苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
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如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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参保人员异地就医申请表
附件1:
参保人员异地就医申请表
姓名
性别
出生日期
证件类型
证件号码
个人编号
单位编号
单位名称
参保地
行政区划
就医地
行政区划
医保参保
人员类别异地邮编异地住址Fra bibliotek异地就医
起始日期
异地就医
截止日期
联系电话
异地就医定点医院名称一
医院等级
异地就医定点医院名称二
医院等级
参保地
社保经办
机构意见
签章：日期：年 月 日
本人签字或
盖章、按手印
此表填写一式三份寄回本单位社保所,当年变更医院的次年1月1日起生效。
城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医联网结算申请表
姓名 性别 参保 类别 参保 单位
参保地 联系 电话
社会保障 卡号码
社会保障卡（或身份证）复印件粘贴处
转诊病种
转诊理由：
转诊理由 及转往医 疗机构 转往医疗机构： 科主任签字： 年 转出定点医疗机构意见： 月 日 医师签字： 年 月 参保地经办机构意见： 日
签章： 年 月 日 年 月源自签章： 日备注：转往省内异地就医即时结算定点医疗机构的参保人员由接诊医师填写申请表，科主任签 字，到医院医保办公室盖章后，请携带本人医保卡、身份证到居民保险科或职工保险科办理异 地就医即时结算转诊手续。
办理医保异地申请书模板
以下是一个医保异地申请书的模板，您可以根据实际情况进行修改：
医疗保险异地就医申请书
申请人：（姓名）
身份证号：（身份证号码）
联系电话：（联系电话）
单位名称：（单位名称）
单位地址：（单位地址）
联系人：（联系人姓名）
联系电话：（联系人电话）
尊敬的医疗保险管理局：
您好！我是（单位名称）的（姓名），因（工作原因/家庭原因/其他原因），需在异地（异地城市名称）就医。
根据医疗保险政策，我现向贵局申请办理医疗保险异地就医手续。
一、基本信息
1. 申请人姓名：（姓名）
2. 申请人身份证号：（身份证号码）
3. 医疗保险卡号：（医疗保险卡号码）
4. 单位名称：（单位名称）
5. 单位地址：（单位地址）
6. 联系人：（联系人姓名）
7. 联系电话：（联系人电话）
二、异地就医原因
1. 因（工作原因/家庭原因/其他原因），我需在异地（异地城市名称）就医。
2. 具体情况说明：（简要说明就医原因和异地就医的必要性）
三、异地就医医院信息
1. 医院名称：（异地医院名称）
2. 医院等级：（医院等级）
3. 医院地址：（医院地址）
4. 联系人：（医院联系人姓名）
5. 联系电话：（医院联系电话）
四、承诺
1. 我承诺所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我将遵守医疗保险政策，合理使用医疗保险待遇。
3. 我将及时向贵局报告就医情况，如有变动，将尽快办理相关手续。
特此申请，望贵局予以审批。
如有需要，我会积极配合提供相关证明材料。
谢谢。
苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表
3．异地就医人员持就医地社保经办机构发放的异地就医卡，在就医地指定的省内异地就医定点医疗机构就医时，实时划卡结算，执行就医地医疗机构的就医流程和服务规范，以及参保地医疗保险待遇结付政策。
个
人
申
请
本人已阅知以上内容，申请办理江苏省内异地就医结算业务。
申请人签名：
年月日
社保关系所在单位意见
参保地社保经办机构意见
就医地社保经办机构意见
（签章）
年月日
（签章）
年月日
（签章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合省内异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请手续时填写。
2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，还需单位审核签章。
苏州市区社会医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表
