全民医保下的医疗服务监控34页
吉林省扎实开展医疗服务网络监控工作
组， 负责对试 点工作全 程组织领 导和统筹 务 流 程 及 实 务手 续 进 行 了 全 面规 范 细 化 。 筹划 。 吉林省人社厅 医保处 、 工伤处、 社保 职， 密切配合。专门召开了全省 医疗保险
医疗 服 务 监 控 试 点 动 员部 署 会 议 ， 明确 了
三是 建设指挥决策平 台。通过指挥决
医疗不合理 费用明显 降低 。 目前 ， 全省 已 经形成 以协 议管理为核心 ，以监管办法 、
考 核 办 法 、 医保 医 师 管理 办 法 为依 据 ， 以
方法， 实现了与市级统 筹信 息系统 的相关 数据信息 的共享 ， 确保监 控数据生产的准 确性和完 整性 。先后建立 了药 品目录 、 诊 疗项 目、 医用耗材、 医疗机构（ 零售药店 ） 、 科室 、 医师（ 药师） 、 病种信息 等 ７个 监控 标准化数据库 ，以及对就诊登记信息 、 收
区信息系统 ， 实现 了各市（ 州） 与县之 间以 县三级 经办机构统一使 用国家监控软件 ， 依托市 级统筹业 务系统分 别建立 同级监 控 系统 、 省级监控 平台 ， 完成 了全 省 医疗
实地检 查 、 网络监 控为手段 的“ 三横两纵 及市（ 州） 与 省 之 间 监 控 网络 互 通 。省 、 市、
监 督处和厅信 息 中心 积极参 与 ，各 司其 则 ， 结合实际情 况 ， 确定 了吉 林省 网络 监 观指标分析筛查和督 查指导 ，实现市州 、
各部 门的责任。同时， 建立定期调度制度 ， 定 点医疗机构 、 定 点药店 等各类服务管理 通过 指挥决 策平台时 时掌握吉林 省监 控
定期 向各地区通报全省监控开展情 况。 对象 ， 涵盖 了就医购药等医疗服务行为的 工 作 情 况 。
医保智能监控使用实施方案
医保智能监控使用实施方案随着医保制度的不断完善和医疗技术的不断发展，医保智能监控系统的使用已经成为医疗行业的重要组成部分。
本文将就医保智能监控使用的实施方案进行详细介绍，以便医疗机构和相关人员能够更好地理解和应用这一系统，提高医疗服务的效率和质量。
首先，医保智能监控系统的建设需要充分考虑医疗机构的实际情况和需求。
在实施方案中，需要对医院的规模、科室设置、医疗服务项目等进行全面的调研和分析，以确保系统的功能和性能能够满足医院的实际需求。
其次，医保智能监控系统的使用需要与医院的信息化建设相结合。
在实施方案中，需要充分考虑医院已有的信息系统和设备，确保医保智能监控系统能够与现有系统无缝对接，实现信息的共享和互通。
另外，医保智能监控系统的实施需要进行全面的培训和推广。
在实施方案中，需要对医院的管理人员和医护人员进行系统的培训，使他们能够熟练掌握系统的使用方法和技巧，提高工作效率和服务质量。
此外，医保智能监控系统的实施还需要充分考虑信息安全和隐私保护的问题。
在实施方案中，需要制定严格的信息安全管理制度和措施，确保患者的个人隐私和医疗信息不会泄露，保障患者的合法权益。
最后，医保智能监控系统的实施需要进行全面的监督和评估。
在实施方案中，需要建立健全的监督机制，对系统的使用情况和效果进行定期的评估和检查，及时发现问题并进行改进，确保系统能够持续稳定地发挥作用。
综上所述，医保智能监控使用实施方案需要充分考虑医院的实际情况和需求，与信息化建设相结合，进行全面的培训和推广，充分考虑信息安全和隐私保护的问题，建立健全的监督和评估机制。
只有这样，医保智能监控系统才能够真正发挥作用，提高医疗服务的效率和质量，为患者提供更好的医疗保障。
医疗保险制度改革实现全民医保的中国之路
医疗保险制度改革实现全民医保的中国之路实现全民医保是中国医疗保险制度改革的重要目标之一，以下是中国在实现全民医保方面所采取的一些措施和发展路径：1. 医疗保险覆盖范围扩大：中国通过不断扩大医疗保险的覆盖范围，包括城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和大病保险等，逐步实现了全民参保的目标。
