护理不良事件-针刺伤
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5
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同程度的 恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带来工作 行为的改变, 尤其是在被带HIV的针头刺伤 。
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6
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医务人员 感染血源性传播疾病后终身约需100万美元 用于检查、治疗、弥补因病不能工作的损失 和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没有感染, 每例针刺伤后相关检查及治疗花费也需51～ 3766美元。
5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生
科应立即向分管院长及辖区疾控中心报告，由疾病
控制中心进行调查与治精选疗课指件 导。
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处理与上报
三 针刺伤处理流程
发生针刺伤
立即挤出伤口内的血液
反复用肥皂水清洗伤口，并在流水下冲洗5分钟
碘酒和酒精消毒
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22
处理与上报
伤口处理
抽血化验检查
被HBV、HCV阳性 病人血液、体液 污染锐器刺伤后， 按1个月、3个月、 6个月接种乙肝疫 苗
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7
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人员和 工作人员到患者的双向传播途径。
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8
原因
一 人为因素
医护人员在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏忽或对医 疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如针头、玻片、 刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混入其他医疗废物， 医疗废物回收专职人员在回收、运送及交接过程中，稍 有不慎极易发生皮肤刺伤、擦伤而感染。
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19
处理与上报
一 伤局部处理措施
1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲 洗粘膜。
2.如有伤口，应当轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液 ，用肥皂水和流动水进行冲洗。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，75%的酒 精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；暴露的粘 膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
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9
原因
二 操作不规范
有的医务人员违反操作规程，采用危险性的工 作行为，如用双手将使用过的针头重新套上针 帽；掰安瓿时不用纱布包裹；将经常使用的刀 片、剪刀、玻璃碎屑随意丢放等，造成伤害。
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10
原因
三 防范意识薄弱
由于对锐器伤的认识不足，防范意识浅薄，在护理 操作过程中粗心大意，极易发生锐器损伤，发生锐 器损伤后又不报告，甚至对伤口不作任何处理，极 易发生血源性医院感染。
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17
预防
四 建立针刺伤的报告制度
医院应成立针刺伤的报告系统和制度，制订针刺伤 的应急预案，以便医护人员在发生针刺意外时，得 到及时的咨询和处理，同时制定使用锐器时安全操 作的守则。
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18
预防
五 提供安全的工作环境和工作条件
医院必须提供足够的手套、隔离衣等个人保护性设 备、安全针头、注射器、负压标本试管采血、便于 丢弃污染针头的锐器回收盒，减少医疗锐器伤的发 生。
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3
危害
1. 身体危害 2. 心理危害 3. 经济危害 4. 社会危害
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4
身体危害
1981年国际首次报道针刺伤对医护人员的危害以来， 国际上展开了大量相关研究并证实：护士是医院中发 生针刺伤的高危人群。 据报道 ，有2O多种血源性传播疾病可通过针刺传染， 8O %以上的临床护士都有被针刺伤的经历。
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15
预防
二 培养良好的工作习惯
作中还要养成良好的工作习惯，如不徒手处理破碎 的玻璃器械，操作完毕及时做好收尾工作不随时乱 放，专用容器及时更换切勿堆放过满，手持无针套 注射器或锐器行动时，不要将针头笔锐器面对自己 或他人等
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16