参保地行政区划
就医地电话
异地居住地址
邮编
异地就医
医疗机构
1
2
3
申请项目
□申请异地结算□取消异地结算
申
请
人
须
知
1．苏州市区社会医疗保险参保人员，长期居住在苏州大市以外、江苏省内其他统筹地区，且已办妥居外医疗登记备案手续的，可至参保地社保经办机构申请办理省内异地就医结算登记手续。
3、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保（医保）经办机构各一份。
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
苏州市医疗保险参保人员异地就医结算申请表.doc
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地
就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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医院开通异地就医结算申请书
医院开通异地就医结算申请书尊敬的医院领导：我是一名来自外地的患者家属。
我想跟您聊聊我们的情况，真的是很希望咱们医院能够开通异地就医结算呢。
我们家呀，在[家乡地名]，离这儿可有一段距离。
家里的亲人突然生病，不得不来到咱们医院看病。
您也知道，生病这件事本身就已经让人焦头烂额了，心里的担忧就像一团乱麻似的。
这一来，各种花销就像流水一样，每一笔钱花出去都让我们的心揪一下。
我们从外地过来，对这里的就医流程什么的都不是特别熟悉。
而且，咱们现在这个医疗费用结算可真让人头疼。
在老家交了医保，本以为能减轻点负担，可现在每次看病都得先自己垫上一大笔钱，然后再回当地去报销。
这来来回回的，不仅浪费时间，还得搭上不少路费啥的。
我们这又要照顾病人，又要操心报销的事儿，感觉都快忙不过来了。
咱们医院如果能开通异地就医结算就太好啦。
这对我们这些外地患者和家属来说，就像是黑暗中的一道光。
这样的话，在结算的时候就可以直接按照医保的政策进行结算，不用再那么麻烦地先垫付再报销了。
这能给我们省好多事儿呢，我们就能把更多的精力放在照顾病人上了。
您看啊，咱们医院在当地这么有名气，医术又这么高超，每天都有好多外地的患者慕名而来。
开通异地就医结算，对咱们医院来说也是一件大好事呢。
一方面，能让更多的外地患者没有后顾之忧地来咱们医院就医，医院的名声肯定会传播得更远更广。
另一方面，这也体现了咱们医院对患者的关心和照顾呀，是一种特别有人情味的举措。
我们这些外地患者和家属在这儿人生地不熟的，医院就像我们的依靠一样。
希望医院的领导们能够考虑考虑我们的这个请求，让我们在异地就医的时候也能感受到方便和温暖。
再次向您表达我们诚挚的希望，希望咱们医院能够尽快开通异地就医结算。
这样的话，像我们这样的外地患者就会更加感激医院，也会对医院的服务更加满意的。
此致。
敬礼！申请人：[申请人姓名][具体日期]。
苏州市区社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
社保
关系
所在
单位
意见
（章）
（在职职工需所在单位盖章确认）
年月日
参保地社保
经办
机构
意见
（章）
年月日
说明：1、本表供苏州市区符合大市异地就医结算条件的参保人员办理异地就医结算申请时填写。
2、异地就医费用中的自负、自费部分可回单位报销的，请自行与单位确认是否还需单位审核签章。
3、本表一式两份，参保人员、参保地社保经办机构各一份。
2．企业退休参保人员办妥大市异地就医结算登记手续后，从次年度起不再为其发放医保个人账户金额。
3．办妥异地就医结算登记手续的参保人员，在参保地定点医药机构和就医地大市异地就医定点医疗机构就医时，直接使用参保地发放的社会保障卡划卡结算；在就医地非大市异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付后，在参保地医保结算年度内，凭本表、居民身份证、原始发票、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等，到就医地社保经办机构结付报销。大市异地就医（含即时结算、零星报销）费用，按就医地医保目录和参保地医保待遇政策结付。
4．参保人员需取消大市异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，到参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。参保人员取消异地就医结算后，按居外就医规定执行；回参保地居住的，还须办理居外医疗取消手续。
