陕西省省级参保人员异地就医登记表(表
咸阳市离休干部异地就医审批表
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附件2：
咸阳市离休干部易地安置情况登记表
单位名称：
姓名 性别 年龄
民族 出生年月 邮编
易地事由
居住地详细地址 省 市 县（市区） 街道（乡镇）
联系人 联系电话
申
请
约
定
医
院
三 级
医 院
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
二 级
医 院
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
一级医院
（含挂社
区卫生服
务中心的
一级医
院）
医院名称 （公章） 邮政编码
医院地址 联系电话
居住地医疗保险经办机构 （确认以上医院是否为 当地定点医院）盖章 年 月 日 所属单位盖章 年 月 日
医药费管理部门盖章
年 月 日
备注：1.本表一式两份，一份留存原单位，一份报送医药费管理部门；
2.本表一个参保年度变更一次，如本人无变动，不再填写。
异地就医登记备案表
备Байду номын сангаас编号：
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡
卡号（可选）
参 保 地
家庭住址
联系电话
异 地
联系地址
联系电话
转 往 省
（市、区）
地 区
（市、区）
县（区）
温馨提示
1.跨省异地就医执行就业地目录、参保地起伏线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属正常现象。
2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省地点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
本 人
（被委托人）
签 名
填表日期
年 月 日
经办机构签章： 联系电话 经办人： 年 月 日
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因
异地就 治医院
(签章) (签章) (签章)
医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日
单 位 意 见 签 章
年 月 日
市医保 部门意 见及告 知事项
同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：
年 月 日
备 注 如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。 报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
跨省异地就医登记备案表
______省( 区、市）跨省异地就医登记存案表
1. 员工医保
姓名性别险种2. 城乡居民医保
3. 城镇居民医保
4. 新农合
1. 异地布置退休人员
人员类型2. 异地长久居住人员
登记类型
1. 新增
3. 常驻异地工作人员 2. 更改
4. 异地转诊人员
社会保障号码社会保障卡卡号
( 可选）
参保地
异地联系地点
家庭地址
联系电话1 联系电话2
转往省地域
县（区）（市、区）( 市、州)
温馨提示
1.跨省异地就医履行就医地目录。
参保地起付线封顶线及支付比率。
因各地目录差别，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2.办理存案时直接存案到就医地城市或省份。
参保人员依据病情。
居住地。
交通等状况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，存案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记存案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗花费，按参保地现有规定办理。
自己
（被拜托人）填表日期署名
经办机构:经办人:经办日期: 备注：此表一式两份，医保中心、自己各一份。
基本医疗保险异地就医登记备案表(2022年参考新格式)
（被委托人）
签名
填表日期
县（区）
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
基本医疗保险异地就医登记备案表（2022年参考新格式）
姓 名
性 别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
3、常驻异地工作人员
4、异地转诊人员
登记类别
社会保障号码
社会保障卡卡号
(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
异地就医登记备案表
姓名
□异地安置退休人员 □异地长期居住人员 人员类别 □常驻异地工作人员 □异地转诊人员 □其他： 身份证件号 码 参保地 联系地址
联系电话 1
转往省 （市、区）
性别
险种
□职工医保 □城乡居民医保
登记类别
□新增 □变更
就医联系地 址
联系电话 2
地区 （市、州）
温馨提示
县（区）
1.跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异。直接结算与回参保地报 销可能存在待遇差，属正常现象； 2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨 省定点医疗机构住院就医； 3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可； 4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。 5.异地备案成功后，社会保障卡在参保地无法刷卡结算； 6.办理异地就医备案满6个月后，方可申请取消异地就医备案（回：
联系电话：
填表日期
经办人：
经办日期：
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
2021年医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
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陕西省省级参保人员异地就医登记表
（表1）
姓 名 性 别 身份证号
贴
照
片
处
人员类别 联系电话 诊疗证号
工作单位 常驻异地原因
慢性病种
常住外地
详细地址
定
点
医
药
机
构
定点
医院
名 称
技术等级
盖章确认
地址及电话
定点
医院
名 称
技术等级
盖章确认 地址及电话
定点 医院 名 称 技术等级
盖章确认
地址及电话
定点
药店
名 称
盖章确认
地址及电话
定点 药店 名 称 盖章确认
地址及电话
审
核
程
序
居住地医保管理部门审核确认： 盖 章 年 月 日 工作单位确认证明： 盖 章 年 月 日 省医保管理中心审核确认：
盖 章
年 月 日
说明：1.本表一式三份，职工、专干及省医保中心各执一份，报销时出示本表；2.职工所选医药机构应是当地医保部门定点机构；3.职工应在本
表内选定的医药机构就医购药，非定点医药机构所产生的费用由职工个人负担。