________职称：___________二、事故描述1.事故经过：（详细描述事故发生的前因后果，包括患者就诊过程中发生的错误和丢失）_______________________________________________________________2.事故种类：（从以下列表中选择一个或多个适用的事故种类）a)误诊/延误诊断b)可避免的手术失误c)使用了错误的药物或剂量d)医疗器械使用不当e)不适当的麻醉操作f)手术中出现的突发情况g)输血事故h)不合理的医疗处置i)其他（请具体说明）：_________________________________________3.事故后果：（患者伤势严重程度、健康状况变化等）____________________________________________________________ ___三、相关证据和人员信息1.相关医疗记录：（包括病历、医嘱单和实验室检查结果等）____________________________________________________________ ___2.相关人员信息：（记录所有与事故有关的医护人员）a)责任医生姓名：_____________________工号：________职称：_________b)参与医护人员姓名：__________________工号：________职称：_________c)其他：______________________________________________________四、受害者及家属信息1.受害者或其监护人姓名：______________________与受害者关系：____________2.家庭住址：_______________________________________________________五、跟进情况及处理措施1.跟进人员姓名：_____________________工号：___________职称：____________2.处理情况：（描述对事故的初步处理情况，包括任何对患者的赔偿或补偿）____________________________________________________________ ___六、事故评估和改善措施1.事故评估：（描述对事故的评估结果，包括分析事故原因和责任）____________________________________________________________ ___2.改善措施：（描述采取的改善措施，以预防类似事故的再次发生）___七、事故解决情况1.解决方式：（记录最终解决事故纠纷的方式，如调解、仲裁或诉讼等）____________________________________________________________ ___2.结果：（记录解决事故纠纷的结果，包括参与者的满意度等）____________________________________________________________ ___八、登记人员和审核1.登记人员签名：___________________工号：___________职称：____________2.审核人员签名：___________________工号：___________职称：____________九、备注____________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______------------以上是一个医疗差错纠纷事故登记本的示例，主要用于记录医疗差错事件的详细情况、处理过程和解决结果。
安全管理中的人因及纠错措施
PART 02
人因失误的原因分析
生理因素
视觉疲劳
长时间工作导致视觉疲 劳，影响对安全信息的
准确判断。
听觉疲劳
长时间处于嘈杂环境中 ，导致听觉疲劳，可能 忽略重要的安全警告。
身体疲劳
过度的体力消耗导致反 应速度下降，增加操作
失误的风险。
健康状况
身体不适或疾病可能影 响人的认知和行为能力 ，增加失误的可能性。
制定详细的安全操作规程 ，确保员工熟悉并掌握安 全操作技能。
定期进行安全演练
通过定期的安全演练，提 高员工应对突发事件的能 力和自救互救技能。
评估安全训练效果
对安全训练的效果进行评 估，及时发现问题并采取 措施进行改进。
优化工作环境
改善工作条件
优化工作环境，提供良好的工作条件，降低因环境不良导致的人 因失误。
01
通过定期的安全教育培训，提高员工对安全的认识和重视程度
，增强安全意识。
宣传安全文化
02
通过各种渠道宣传安全文化，营造关注安全的氛围，让员工在
潜移默化中增强安全意识。
强调安全责任
03
明确员工的安全职责，加强安全责任教育，让员工认识到自己
在安全管理中的重要地位。
强化安全训练和演练
01
02
03
制定安全操作规程
温度与湿度
不适宜的温度和湿度可能导致身体不适，影 响工作效率和准确性。
噪音干扰
嘈杂的环境噪音干扰人的听觉信息处理，影 响判断和反应。
工作空间布局
不合理的工作空间布局可能导致操作不便或 误操作。
组织因素