预防
三 改变危险的工作行为
禁止用双手将使用过的针头重新套上针帽；避免用 手分离针头；采集血标本后避免带针头传递；不能 将针尖指向身体任何部位；不将用过的器具传递给 别人；在进行侵袭性操作时，一定要保障足够的光 线；用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其它 尖锐物品装入防水耐刺穿的容器内，容器置于尽可 能接近这些物品使用的区域；
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处理与上报二 发生针刺伤的处理来自1.立即进行局部处理。
2.立即向预防公共卫生科报告。
3.如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、 丙肝、HIV检测结果，公共卫生科应立即给发生针 刺伤的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。
4.如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，与患者沟通 经患者同2意后，主管医生应立即给患者进行乙肝 、丙肝、HIV检测。
被HIV阳性病人血 液、体液污染锐器 刺伤后，按1、3、 6月个月复查，同 时口服拉米夫每日 1片。 精选课件
24小时内通知相关 科室（护理部、院 内感染办公室）
填写锐器伤登记表
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24
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13
原因
六 其他因素
如操作时光线不足或受环境影响，抢救或处置患者 时患者或其他人员的突然移动，过于紧张的抢救气 氛使得操作失误等
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14
预防
一 加强职业防护教育和宣传
主要通过普及标准预防知识来改变导致锐器伤的危 险行为。加强对医务人员的职业防护知识的培训， 包括职业暴露的主要途径、危险性和自我防护措施 、医疗器械的处理、锐器伤的处理措施、医院感染 知识和消毒隔离制度以及规范化的操作程序等
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11
原因
四 缺乏专业培训
缺乏专业技术知识及锐器伤后处理知识，是导致护 理人员受伤受感染的重要原因。
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12
原因
五 针刺伤后不能采取正确的处理措施
护士在被刺伤后大多数能及时进行伤口消毒，但 对伤口处理的挤血、冲洗、包扎等环节往往较为 忽视，受伤后进行血液检测率低，受伤后报告率 低，也有一部分人甚至认为小伤无关紧要，无需 上报。
护理不良事件
针刺伤
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1
概述
护理不良事件是指在护理工作中，
不在计划中、未预计到或通常不希望 发生的事件。 包括压疮、坠床、跌倒 、针刺伤、医嘱错误、给药差错、管 道脱落、药物外渗、输液反应等
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2
什么是针刺伤？
针刺伤是指由医疗利器如注射针头、
缝合针、各种穿刺针、手术刀片等造 成的意外伤害，造成皮肤深层破损和 出血。
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针刺伤不良事件分析
3.规范带教老师的行为:
临床带教老师对实习生做到放手不放眼，多关 心、爱护，正确给予监督、指导，不允许学生单 独操作等，以减少护生被针刺伤的几率。带教老 师要以身作则，每项操作必须按操作流程规范执 行。
十月实习生不良事件回顾讲解 ——针刺伤
汇报内容
CONTENTS
1 目录 2 概述 3 事情经过 4 采取措施 5 原因分析 6 针刺伤预防
O
N
E
1
概述
护理不良事件是指在护理工作中, 不在计划中给药差错、管 道滑脱、药物外渗、输液反应等。
事情经过
2022年10月31日15时30分, 实习生赵某在为 出院患者输完液体拔出钢针后, 没有按操作流程 正确毁形, 不慎被输液针头刺伤左手食指皮肤。
采取措施
原因分析
重视程度 不够
自身操 作未按 流程
带教老师
入科宣教
带教因素
风险管理 培训落实 不到位
法
人
防护意识
经验不足
放手
安全意识差
不放
眼
操作不 规范
为 情绪不高 实习护士 什
重视安全
么
实
习
工作繁忙
生
工作繁忙
会
安全知识 欠缺
发 生
未做到钢针
零容忍
环
思想不重视
针
刺
伤
O
N
E
针刺伤预防
2.制订严格的操作制度，规范操作行为： 做到钢针零容忍。 操作时必须推治疗车。 医院提供安全环保的锐器盒，治疗时随时携带锐
器盒，以便及时回收针头，针头处理一次到位， 避免第二次接触针头，做各种操作时尽量采取 标准预防。
针刺伤不良事件ppt课件
2
病人情况 10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
3
事件发生后立即采取的措施 立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。 安慰护士。
4
事 1.隔离间未开灯，光线太暗。
件 2.该护士虽然经过院感科的相关培训，
发 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
11
讨论后护士长指出： 必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
12
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
13
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
14
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
