第十三章_胸部疾病病人的护理

二、开放性气胸
（一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大 气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔， 引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障 碍。
（二）特点：继续漏气 （三）病理生理：负压消失
纵膈扑动 V/Q比列失调
纵隔扑动
开放性气胸
（四）临床表现和诊断 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休
3. 老年人骨质疏松
护理评估
二）病理生理
骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮 下气肿或引起咳血痰、咯血。
骨折断端刺破肋间血管出血。 撕破动脉引起大量出血，病情迅速恶化。 多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。
反常呼吸运动：
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部 胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产 生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁 内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。
张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术
三、血胸
血胸
一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。
二、临床表现和诊断 （一）小量血胸 明显
成人0.5L以下，症状不
血胸
（二）中量和大量血胸 中量（0.5-1L）和大量 （1.0L以上）
低血容量性休克表现
胸腔积液表现（呼吸急促、肋间隙 饱满、
4. 穿刺：高压气体向外冲－症状好转又加重。
图13-3
张力性气胸
（五）治 疗
1. 急救处理：立即排气减压， 锁骨中线第
2肋间处
2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素
三种气胸比较
闭合性气胸
开放性气胸
张力性气胸
病因
肋骨骨折
锐器火器弹片
肺大疱肺裂伤支气管 破裂
胸膜腔压力 <大气压
分类标准：胸膜腔是否与外界相通？
闭合性损伤
开放性损伤
一、肋骨骨折
最常见的胸部损伤
1
3
多见于第4---7肋骨
4
7
肋骨骨折
一、护理评估：一）病因
理生理
床表现
助检查
理状况
二、治疗原则
二）病 三）临 四）辅 五）心
护理评估
一）病因
1. 外来暴力：直接暴力、
2.
间
接暴力
2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营 养不良、长期激素治疗
（二）特点：不再继续发展 （三）临床表现和诊断
1. 小量气胸：肺萎缩在30%以下，无明显症状。 2. 大量气胸：肺萎缩在50%以上，胸闷、胸痛、气促、 气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。
闭合性气胸
（四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。
李某，女性，30岁，被汽车撞伤，主述左侧胸腹部 疼痛难忍。急诊入院检查：神志清，面色发绀，呼 吸急促，烦躁不安，脉搏细速，四肢湿冷，脉搏 115/分，呼吸22/分,BP85/60mmHg。左侧胸壁有一 个小裂口，见肋骨断端，伴出血不止，在伤口处可 听到嘶嘶声。左上腹压痛明显。
请分析： ①该病人怎么了？ ②怎样急救
护理评估
（四）辅助检查
损伤性血胸时红细胞计数、血 红蛋白、红细胞比容降低。
1．血常规检查
2．胸部X线检查
3．胸腔穿刺
护理评估
（四）辅助检查
1．血常规检肋查骨骨折可显示骨折线， 确定
范围及有无并发症。损伤性气胸
2．胸部X线检可显查示肺萎陷和胸膜腔内积气及
气管、心脏向健侧移位。损伤性
3．胸腔穿刺血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵
=大气压
特点
不再继续发展 继续漏气
伤口
闭合性伤口 开放性伤口
临床表现
中度以上不同 伤侧肺完全萎陷 程度呼吸困难 呼吸困难、紫绀
休克
>大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀 休克，胸穿有高压气 体向外冲
现场急救
反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸
开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸
加压包扎 ◦ 建立人工气道 ◦ 应用抗生素
处理原则
开放性肋骨骨折：
清创缝合， 包扎固定， 合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。 应用抗生素，预防感染。
二、损伤性气胸
概念：胸膜腔内积气称为气胸。 分类：
一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸
一、闭合性气胸
（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速 闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。
隔向健侧移位，血气胸可见液平 面。
护理评估
（四）辅助检查 1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺可抽出气体或血液。
护理评估
（五）治疗要点及反应
1．肋骨骨折 2．损伤性气胸 3．损伤性血胸
护理评估
1．肋骨骨折
单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。 多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用迫