培训不足
缺乏必要的安全培训和教育，导致员 工缺乏安全意识和技能。
安全文化缺失
差错事故报表
凉州区中医医院护理差错事故上报表
当事姓名
科别
职称
工作年限
发生日期、时间
上报时间、日期
患者姓名
年龄
性别
住院号
疾病诊断
发现人
差错事故名称：
性质：□差错□严重差错□事故
发生经过及后果
讨论分析
科室整改措施处理意见
护士长签名：
护理部意见
评定意见：
主任签名：
差错、事故的分类及评定标准：
1、差错：凡在护理中因责任性不强、粗心大意，不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者，称为差错。
差错(事故)处理报备表
事件经过：填写说明1： 本表单适用事件、工作差错、违纪违规差错等各类造成公司经济损失的事件。
填写说明2：当事人必须详细以书面形式描述事件经过，包括时间、地点、人物、经过和结果。
填写说明3：当事人必须明确本人存在的差错。
部门负责人需认真审核。
填写说明4：面谈情况：填写说明1：公司相关人员理清事件经过并还原事件真相；填写说明2：明确当事人及相关责任人失职或违规情况；填写说明3：事件损失金额：填写说明1：由财务部门计算损失情况，包括当前的已知损失金额和待确认损失金额。
填写说明2：对于尚无法精确计算的损失金额先预估出金额。
填写说明3：最终确定损失金额：填写说明1：填写说明2：财务部需及时保留好相关损失证据、表单。
处理意见及责任比例：填写说明1：填写说明2：相关人员行政处罚：填写说明1：集团人力资源部审核：填写说明1：审核表格填写完整情况，核对相关负责人责任比例；填写说明1：按明确的负责人责任比例进行处理。
集团财务部审核：填写说明1：审核事件损失金额是否正确、有无遗漏；1、未在归定时间要求当事人内填写事件经过的，所造成的损失由部门负责人全部承担。
2、未进行面谈或未填写面谈记录的，所造成的损失由上一级管理人员全部承担。
3、逾期未在归定时间内确认责任比例的，所造成的损失由总经理全部承担。
差错（事故）处理：特别说明4、对于差错发生后部门未上报，而相关部门如发现部门未上报的必须在第一时间邮件或OA上报至集团，否则后期集团部门发现后将追究相关部门的连带责任。
由责任公司总经理参考《工作差错制度》确定相关人员行政处罚内容。
责任比例必须在事件发生5个工作日内确定并交人力资源备案，逾期未交的由总经理承担全部责任。
差错（事故）处理报备表单：填写说明面谈必须在48小时内完成，当事人及至少2名管理人员必须在场。
事件损失金额上报必须在3个工作日内完成。
对于各类追加的损失额必须在知晓后的24小时内补充填写。
由各公司总经理确定当事人及相关人员的责任比例，并上报副总裁批准；事件在正常上下班时间内发生的，部门负责人必须要求当事人在事件发现当日（24点前）写出事件经过，并签字确认；事件在非正常上下班时间内发生的，部门负责人必须要求当事人在事件发生24小时内写出事件经过，并签字确认；。
民航安全检查人因差错分析
民航安全检查人因差错分析摘要: 确保空防安全的关键在地面，核心在安检，随着时代的发展和安全形势的变化，空防安全的思路已从“反劫机”转换为“确保旅客、航空器和机场安全”，在这其中，安检工作中设施设备等硬件的可靠性越来越高，相反由于人为因素引起的不安全事件所占的比例在持续增长，当今民航飞行事故中有超过70%以上的与人因失误直接相关，而安全检查原因造成的空防不安全事件中，超过90%以上的与安全检查员有关。
人的因素也被称为主要事故因素,因此安检队伍中的关键点--安全检查员的因素已不能被忽视。
关键词：安全检查人因差错人的因素 HFACS目录前言 (3)一机场安全检查的定义及其延伸 (4)（一）国内机场安全检查的定义 (4)（二）美国机场安全检查的定义 (4)（三）机场安全检查定义的延伸 (4)二当前安全检查工作的新特点 (4)（一）安检工作效果的隐性化 (4)（二）工作紧张、责任大 (4)（三）新型违禁物品识别难度大 (4)（四）旅客检查难度增加 (4)（五）社会不稳定因素加大 (4)三人的因素在安全检查工作中的影响 (5)(一) 安检人员人因差错的定义 (5)（二）与人的因素相关的理论 (5)1 SHEL理论模型 (5)1）案例一 (6)2）根据SHEL理论模型原理的分析 (6)3）分析结果 (7)4）引申 (7)2 REASON概念模型 (8)3 HFACS模型 (8)1）HFACS人因差错模型介绍 (9)（三）基于HFACS的安检人员人因差错模 (11)1 安检人因差错因素指标体系 (11)2 案例二 (12)结束语 (16)参考文献 (16)作者简介 (17)前言习近平总书记多次强调，要坚持底线思维，凡事要从坏处准备，努力争取最好的结果。
2014年民航局局长李家祥对首都机场集团的安全工作作出:牢牢坚守空防安全、运行安全、群体性事件“三个底线”的重要指示。
2015年全国民航空防安全会议上，李家祥强调，要站在国家战略和国家安全高度切实盯紧盯住空防安全，顺应国际国内形势变化，打主动仗，进一步把空防安全工作和公安工作落到实处。
人因失误的后果_前因追溯表_沈祖培