特别是推进城乡居民基本医疗保险和新农合整合，实现了城乡统筹。
2. 统一医保体系建设：中国加强了医保体系的整合和统一，通过建立跨省异地就医结算和医保定点机构合作等机制，打破了地域限制，方便了参保人员的就医和报销。
3. 医保支付方式改革：中国推行了按病种付费、DRGs（诊疗相关分组）付费等支付改革，提高了医保支付的效率和公平性。
通过调整医保支付方式，降低了医疗费用的增长速度，并提高了医疗资源的配置效率。
4. 医保基金管理和控制：中国积极进行医保基金管理和控制，加强了基金的筹集、监管和使用。
通过控制医疗费用的增长、加强欺诈和滥用行为的打击，确保医保基金的可持续运行和公平分配。
5. 增加保障水平和筹资渠道多元化：中国不断提高医保保障水平，包括提高报销比例、拓宽纳入范围、增加重疾保险的保额等。
同时，探索多元化的筹资渠道，如政府补助、个人缴费和商业保险等，以减轻压力并提高保障水平。
6. 强化基层医疗卫生服务建设：中国加强了基层医疗卫生服务的建设，提升了基层医疗卫生机构的服务能力和质量水平。
通过加强基层医疗卫生服务，可以提供更便捷和经济的医疗服务，减轻二、三级医疗机构的负担。
实现全民医保是一个长期而复杂的过程，中国在医疗保险制度改革方面取得了积极的进展。
政府、医保机构、医疗机构和广大民众共同参与，不断完善医疗保险制度，为全民提供可负担和可及的医疗保障。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
课件医保PPT课件
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
医疗保障智能监控制度范本
医疗保障智能监控制度第一章总则第一条为了加强医疗保障基金（以下简称医保基金）的监管，确保基金的安全、高效、合理使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国境内医保基金的筹集、支付、使用及其监督管理活动。
第三条医疗保障智能监控工作应当遵循合法、公正、公开、便民的原则，确保监管的及时性、准确性和有效性。
第四条医疗保障智能监控系统应当依托全国统一的医保信息平台，运用现代信息技术，实现对医保基金使用行为的全程监控和实时分析。
第二章监控体系第五条医疗保障智能监控体系应包括以下内容：（一）事前的提醒和预警机制，对可能发生的违规行为进行预测和提醒；（二）事中的审核和调度机制，对正在进行的医保基金使用行为进行实时审核和调度；（三）事后的监管和评估机制，对已经发生的医保基金使用行为进行追溯和评估。
第六条医疗保障智能监控系统应具备以下功能：（一）数据采集和上传：全面、准确地采集各级医疗保障基金的相关数据，并及时上传至国家医保信息平台；（二）智能审核和监控：运用人工智能、大数据等技术，对医保基金使用行为进行实时监控和智能审核；（三）异常行为识别和预警：对异常的医保基金使用行为进行识别和预警，为后续的监管工作提供依据；（四）数据分析和管理：对医保基金使用数据进行深入分析，为政策制定和监管工作提供支持。
第三章监控流程第七条医疗保障智能监控流程应包括以下环节：（一）数据采集：各级医疗保障部门应当将医保基金使用数据按照规定格式和要求，及时、准确地上传至医疗保障信息平台；（二）智能审核：医疗保障智能监控系统自动对上传的数据进行审核，识别违规行为和异常情况；（三）预警和调度：对于识别出的违规行为和异常情况，医疗保障智能监控系统应及时发出预警，并调度相关人员进行处理；（四）监管和评估：医疗保障部门应根据智能监控系统提供的数据和分析报告，开展后续的监管和评估工作。
全民医保制度建设情况汇报
全民医保制度建设情况汇报全民医保制度建设是我国社会保障体系建设的重要组成部分，也是保障人民群众健康的重要保障。
近年来，我国全民医保制度建设取得了显著成就，以下将就全民医保制度建设情况进行汇报。
