围手术期输血指南

围手术期输血指南

围手术期输血是指在围手术期输入血液（包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等）。成分输血是依据患者病情的实际需要，输入有关的血液成分；成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点。辅助治疗是指为避免或减少失血或输入异体血所使用的药物和技术。本指南不具备强制性，亦不作医学责任认定和判断的依据。

一、术前评估

（一）了解过去有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；

（二）了解有无先天性或获得性血液疾病；

（三）了解有无服用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法令、氯吡格雷、阿司匹林等；

（四）了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；

（五）运用临床结构化问卷法了解患者出血史、家族史及详细用药史；（六）一般体格检查；

（七）了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定(包括ABO 血型和Rh 血型)、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及HIV 抗体等，对有出血史的患者应进行术前血小板功能评估；

（八）术前重要脏器功能评估；

（九）告知患者及家属输血的风险及益处。

二、术前准备

（一）填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》；

（二）血型鉴定和交叉配血试验；

（三）停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失；

（四）既往有出血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；

（五）了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑拒绝输血的患者术前可考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素；

（六）血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；

（七）如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；

（八）Rh 阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。

三、围手术期输血及辅助治疗

（一）围手术期输血相关监测

1、失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量）；

2、重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、

血红蛋白量或红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi ；

3、凝血功能监测：包括实验室诊断项目如血小板计数、PT、APTT、INR 、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹性图（TEG）、Sonoclot 等；

4、监测原则

（1）除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血；

（2）围手术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排量的测定，而不仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准；

（3）出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化；

（4）活动性出血者，在避免高氧血症的同时，吸入氧浓度应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO2＜26.7kPa（200mmHg）]。

（二）输红细胞

1、红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当用于200ml全血中红细胞含量。

2、输入的指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L 的患者围手术期不需要输红细胞，血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。

以下情况需要输红细胞：

（1）血红蛋白＜70g/L；

（2）术前有症状的难治性贫血患者：心功能III～IV级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；

（3）血红蛋白低于80g/L并伴有症状（胸痛、体位性低血压、对液体复苏反应迟纯的心动过速或充血性心力衰竭）的患者，应考虑输注红细胞；

（4）术前心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白80～100g/L；

（5）对于围手术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80g/L的水平。

3、临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人：浓缩红细胞补充量=（Hct 预计×55×体重－Hct 实际测定值×55×体重）／0.60。小儿：红细胞补充量=（Hct 预计－Hct 实际测定值）×体重×5（Hb单位为mg/dl）。

4、注意事项

（1）不能依赖输红细胞替代容量治疗；

（2）少白细胞用于产生白细胞抗体患者；

（3）洗涤红细适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者；（4）对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞；

（5）高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征。

（6）急性大失血无同型血源时，可适量输入0型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应。

（三）浓缩血小板

1、血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板。

2、输注指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。

（1）血小板计数＞100×109/L，不需要输血小板；

（2）术前血小板计数＜50×109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109//L 而不一定输注血小板）；

（3）血小板计数在（50～100）×109/L 之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；

（4）如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。

（5）血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征。

3、注意事项

（1）手工分离血小板约含2.4×1010，保存期为24小时；机器单采血小板约含2.4×1011，保存期为5天；

（2）每份机采浓缩血小板可使成人增加约（7～10）×109/L血小板数量。（3）小儿输注血小板5ml/mg，可使外周血血小板增加约（20～50）×109/L血小板数量。

（四）输血浆用于围术期凝血因子缺乏的患者。研究表明北美洲、欧洲的白种人维持30% 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%～20%，就可以达到正常凝血状况。

1、血浆制品：新鲜冰冻血浆（FFP）、冰冻血浆、新鲜血浆。

2、使用FFP 的指征：

（1）PT 或APTT＞正常1.5 倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血；

（2）患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

（3）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；

（4）紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)。

3、使用说明

（1）新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子及血浆蛋白，规格为200ml、100ml；（2）每单位（相当于200ml新鲜全血中血浆含量）新鲜血浆可使成人增加约2%～3%的凝血因子，应用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。

（3）普通冰冻血浆用于Ⅲ和Ⅷ以外的凝血因子缺乏患者的替代治疗；