药理讲义pharm22

ⅠC类药物 （三）ⅠC类药物
作用： 1．明显抑制Na+通道：使希-浦系统0 相上升最大速度↓↓↓，传导速度明 显减慢 2．抑制4相Na+内流而↓自律性 3．↑心肌APD、ERP 4．近年报导本类药可致心律失常，↑ 死亡率，应警惕
氟卡尼（Flecainide） 氟卡尼（Flecainide）
T1/2为12~27h，Bid给药 用于室上性及室性心律失常：有一定效果 可致心律失常，发生率8% 禁用：病窦综合征、传导阻滞、心衰 近年主张作第二线抗心律失常药应用
普罗帕酮（Propafenene，心律平） 心律平） 普罗帕酮（
应用： 1．阵发性室上性心动过速：有效率约90% 2．室性早搏：有效率约80% 预激综合征伴室上性心动过速：有效率约 80% 注意： 病窦综合征、心衰、房室传导阻滞者慎用 或忌用 与地高辛合用时，可使其血浓度↑，故地 高辛剂量应减半
三、Ⅱ类药——β肾上腺素 类药——β 受体阻断药
一、正常心肌电生理
（一）心肌细胞膜电位 静息电位：极化 膜内较膜外负90mv 动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+ （少量）内流，K+外流
动作电位时程
（Action Potential Duration，APD） Duration，APD） 3相：快速复极末期，K+外流 4相：静息期，Na+外流，K+内流 恢复原来极化状态 0～3相，主要受K+外流速度的影响
（二）冲动传导障碍 1．传导障碍： 传导减慢：PR间期↑ 传导阻滞：阿托品、异丙肾上腺素 单向传导阻滞： A、邻近细胞不应期长短不一 B、病变引起的递减传导
处理
改善传导，消除阻滞：促K+外流，苯 妥英钠 抑制传导：使之变成双向传导阻滞， 抑Na+内流，奎尼丁 2．折返激动（Reentry） 单向传导阻滞→折返，出现早搏或阵 发性心动过速 邻近细胞ERP不一→折返
常用药物： 普萘洛尔（Proprenolol）:阻断β1及 β2受体 醋丁洛尔（Acebutolol）:选择性β1受 体阻断，兼有膜稳定作用
作用
阻断心脏β1受体 阻断Na+通道 促进K+通道：缩短复极过程（ADP↓）
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效应
1．↓窦房结、房室结自律性：4相除极减 慢，抑制迟后除极。防止触发活动，在 交感N兴奋（运动、激动）时更明显 2．↓窦房结、浦氏纤维传导速度：大剂 量时，0相上升最大速度↓ 3．↓ADP >↓ERP（促进K+通道）:大剂量 则明显延长之（膜稳定作用，阻断Na+通 道）
二、心律失常发生的电生理学机制 心律失常发生的电生理学机制 发生 及处理方法 （一）冲动形成障碍 1．自律性↑： 膜电位↓：≤60mv，出现4相自发性除极 ≤60mv， 处理：促K+外流 4相自发除极速度加速 处理：抑Na+或Ca2+内流
2．后除极与触发活动 一个动作电位中的0相除极后又发生的除极 后除极 发生时间 机制 处理 早后除极 2或3相 Ca2+内流↑ 抑Ca2+内流 迟后除极 4相 胞内Ca2+↑→ 抑Ca2+ Na+短暂内流 Na+内流 后除极特点：频率快、振幅较小、振荡性波动 ，膜电位不稳定，易引起异常冲动的发放， 这称触发电位（triggered activity）
体内过程
PO吸收良好，生物利用度高（72~87%） 在心肌中的浓度是血浆浓度的10倍 经肝代谢后从肾排出 临床应用： 广谱抗心律失常，但主要用于房颤、房扑 ，恢复窦性心律时
不良反应
发生率：1/3 1. 胃肠反应 2. 金鸡钠反应：耳鸣、听力↓等 3. 过敏：药热，血小板↓ 4. 心脏 治疗浓度：心室内传导减慢（QTC↑） 延长>50%为中毒
普鲁卡因胺 Procainamide） （Procainamide）
作用与奎尼丁相似 常用于室性早搏、阵发性室性心动过速 不良反应：消化道反应，过敏，心脏毒 性与奎尼丁相似。长期应用（数月至 一年）可出现红斑性狼疮综合征（ 40%），故多iv抢救危急病例，很少 长期P0。
ⅠB类药物 （二）ⅠB类药物
体内过程
首关消除明显（破坏2/3），PO易致 恶心、呕吐，故常iv drip T1/2约2h，作用时间较短(20min)
临床应用
室性心动过速型心律失常，首选 急性心肌梗塞时预防心室纤颤 不良反应： 较少而轻 CNS症状：思睡、眩晕，大剂量语言 障碍、惊厥，甚至呼吸抑制 心脏反应偶见窦性心动过缓、房室 传导阻滞
（二）快反应和慢反应电活动
部位 心肌、 心肌、 传导系 统细胞 窦房结 房室结 心肌病 心肌 膜电 位 除 极 传 导 离子变化
快反应 电活动
大
快
快
Na+内流
慢反应 电活动
小
慢
慢
Ca2+内流
（三）膜反应性和传导速度
0相上升 相上升 膜反应性 膜电位 速度 高 低 大 小 快 慢 幅度 高 低