ISSN 100020054CN 1122223 N 清华大学学报(自然科学版)J T singhua U niv (Sci &Tech ),2005年第45卷第6期2005,V o l .45,N o .621 377992802人因失误的后果前因追溯表沈祖培1, 王 遥1, 高 佳2(1.清华大学工程物理系,北京100084;2.北京科技大学,北京100083)收稿日期:2004205231基金项目:国家自然科学基金资助项目(70271008)作者简介:沈祖培(19402),男(汉),浙江,教授。
E 2m ail :shenzp @tsinghua .edu .cn摘 要:认知可靠性和失误分析方法(CR EAM )属于第二代人因可靠性分析方法。
该文研究CR EAM 中的追溯分析方法在人因失误事件根原因分析中的应用,对人因失误基本原因的分类和后果前因关系进行归纳、整理和补充,给出了简洁的后果前因追溯表和具体的追溯分析步骤和框架,便于实际应用。
应用于T h reeM ile Island 事故中的一个重要人因失误事件的追溯分析,得出了设计、规程和认知等方面的根原因。
结果表明,追溯分析方法在工业系统人因事故的根原因分析中是实用而有效的方法。
关键词:人因可靠性;追溯分析;认知可靠性和失误分析方法(CR EAM );失误模式;根原因中图分类号:N 945.17;X 913.4文献标识码:A文章编号:100020054(2005)0620799204Con sequen t -an teceden t retrospectivetable for hu man errorsSHEN Zupe i 1,W ANG Ya o 1,GAO J ia 2(1.D epart men t of Eng i neer i ng Physics ,Tsi nghua Un iversity ,Be ij i ng 100084,Ch i na ;2.Un iversity of Sc ience and Technology Be ij i ng ,Be ij i ng 100083,Ch i na )Abstract :T he cognitive reliability and erro r analysis m ethod (CR EAM )is a second 2generati on H um an R eliability A nalysis m ethod .T his paper analysis the roo t causes of hum an erro r using the retro spective analysis m ethod in CR EAM.H um an erro r causes are classified .T he consequent and the antecedent are related fo r generalizedconditi ons .Asi m p leconsequent 2antecedentretro spective table and the p rocess and fram e of the retro spective analysis m ethod are given fo r p ractical app licati ons .T he m ethod w as used in a retro spective analysis of the i m po rtant hum an erro r events in the T hreeM ile Island accident to identify the roo t causes in the designs,p rocedures and cogniti on .T he result show s that the retro spective analysis m ethod is very useful fo r roo t cause analysis in industrial system s .Key words :hum an reliability;retro spective analysis;cognitivereliability and erro r analysis m ethod (CR EAM );erro rmode;roo t causes人因可靠性分析(hum an reliab ility analysis ,HRA )起源于20世纪50年代,到现在已经发展了两代HRA 方法[1,2]。
质量事故追溯表
发现部门发现人：
通知日期通知人反馈概述：机型/零件：
受奖罚人确认：行政人事部经理签发：总经理审批：
确认负责人签字：
奖励：追溯反馈:
上海普利生数码技术有限公司
质量事故追溯表
处罚：
编号： 质量事故名称： 处理结果：
质量事故责任确认：
5、所有质量事故追溯表均由行政人事部保存备档，作为绩效考核的相关依据，所做奖罚将影 响个人月度考评，和年终考核；
6、本表单自二零一一年八月十二日起经总经理签发后生效执行。