1
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
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质控
病人情况 10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
3
事件发生后立即采取的措施 立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。 安慰护士。
4
事 1.隔离间未开灯，光线太暗。
件 2.该护士虽然经过院感科的相关培训，
发 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
11
讨论后护士长指出： 必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
12
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
13
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
14
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的现方式做保护处理对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑并不能对任何下载内容负责
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
1
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
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质控
护理不良事件-针刺伤ppt课件
丢弃过程中损伤
• 构成感染的危险性 如：针头从装满利器的收集箱中突出 • 预防
– 在尖锐物被丢弃前，每次应检查尖锐物收集箱， 以确定未装满或无针头突出。
– 更换新的一次性锐器收集盒。
不合适丢弃导致的损伤
预防不恰当丢弃导致的损伤
•将针尖和其它尖锐物品丢弃在一 次性锐器收集盒内。 •操作后，及时料理场地，不要留 给他人料理。 •确保医疗废弃物被丢弃在一般人 无法接触接触到的地方。
–例如：抽完药物重新盖
帽的针尖。
• 预防
–单手重新盖帽技术。
–应用重新盖帽装置。
使用中损伤原因
• 抽血或注射后，从患者身上拔除针头
• 静脉注射后，拔除带翼针头 • 穿刺中，拔除导管芯 • 转移血样到试管 • 断开与针尖连接的辅导静脉 管路 • 手术中传递刀片 • 缝合中
• 经常发生在患者或其他人员突然移动时
理破碎的玻璃器械，操作完毕及时做好收尾工作不
随时乱放，专用容器及时更换切勿堆放过满，手持 无针套注射器或锐器行动时，不要将针头笔锐器面 对自己或他人等。
预 防
三、改变危险的工作行为 1.禁止用双手将使用过的针头重新套上针帽； 2.避免用手分离针头； 3.采集血标本后避免带针头传递； 4.不能将针尖指向身体任何部位； 5.不将用过的器具传递给别人； 6.在进行侵袭性操作时，一定要保障足够的光线； 7.用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其它尖锐 物品装入防水耐刺穿的容器内，容器置于尽可能接近 这些物品使用的区域；
社会危害
血源性传播疾病存在着从患者到工作人 员和工作人员到患者的双向传播途径。
原 因
一、人为因素
医护人员在医疗活动中可能因为工作繁忙，疏 忽或对医疗废物分类不清等原因，将损伤性废物如 针头、玻片、刀片、安瓿等利器未置入利器盒，混
护理不良事件范例为打完拔针
护理不良事件范例为打完拔针案例患者，男，77岁，于2021年7月9日因右下腹胀痛1月入住我科，入院诊断为：右下腹胀痛查因：结肠Ca? 21：00左右患者完成Q12h 治疗，护士拔针后左手与患者交换手按压穿刺部位时，患者右手碰到护士拔针的手导致针刺伤。
立即启动应急处理流程，上报不良事件。
针刺伤的不良事件分析，大家很快就会想到根因分析，想到鱼骨图中的人、法、环、料四大分析内容。
但是，本次不良事件讨论，护士长在固定分析流程基础上，采取场景重现，达到了事件发生过程展现清晰，原因呈现印象深刻的效果。
（一）场景回顾通过当事人表述和护士长质疑确认针刺伤场景，得到以下信息:（1）护士拔针时，患者准备按压穿刺部位的手碰到了护士拔针的手，导致钢针刺到了护士按压手的大拇指内侧。
（2）护士拔针时使用固定穿刺针的输液贴按压，不是手持针柄拔针。
（二）场景重现通过场景模拟，重现护士发生针刺伤的过程，并和常规把针情形进行对比，效果明显。
（1）当事护士拔针场景分析（2）常规拔针场景分析改进措施（1）提升护士针刺伤防范意识临床中，因一次性钢针输液和钢针采血很常见，拔针所致针刺伤几率会很高。
针刺伤的预防重要在于护士提升防范意识。
护士在操作过程中，除了准备锐器盒、小心拔针、及时处理锐器外，还应充分运用语言沟通。
拔针后，需要患者交换按压时，护士可运用语言来主导患者，避免患者心急手快，按压的手碰到自己拔针的手。
拔针后护士应将持针的手有意识外展或者迅速将针头丢入锐器盒，避免刺伤患者。
（2）优先选用左手穿刺，降低针刺伤风险通过情景再现分析发现，左手穿刺拔针不会发生针刺伤，而右手穿刺拔针易发生针刺伤。
原因是左手穿刺时，护士拔针的手为右手，患者交换按压的手为右手，以患者前面为基准，护士拔针的手向左外展，患者交换按压的右手向左交换按压，方向一致；右手穿刺拔针时，两种方向相对，手易发生碰撞，刺伤自己或患者。
临床工作中，大家应注意输液肢体不同引起的针刺伤发生几率问题。
护理不良事件针刺伤PPT讲稿
五、针刺伤后不能采取正确的处理措施
护士在被刺伤后大多数能ห้องสมุดไป่ตู้时 进行伤口消
毒，但对伤口处理的挤血、冲洗、 包扎等环节往
往较为忽视，受伤后进行血液检测 率低，受伤后
原因
六、其他因素
如操作时光线不足或受环境影响，抢救 或处置患者时患者或其他人员的突然移动， 过于紧张的抢救气氛使得操作失误等。
预防