个
人
申
请
本人已阅知以上内容，申请办理苏州大市范围内异地就医结算业务。
苏州市社会医疗保险参保人员大市异地就医结算申请表
参保地
苏州市本级
就医地
个人编号
姓名
性别
公民身份号码
异地居住地址
联系电话
邮编
医保异地报销申请书模版
医保异地报销申请书模版尊敬的医保报销部门名称：我是申请人姓名，身份证号为身份证号码，现因具体异地就医原因在异地就医城市名称的医院名称进行了治疗，特向贵部门申请医保异地报销。
一、个人基本信息1、姓名：申请人姓名2、性别：申请人性别3、年龄：申请人年龄4、身份证号码：身份证号码5、联系电话：联系电话6、家庭住址：家庭住址二、参保信息1、参保地：参保地城市名称2、参保类型：城镇职工医保/城乡居民医保3、医保卡号：医保卡号三、异地就医情况1、就医时间：开始日期结束日期2、就医医院：医院名称3、医院地址：医院地址4、医院等级：医院等级，如三级甲等、二级乙等5、疾病诊断：详细疾病诊断名称四、就医费用明细以下是本次异地就医的费用明细：｜项目｜金额（元）｜备注｜｜｜｜｜｜住院费｜具体金额｜说明住院天数等相关情况｜｜药品费｜具体金额｜列出主要药品名称及价格｜｜检查费｜具体金额｜列举主要检查项目及费用｜｜治疗费｜具体金额｜说明治疗方式及费用｜｜手术费｜具体金额｜如有手术，说明手术名称及费用｜｜其他费用｜具体金额｜如护理费、床位费等｜总费用：费用总和五、异地就医原因详细说明异地就医的原因，如工作调动、长期居住、探亲访友期间突发疾病等六、报销申请理由我本次异地就医符合医保政策规定的具体报销条件，且已按照相关要求办理了异地就医备案手续（如有）。
由于异地就医产生了较高的医疗费用，给我的家庭带来了一定的经济负担，因此特向贵部门申请医保异地报销，以减轻家庭经济压力。
七、附件材料为了支持本次医保异地报销申请，我随附以下相关材料：1、本人身份证复印件2、医保卡复印件3、异地就医医院出具的病历、诊断证明、出院小结等医疗文书4、医疗费用发票原件5、费用明细清单6、异地就医备案表（如有）7、其他相关证明材料（如工作证明、居住证明等，根据实际情况提供）八、承诺声明我郑重承诺，以上所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
苏州医保居外就医审批表
苏州市社会医疗保险参保人员居外就医审批表
说明：1、本表一式二份，由长期（在职、退休、少儿60天以上，居民、征地、精减人员1年以上）居住外地的参保人员填写，社保经办机构、参保人员各一份。
2、“指定医疗机构”限填居住地公立医疗机构2所。
3、办妥居外医疗登记备案手续的参保人员必须在当地指定医疗机构就医，其发生的
医疗费用先由本人现金垫付，在结算年度内凭本人就医证卡、本表、指定医疗机
构发票、费用明细清单及病历资料等到社保经办机构按规定审核报销。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
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苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请(变更、取消)表
异地申请编号：
申请须知
1、本表一式三份，参保人员、参保地社保经办机构、就医地社保经办机构各一份。
由苏州大市范围内长期居外并申请异地就医结算的参保人员填写后，凭本人社会医疗保险证、社会保险IC卡至参保地社保经办机构办理审批登记。
参保人员一经办妥异地就医结算登记手续，则不能再回参保地划卡就医和报销居外医疗费用。
办理异地就医结算登记之前所发生的异地医疗费用仍由原途径解决。
参保人员办妥异地就医结算登记手续后年度内不得取消。
2、大市范围内异地居住人员在就医地的医疗保险定点医疗机构就医时，先由本人现金垫付,在参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。
3、报销时按就医地的药品库和费用库进行审核，按参保地的政策进行结付。
4、苏州市区、吴中区、相城区、工业园区之间不能办理异地就医结算手续。
承诺：本人已认真阅读并理解以上条款及相关内容，同时确认办理异地就医结算（申请、变更、取消）手续。
申请人签名：_______________________ 日期：_____ 年_____月_____日
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