（四）有效不应期
苯妥英钠 Sodium） （Phenytoin Sodium）
苯妥英钠作用与利多卡因相似 对室性心动过速型心律失常有效， 尤其是强心甙中毒者
美西律（Mexiletine） 美西律（Mexiletine）
1．化学结构与利多卡因相似，故其作用 与应用均与利多卡因相似 2．特点： 口服有效，常用于维持利多卡因的疗效， 对室性心动速型心律失常有效率约 50~60% 较持久（6~8h），对利多卡因治疗无效者 可能有效 3．注意：对重度心衰、心源性休克、缓 慢型心律失常及心内传导阻滞者忌用
四、Ⅳ类药——钙拮抗药 类药——钙拮抗药
维拉帕米（Verapamil） 作用：阻断L型电压依赖性Ca2+通道 1．↓自律性： （1）↓窦房结自律性：窦率↓10%~15% （2）↓因病变部份除极的心房肌、心室肌 、浦氏纤维（-60 mv~40 mv）自律性 （3）↓或取消后除极→触发活动
2．减慢窦房结和房室结的传导速度 3．↑不应期： 窦房结、房室结ERP↑ 较高浓度也↑浦氏纤维的APD与ERP（ 2相↑） 应用 阵发性室上性心动过速，首选（转窦律 80%以上） 房颤、房扑：↓心室率 防治缺血再灌注损伤引起的心律失常
二 效应 1．↓窦房结、浦氏纤维自律性 2．↓浦氏纤维传导 3．不应期显著↑：APD、ERP均↑↑↑ ，优于其他药。抑Na+、K+通道，复极明 显减慢 三 不良反应 1．甲状腺功能亢进或低下：发生率约9% 因含碘过多（37.2%）之故 2．肝脏损害
3．角膜黄色斑：不影响视力，停药可恢复 4．胃肠道反应 5．间质性肺炎，肺纤维化，严重 6．心律失常或加重心功能不全：iv时较易 出现 7．其他：震颤、皮肤对光敏感、局部呈灰 蓝色 注意： 与Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药合用可引起窦 Ⅰ 性心动过缓，甚至停搏
应用
窦性心动过速，首选 阵发性室上性心动过速：部份有效 房颤、房扑：可↓心室率，协助强心甙 使用 室性心动过速型心律失常：有效 预防急性心肌梗塞所致阵发性室性心动 过速与室颤，使死亡率↓25%（用于该 病但又无禁忌症者）
三、Ⅲ类——选择地延 ——选择地延 长复极过程的药物
胺碘酮（Amiodarone） 一、作用： 阻滞Na+、Ca2+、K+通道 明显抑制复极过程，↑APD及ERP 轻度阻断α与β受体作用
高浓度：窦房，房室传导阻滞 室性心动过速：因传导阻滞诱发浦氏纤维 自律性↑所致 奎尼丁晕厥或猝死：引起严重心动过速型 心律失常→晕厥、惊厥乃至死亡。由于 室内弥漫性传导阻滞→众多异位节律点 发放冲动所致 处理：人工呼吸，胸外心脏挤压、电击除 颤、异丙肾上腺素、乳酸钠
注意
用奎尼丁治疗房颤、房扑前应先用 强心甙 苯巴比妥可↓奎尼丁作用 奎尼丁与其他血管舒张药合用可致 BP↓↓↓
二、抗心律失常药物的分类
第三节 常用抗心律失常药 一、Ⅰ类药 钠通道阻断药 （一）ⅠA类药物： 机制：适度↓除极时Na+内流，对K+及Ca2+通 道有一定抑制作用 效应： 1．0相上升最大速率↓ 动作电位振幅↓ 2．传导速度减慢 3．自律性↓ 4．↑Na+通道失活后恢复开放所需时间 ↑ERP>↑APD
第四节 快速型心律失常的药物选用
治疗目的： 恢复并维持窦性心律 减少或取消异位节律 控制心室频率，维持一定循环功能
选药根据
心律失常种类 病情轻重 心功能好坏 医生的学识与经验
选药
窦性心动过速：β受体阻断药 房颤、房扑：转窦律用奎尼丁、控制心室 率用强心甙、必要时加用维拉帕米或普 萘洛尔 房性早搏：普萘洛尔、维拉帕米 阵发性室上性心动过速：维拉帕米 室性早搏：普鲁卡因胺、丙吡胺、美西律 阵发性室性心动过速：利多卡因 心室纤颤：利多卡因、普鲁卡因胺（可心 内注射）
处理
（1）消除单向传导阻滞或使之变成双向传导阻滞 （2）改变ERP及APD： A. 绝对↑ERP：↑ERP及↑APD，且↑ERP >↑APD：抑Na+内流，使恢复重新开放时间↑ ，用奎尼丁 B. 相对↑ERP：↓ERP及↓APD，且↓APD >↓ERP，用利多卡因 （3）使邻近细胞ERP趋向一致 ↑ERP药：ERP较短者↑更多 ↓ERP药：ERP较长者↓更多
（Effective Refractory Period，ERP） Period，ERP）
从开始除极至膜电位恢复到 –60 ~ 50mv的时间 在ERP中，细胞对刺激不产生可扩布的 动作电位 反映快钠通道在除极后恢复到能有效地 开放所需时间 EPR↑，心肌不起反应的时间↑，产生 快速型心律失常的机会↓
利多卡因（Lidocaine） 药理作用： 抑制Na+内流，促进K+外流 仅对希-浦系统有作用 1．↓浦氏纤维自律性： 0相上升最大 速度↓，抑制4相Na+内流。对室性心 动过速型心律失常首选。