首先，我国全民医保制度覆盖范围不断扩大。
通过不懈努力，我国已经实现了城乡居民基本医疗保险全覆盖，建立了覆盖全国的基本医疗保险制度。
同时，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险合并实施，实现了全民医保制度的整合，让更多的人能够享受到医疗保障。
其次，医保支付方式不断优化。
我国推进了按病种付费、按人头付费等多种支付方式，改变了原来的按项目付费方式，使医保资金使用更加精准，提高了医疗服务效率。
同时，加强了对医疗服务价格的监管，控制了医疗费用的过快增长，降低了患者的负担。
再次，医保基金管理更加规范透明。
建立了医保基金监管制度，加强对医保基金的监管和使用，严格防止医保基金的滥用和浪费，确保医保基金的安全和稳定运行。
同时，加强了医保基金的信息化管理，提高了医保基金的使用效率和透明度，让社会公众更加清楚地了解医保基金的使用情况。
最后，全民医保制度建设取得了显著成效。
通过全民医保制度建设，我国已经实现了医疗保障的全覆盖，让更多的人能够享受到基本的医疗保障，有效保障了人民群众的健康权益。
同时，医保制度的不断完善也为我国的医疗卫生事业发展提供了有力支撑，促进了医疗资源的合理配置和医疗服务的提升。
总的来看，我国全民医保制度建设取得了显著成就，但也面临着一些挑战和问题，比如医保基金的可持续性、医疗服务的公平性等。
下一步，我们将继续深化医保制度改革，加强医保基金的管理和监督，推动医保制度更加公平、可持续、高效地运行，为人民群众提供更加优质的医疗保障。
全民医保制度建设的道路上，我们将不断努力，不断完善，为实现全民健康保障目标不懈奋斗。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍(同名1966)基本医疗保险医疗服务监控系统介绍发布日期：2012-09-07浏览次数：163一、系统建设背景“十二五”期间我国将进入社会保险事业发展壮大的崭新阶段。
随着社会保险覆盖面的扩大、保障水平的提高、服务便利性的提升，在利益驱动下，一些地方开始出现不法分子违规操作套取社保基金。
这种现象在医保领域尤为突出，包括利用假发票、假单据骗取医保基金；重复就诊重复开药；冒用他人医保证件就医、购药；使用医保基金支付非医保对象或范围的医药费用、药品、诊疗服务项目；医疗服务机构提高收费标准、擅立收费项目，多记多收医药费用增加医保基金支出；冒名住院骗取医保金等等。
以上种种欺诈违法行为严重干扰了医疗保险制度的正常运行，危害医保基金的安全，损害了参保人的利益。
然而由于参保人员就医总量巨大、医疗服务机构分布广泛、医保结算实时性强、诊断治疗专业性强、医疗违规行为相对隐蔽，各地医保监管及反欺诈工作面临稽核人员不足、技术手段落后、惩戒威慑力度偏弱等困难。
在基金总量不断增加、基金流转环节越来越多、基金管理链条也越来越长的情况下，如何做好医疗服务监管与反欺诈工作，保障基金安全显得更加紧迫和重要。
新医改相关文件要求“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。
“十二五”规划纲要更明确提出“完善社会保险反欺诈制度，建立医疗费用全国异地协查机制”，通过先进的信息化手段，增强对医疗费用、医疗服务行为的监控能力，是当前亟待解决的问题。
在此背景下，人力资源和社会保障部建设了基本医疗保险医疗服务监控系统（以下简称医疗服务监控系统），并同步制定了医疗服务监控基础指标库表和监控规则库，为地方开展医疗服务监控提供技术支撑和规范引导，为社会保险反欺诈体系建立探索经验。
二、系统建设目标依托人力资源社会保障业务专网和省级、地市级数据中心，在社会保险业务管理系统基础上，扩展建设医疗服务监控系统并实现有机衔接，以日常就医行为的事后监控为重点，兼顾事中，通过制定基本医疗保险医疗服务监控规则，对就医购药信息自动筛选和分析，形成疑点问题，并进一步完成疑点问题核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现所涉参与方的全面监控。