流程：1、发现部门填写此单签字后，将其表单原件（不接受邮件处理）交至行政人事部经理处；
2、行政人事部根据质量问题按照追责处罚的四原则给予追溯处理；
3、行政人事部根据质量问题的严重性给予奖罚；
4、由受奖罚人确认、行政人事部经理签发、总经理审批后给予执行处理；。
煤矿事故报告和安全责任追溯制度范本
煤矿事故报告和安全责任追溯制度范本煤矿事故报告范本：1. 事故基本信息：- 事故发生时间：- 事故地点：- 事故性质：- 人员伤亡情况：- 直接经济损失：2. 事故原因分析：- 操作失误：- 设备故障：- 安全管理不到位：- 其他原因：3. 直接责任人员：- 姓名：- 职务：- 责任：4. 事故责任追究：- 直接责任人员：- 处罚类型：- 处罚内容：- 间接责任人员：- 处罚内容：5. 整改措施：- 安全隐患整改：- 培训和教育：- 现场管理改进：- 设备维护保养：6. 事故防范措施：- 加强安全教育培训：- 定期设备检修：- 加强现场管理：- 完善应急预案：安全责任追溯制度范本：1. 范围：- 适用对象：- 适用场所：- 适用时间范围：2. 责任追究程序：- 事故发生后上报：- 事故原因分析：- 责任人员鉴定：- 追究责任：3. 责任追究方式：- 直接责任人员：- 立案调查：- 惩处决定：- 监督检查：- 整改落实：- 间接责任人员：- 提醒告诫：- 追究责任：- 处罚决定：- 整改落实：4. 追究责任的参考依据：- 相关法律法规：- 安全管理制度：- 安全操作规程：- 安全培训记录：5. 追究责任的标准：- 直接责任程度：- 间接责任程度：- 整改落实情况：- 监督检查情况：6. 追究责任后果：- 处罚类型：- 处罚内容：- 记录人事档案：- 整改落实情况：请注意，以上仅为范本，实际中应根据具体情况进行修改和补充。
在制定煤矿事故报告和安全责任追溯制度时，还应充分考虑国家相关法律法规和监管要求。
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08 操作受限制 0= 信息模糊或不全 18 操作不可行 1= 标记错误 38 通讯联络失败 3= 信息丢失或错误 48 维修失败 4= 不完善的质量控制 4% 管理问题
代码
42 4, 58 5= 68 78 7= 7% 72
名称 设计失败 不完善的任务分配 技能培训不充分 知识培训不充分 不良的周围环境 过分需求 不适当的工作地点 不充分的班组支持 不规律的工作时间
*bUY^[\YG05< :@432N29< +<A27,2A2N- 73O <++@+ 737A-121 J<N5@O -).IQ/. 21 7 1<:@3O&4<3<+7N2@3 06J73 .<A27,2A2N- Q37A-121 J<N5@OB0521L7L<+737A-121N5<+@@N:761<1@156J73<++@+61234 N5<+<N+@1L<:N29<737A-121J<N5@O23).IQ/B06J73<++@+:761<1 7+<:A711212<OB 05<:@31<26<3N73O N5<73N<:<O<3N7+<+<A7N<O 1@+ 4<3<+7A2K<O :@3O2N2@31B Q 12JLA< :@31<26<3N&73N<:<O<3N +<N+@1L<:N29<N7,A<73ON5<L+@:<1173O1+7J<@1N5<+<N+@1L<:N29< 737A-121J<N5@O 7+<429<3 1@+L+7:N2:7A7LLA2:7N2@31B05<J<N5@O 37161<O237+<N+@1L<:N29<737A-121@1N5<2JL@+N73N56J73<++@+ <9<3N123N5<05+<</2A<!1A73O7::2O<3NN@2O<3N21-N5<+@@N:761<123 N5<O<12431=L+@:<O6+<173O:@432N2@3B05<+<16AN15@31N57NN5< +<N+@1L<:N29<737A-121J<N5@O219<+-61<16A1@++@@N:761<737A-12123 23O61N+27A1-1N<J1B
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人因失误的后果 前因追溯表
沈祖培$= 王 遥$= 高 佳*
-$B清华大学 工程物理系=北京 $%%%E(F*B北京科技大学=北京 $%%%E+.
关键词G人因可靠性6追溯分析6认知可靠性 和 失 误 分 析 方 法 !"#$%&’6失 误 模 式 6根 原 因
中图分类号G# D(’B$CFP D$+B( 文 章 编 号 G$%%%&%%’(-*%%’.%>&%CDD&%(
文 献 标 识 码 GQ
RSTUVWXVTYZ[TYV\V]VTY^VY^SU_V\Y‘aV Y[bcVdS^eXf[TV^^S^U
沈祖培8等: 人因失误的后果 前因追溯表
代码
#$ ($ *$ *’ +$ +’ .$ .’ 1$ 1’ -$ -’ -2 -)
代码
’8 ’= (8 (= (% (2 )8 )= *8