气管移向健侧、患侧胸部呈浊音、 心界向健侧移位、呼吸音减低或消失。） （三）血胸并发感染 感染症状。
辅助检查
实验室检查 胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大
片阴影；合并气胸者可见液平面。 胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。
处理
➢ 非进行性血胸：
判断是否存在 活动性出血？
➢ 进行性血胸：补充血容量，开胸探查。
应首先考虑的诊断是？ 该疾病首要的急救措施是？
该病人的病理生理改变中，不会出现：
A、右胸膜腔压力超过一个大气压
B、纵隔摆动
C、低氧血症
D、心脏静脉回流受阻 E、休克
B
该病人的主要护理诊断是： A、气体交换受损 B、知识缺乏 C、恐惧 D、营养失调：低于机体需要量 E、清理呼吸道无效
A
病 例：
出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血， 必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输 液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化 性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥 除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸 ，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、 住院时间短和费用低等优点。
护理诊断及合作性问题
1．低效性呼吸型态 2．清理呼吸道无效 3．疼痛 4．焦虑 5．潜在并发症
护理诊断及合作性问题
1．低效性呼吸型态 2．清理呼吸道无效 3．疼痛 4．焦虑 5．潜在并发症
与胸部损伤所致的疼痛、胸 部活动受限、肺萎陷有关。
护理诊断及合作性问题
1．低效性呼吸型态 2．清理呼吸道无效 3．疼痛 4．焦虑 5．潜在并发症
与胸痛拒咳有关。
给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。
三、张力性气胸
（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与 胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气 从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭， 空气只能进入而不能排出，腔内随着空气 的不断增多，压力越来越大，病人出现进 行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。
（二）病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管 破裂，医源性。
请分析： ①该病人怎么了？ ②怎样急救
知识回顾
胸部的解剖生理
分类 〈
闭合性损伤 开放性损伤
1、解 剖
胸壁
胸膜
胸腔内器官
胸膜腔
气胸
壁胸膜、脏胸膜 胸膜腔：密封腔隙 负压： -0.78--0.98kPa (-8～-10cmH2O) 维持呼吸正常、防
止肺萎缩
2、损伤分类
➢ 凝固性血胸：手术清除
➢ 抗感染
如何判断进行性出血 ？
✓ P逐渐加快，BP逐渐下降 ✓ 输血输液情况下，未好转或BP回升后又下
降 ✓ 血常规检查红细胞计数，血红蛋白，hct持
续下降 ✓ 闭式胸腔引流每小时超过200ml并持续3小
时以上 ✓胸穿抽出的血液很快凝固， 或抽不出但胸
部X线检查显示胸部阴影逐渐扩大。
（自学）
脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。
1、常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌 等。 2、按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。
3、临床表现：感染中毒及呼吸系统症状
4、治疗原则：根据药敏试验选择有效抗生素控制 感染，对症处理
练一练
男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困 难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听 诊呼吸音消失。
2．损伤性气胸和损伤性血胸
表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
症状
肺萎陷超 过 30% ， 可出现胸 闷、气促、 胸痛等
气促、呼 吸困难、 发绀甚至 休克
极度呼吸 困难、发 绀、烦躁 不安、昏 迷、休克 甚至窒息
损伤性血胸
中等量以上 出血可出现 面色苍白、 脉搏快弱、 血压下降和 呼吸困难等
反常呼吸运动
图13-2
护理评估
三）临床表现
症状：
体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨 摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。
护理评估
四）辅助检查
➢ 实验室检查：血常规
➢ 影像学检查：X线/CT
护理评估
五）心理状况
二、治疗原则
闭合性肋骨骨折：
◦ 固定胸廓 ◦ 止痛 ◦ 处理反常呼吸：牵引固定，
体征
患侧肋间隙 患侧胸壁有伤 饱满，气管 口，呼吸时可 向健侧移位，听见吸吮样声 叩诊呈鼓音，音，气管向健 听诊呼吸音 侧移位，叩诊 减弱或消失 呈鼓音，听诊
呼吸音减弱或
消失
患侧胸部饱满， 患侧肋间隙 肋间隙增宽， 饱满，气管 气管向健侧移 向健侧移位， 位，颈静脉怒 叩诊呈浊音， 张，皮下气肿， 听诊呼吸音 叩诊呈高度鼓 减弱或消失
护理评估
（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理——社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应