一、加强职业防护教育和宣传
预防
三、改变危险的工作行为 1.禁止用双手将使用过的针头重新套上 针帽； 2.避免用手分离针头； 3.采集血标本后避免带针头传递； 4.不能将针尖指向身体任何部位； 5.不将用过的器具传递给别人； 6.在进行侵袭性操作时，一定要保障足 够的光线；
预防
四、建立针刺伤的报告制度
医院应成立针刺伤的报告系统和 制度，制订针 刺伤的应急预案，以便医护人员在发 生针刺意外 时，得到及时的咨询和处理，同时制 定使用锐器时
丙肝HCV 艾滋病HIV
感染率 6% ～3O % 1.2% ～10% 0.2% ～0.5%
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同 程度的恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带 来工作行为的改变, 尤其是在被带HIV的针 头刺伤。
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医 务人员感染血源性传播疾病后终身约需100 万美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作 的损失和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没 有感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费 也需51～3766美元。
原因
二、操作不规范
有的医务人员违反操作规程，采 用危险性的工作行为，如用双手将 使用过的针头重新套上针帽；掰安 瓿时不用纱布包裹；将经常使用的 刀片、剪刀、玻璃碎屑随意丢放等， 造成伤害。
护士在被刺伤后大多数能ห้องสมุดไป่ตู้时 进行伤口消
毒，但对伤口处理的挤血、冲洗、 包扎等环节往
往较为忽视，受伤后进行血液检测 率低，受伤后
原因
六、其他因素
如操作时光线不足或受环境影响，抢救 或处置患者时患者或其他人员的突然移动， 过于紧张的抢救气氛使得操作失误等。
预防
一、加强职业防护教育和宣传
预防
三、改变危险的工作行为 1.禁止用双手将使用过的针头重新套上 针帽； 2.避免用手分离针头； 3.采集血标本后避免带针头传递； 4.不能将针尖指向身体任何部位； 5.不将用过的器具传递给别人； 6.在进行侵袭性操作时，一定要保障足 够的光线；
预防
四、建立针刺伤的报告制度
医院应成立针刺伤的报告系统和 制度，制订针 刺伤的应急预案，以便医护人员在发 生针刺意外 时，得到及时的咨询和处理，同时制 定使用锐器时
丙肝HCV 艾滋病HIV
感染率 6% ～3O % 1.2% ～10% 0.2% ～0.5%
心理危害
医务人员在受到针刺伤后承受着不同 程度的恐惧、焦虑和心理压力, 有时还会带 来工作行为的改变, 尤其是在被带HIV的针 头刺伤。
经济危害
根据美国医院管理机构报道, 1例医 务人员感染血源性传播疾病后终身约需100 万美元用于检查、治疗、弥补因病不能工作 的损失和作为丧失工作能力的赔偿, 即使没 有感染,每例针刺伤后相关检查及治疗花费 也需51～3766美元。
原因
二、操作不规范
有的医务人员违反操作规程，采 用危险性的工作行为，如用双手将 使用过的针头重新套上针帽；掰安 瓿时不用纱布包裹；将经常使用的 刀片、剪刀、玻璃碎屑随意丢放等， 造成伤害。
针刺伤护理的不良事件PPT分析课件
PART 01
什么是针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
什么是针刺伤
针刺伤是指有较细的异物刺入体内，比如铁钉刺
入或者是注射器刺入等。如果是较干净的物体刺入 体内，这时不用过于担心，局部可以用较干净的纱 布进行按压止血，然后再涂抹碘伏或者百多邦进行 消炎，等待创面愈合即可。
PART 02
要，无需上报。
05
缺乏专业培训
缺乏专业技术知识及锐器伤后处理知
04
识，是导致护理人员受伤受感染的重
要原因。
其他因素
06
如操作时光线不足或受环境影响，抢救或
处置患者时患者或其他人员的突然移动，
过于紧张的抢救气氛使得操作失误等。
PART 05
如何预防针刺伤
病例讨论|处理方法|应急预案|防范措施|如何预防
夫每日1片。
填写锐器伤登记表
护士心理干预
相关管理层领导应积极关心伤者，及时有效地采取预防补救措施。 做好伤者的心理疏导，以增强护士战胜恐惧、战胜疾病的信心。
完善职业安全卫生标准化评估体系，尽早制定相关的法律法规，确保 护理人员在安全的工作环境下工作。
重视护理人员的健康干预，还包括接受安全教育、接受免疫疗法， 提供必须的。 安全防护装置设备，以及因职业安全因素病后得到赔偿的权益等措施。
紧急局部处理的方法
第一步
尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或流动清水冲洗。健侧手立即 从近心端向远心端挤压受伤部位，相对减少受污染的程度
第二步
伤口应用消毒液侵泡或涂抹消毒。
第三步
包扎伤口。应使用防水敷贴。
针刺伤的处理与上报
二、发生针刺伤的处理
1.立即进行局部处理。 2.立即向预防公共卫生科报告。 3.如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果， 公共卫生科应立即给发生针刺伤的医务人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。 4.如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，与患者沟通经患者同意后，主管医 生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。 5.如为艾滋病病毒职业暴露，应注意保密。公共卫生科应立即向分管院长及 辖区疾控中心报告，由疾病控制中心进行调查与治疗指导。
针刺伤不良事件
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2
病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
.