名称 错过观察 错误辨识 诊断失败 推理错误 决策失误 延迟解释 不适当的计划 计划目标错误 记忆错误
代码
*= *% *2 *, +8 += +% .8 /8
表 < 前因类别名称表
名称
代码
名称
分心 绩效波动 不注意 生 理 >心 理 紧 张 功能性缺陷 认知方式 认知偏好 设备失效 不完善的规程
4V}5S^]UG56J73 +<A27,2A2N-F +<N+@1L<:N29< 737A-121F :@432N29< +<A27,2A2N-73O<++@+737A-121J<N5@O-).IQ/.F<++@+ J@O<F+@@N:761<1
人 因 万可方靠数性据分 析 -56J73+<A27,2A2N-737A-121= 0.Q.起 源 于 *%世 纪 ’%年 代=到 现 在 已 经 发 展 了
信 息 过 载 $噪 音 $多 重 信 号 $视 差 模 糊 的 符 号 集 合 $模 糊 信 号 $信 息 过 载 $错 误 信 息 迷 惑 的 信 号 $多 重 干 扰 $新 状 况 $误 导 的 征 兆 错 误 的 分 析 $过 度 概 括 $模 型 错 误 $目 光 短 浅 缺 乏 知 识 $模 型 错 误 $工 作 超 载 指 示 器 失 效 $响 应 减 慢 目 标 错 误 $不 适 当 的 培 训 $模 型 错 误 $计 划 不 全 面 判 断 标 准 有 冲 突 $选 择 错 误 空 想 $遗 忘 $学 过 很 久 了 $记 忆 力 差 上 司 >同 事 干 扰 $电 话 干 扰 $其 他 任 务 干 扰 系 统 改 变 $缺 乏 培 训 $个 性 $疾 病 临 时 性 任 务 $不 能 胜 任 工 作 先 前 有 失 误 $疲 劳 $厌 倦 $惧 怕 $过 渡 刺 激
本文在研究 ).IQ/ 追溯分析方法的基础 上= 经 过 归 纳 和 补 充 =给 出 了 追 溯 分 析 的 具 体 实 现 方 法 = 并应用于 05+<</2A<!1A73O-三哩岛.事故中某个人 因 失 误 事 件 的 追 溯 分 析 =得 到 了 具 体 的 根 原 因 H
x 失误模式和前因分类
本 文 对 这 些 链 表 进 行 归 纳 $整 理 和 补 充 #给 出 了 一个后果 前因追溯表#如表 =所示&表中每一行以 某一前因类别作为后果#列出可能的一般 前因@第 % 列 中 用代码表示A和 具 体 前 因 @第 2列A#表 示 后 果 前 因 链 组 &具 体 前 因 直 接 表 示 根 原 因 #一 般 前 因 可 作 为 后果#在 表 内 找 到 相 应 的 行#连 接 到 下 一 个 后 果 前因 链 组#如 此 继 续 追 溯#可 得 到 一 系 列 后 果 前 因 链& 表 中 的 +8$+=$+%$48$4=$4%$42$4,$ 68代表的前因作为后果#没有明确的前因&表 %给 出了 各失误 模式 可 能 的 多 种 前 因#表 =和 表 %形 成 了以失误模式为起点的追溯分析根原因的依据&
=BB,#2,@DA
本 原 因 称为!前 因"#分为!与 人 有 关 的 前 因 "$!与 技 术有关的前因"和!与组织有关的前因"%大类&这 % 方面原因的组合导致人因失误的发生&其中与人有 关的前 因 分 为 !’ 观 察"$!(解 释 "$!)计 划 "$!* 与 人 的 临 时 性 功 能 相 关 "和 !+与 人 的 永 久 性 功 能 相 关",类-与 技 术 有 关 的 前 因 分 为 !.设 备 "$!/ 规 程 "$!0 临 时性的 界 面 问 题 "和 !1永 久 性 的 界 面 问
ghijklmno$=pqjr stu$=rqv wot*
-xByV_[^YfVTYSdzT{‘TVV^‘T{|e}U‘\U=~U‘T{eX[!T‘aV^U‘Y}= "V‘#‘T{x$$$%&=Re‘T[F
’B!T‘aV^U‘Y}Sd(\‘VT\V[T]~V\eTScS{}"V‘#‘T{= "V‘#‘T{x$$$%)=Re‘T[.
).IQ/ 方法中将引起人因失误事件发生的基
收 稿 日 期 G*%%(&%’&+$ 基金项目G国家自然科学基金资助项目 -C%*C$%%E. 作 者 简 介 G沈 祖 培 -$D(%&.=男 -汉 .=浙 江 =教 授 H
I&J72AG15<3KLM N1234567B<O6B:3
CBB
清 华 大 学 学 报 @自 然 科 学 版A
摘 要G认知可靠性和失误分析方法!"#$%&’属 于 第 二 代 人 因 可 靠 性 分 析 方 法(该 文 研 究 "#$%& 中 的 追 溯 分 析 方 法在人因失误事件根原因分析中的应用)对人因 失 误 基 本 原 因的分类和后果 前因关系进行归 纳*整 理 和 补 充)给 出 了 简 洁 的 后 果 前 因 追 溯 表 和 具 体 的 追 溯 分 析 步 骤 和 框 架)便 于 实 际应用(应用于 +,-..&/0.120345事故中的一个重要人因 失 误 事 件 的 追 溯 分 析)得 出 了 设 计*规 程 和 认 知 等 方 面 的 根 原因(结果表明)追溯分析方法在工业系统人 因 事 故 的 根 原 因分析中是实用而有效的方法(