3
事件发生后立即采取的措施
立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病
毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。 上报护理部。
安慰护士。
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4
1.隔离间未开灯，光线太暗。
分事
析件 发
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
.
15
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
.
16
质量就是生命 责任重于泰山
.
17
优点是固定了头皮针缺点是如果锐器盒内头皮针过多会导致胶皮是如果锐器盒内头皮针过多会导致胶皮放入不畅
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
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事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
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11
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
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7
操作手法
事件发生时护士的操作演示
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该手法的缺点是：未用手固定 头皮针，导致头皮针不受控制 ，翻折刺伤护士。
针刺伤不良事件
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
质量就是生命 责任重于泰山
5.科室未给护士提供及时进行锐器分离 的条件。
1.隔离间未开灯，光线太暗。
科 室 讨 论 整 改 措 施
光线 操作手法 清理胶布 治疗车 带教 质控
光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
操作手法
事件发生时护士的操作演示
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
上报护理部。
安慰护士。
事 件 2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 发 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。 生 3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。 原 因 4.科室在带教新同志时，未进行及时有 分 效的指导。 析
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识中西医肝病
针刺伤不良事件ppt课件
质量就是生命 责任重于泰山
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
针刺伤不良事 件
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
病人情况 10床 男行局部处理。
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
光线 操作手法 清理胶布 治疗车 带教 质控
光线
☼护士在操作时，必须保证充足的光线。 ☼隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 ☼ 操作时尽量避免逆光。
操作手法
事件发生时护士的操作演示
该手法的缺点是：未用手固 定头皮针，导致头皮针不受 控制，翻折刺伤护士。
操作手法分享
方法一 方法二
方法三
方法四
各手法优缺点的对比
第一种方法：优点是固定了头皮针，缺点是如果锐器盒内头皮针过多 ，会导致胶皮放入不畅。 第二种方法：头皮针进入锐器盒前是固定的。缺点是头皮针放入后， 单手拿胶皮，头皮针也有翻折发生刺伤的可能。 第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发 生刺伤。
针刺伤不良事件PPT课件
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
事件发生后立即采取的措施
立即进行局部处理。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
上报护理部。
安慰护士。
事件发生原因分析
1.隔离间未开灯，光线太暗。
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。
4.科室在带教新同志时，未进行及时有 效的指导。
第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发 生针刺。
综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避 短。
讨论后护士长指出：
必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独 拿住胶皮管。
每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒， 让里面的头皮针规整，便于下一次放入。
清理胶布
科室规定，在为病人拔针时，一定要 将头皮针上的胶布完全去除，防止胶 布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。
护理警示教育培训-针 刺伤不良事件警示
中西医肝病 荣娇燕
事件经过
2015-1-13 10：54 护士去为10床 患者拔针，拔完后拿到缓冲间进 行分离，在把针头放在锐器盒的 时候，被针扎伤。（注明，该缓 冲间护士未开灯。）
病人情况
10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性
事件发生后立即采取的措施
立即进行局部处理。
治疗车
大家希望有小治疗车可以推入病房， 车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀 分离针头，镊子备用，拔针后可以 及时处理，减少伤害。
带教
带教老师要加强责任心，亲自示范， 严格监督，将针刺伤的危险性告诉该 护士，引起其足够的重视并增强其自 我保护意识。
质控
护士长及质控护士对将头皮针放 入锐器盒的手法进行跟踪，及时 发现不当做法，及时纠正。
上报院感科，同时查看患者为乙肝病 毒感染，查看护士当年的查体结果， 为乙肝抗体阳性。
上报护理部。
安慰护士。
事件发生原因分析
1.隔离间未开灯，光线太暗。
2.该护士虽然经过院感科的相关培训， 但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。
3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。
4.科室在带教新同志时，未进行及时有 效的指导。