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8
总控是革命性的措施
重建医保和医院的经济关系 再造规则和程序 培育机制
激励约束机制：结余奖励、超支分担 年终考核清算
协商机制：方案，而非指标； 集体协商
经济学原理在总额控制的应用 社会可用资源：可分配额度（基数、增幅） 社会平均水平：同级同类医院费用平均水平
15
软件升级
本次升级主要内容：功能扩充、医学知识库接口
–功能扩充：移动稽核办公、大屏显示、医院协同平 台、稽核流程优化、分析报告
–医学知识库接口：接口规范、 27类55条医学规则
16
17
建立医学知识库
医学知识库包括： 三大目录、药典、处方集、行业医学刊物、教科书、用药指南、说明 书、卫生部临床指南规范以及各医学学会的疾病诊疗指南等工具书。
医疗服务监控
为什么加强监控 基本思路 组合措施 案例分析
1
一、为什么加强监控
参保：城乡>13亿 ，人社管5.7亿 收支规模1. 5万亿 可持续问题 费用年+20%
2
基金结存量的评价
基金结存进入合理区间 6-9个月为合理
“基金结存过多”吗？ “基金预计会于XXXX年破产吗？”
3
原因分析
合理增长与不合理浪费
19
案例分析
20
案例 天津
➢ 经济学原理的应用 社会平均水平：同病同水平
社会平均用药量 社会平均医疗费用
➢ 监控对象和环节
监控对象：从医疗机构延伸到医生，参保人 监控环节：事后、事中、事前
给医生发送违规提醒短信
➢ 建立分类监控主题
对门诊特殊病（糖尿病、偏瘫等）、住院患者、在职公务员、 民营医院、药店等开展实时监控。
13
重点联系机制
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20
21 22
省份 北京 天津 河北 山西 内蒙古 辽宁 吉林 上海
江苏
浙江
安徽 福建 江西 山东
45个地区入选医疗服务监控重点联系城市，吉林、宁夏为全省
36个地区已启动
城市
开展情况 序号
建立对应关系： 对参保人员历史用药情况和既往病史自动比对 对药品、诊疗、医用材料、手术操作、疾病编码库联动比对
计算机可以自动进行处方审核 发现医疗服务行为中存在的过度医疗、医保违规欺诈和医疗缺失等行为
超量用药、重复用药、超限定价格
案例：无锡：比对院内数据，发现违规
18
经济学、医学知识、信息技术综合运用
北京市
√
23
天津市
√
24
衡水市
×
25
太原市
√
26
临汾市
√
27
内蒙古
√
28
沈阳市
√
29
铁岭市
×
30
吉林省
√
31
上海市
√
32
无锡市
√
33
泰州市
√
34
苏州市
√
35
杭州市
√
36
宁波市
√
37
湖州市
√
38
马鞍山市
×
39
福州市
√40厦门市√ Nhomakorabea41
南昌市
√
42
青岛市
√
43
淄博市
×
44
45
省份 河南
湖北
湖南
广东
广西 海南 重庆 四川 贵州 云南 陕西 甘肃 青海 宁夏 新疆 兵团
城市 焦作市 新乡市 咸宁市 黄石市 长沙市 株洲市 广州市 汕头市 南宁市 柳州市 三亚市 重庆市 成都市 南充市 遵义市 昆明市 咸阳市 兰州市 西宁市
宁夏回族自治区
乌鲁木齐市 四师
十三师
开展情况 × √ √ × √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ × √ √ √ √
√
√ × ×
全程监控 事前提醒 在医生工作站： 3个月内参保人员的就诊信息提供给医生 智能监控系统对处方快速进行监控审核 对违规行为进行实时提醒 事中监控 对医院药店上传的费用数据进行全面审核 对有明确违规行为的医保费用不予支付 事后监控 可能存在的疑似违规行为进行调查
医疗消费水平提高 新医改中医院扩张式发展 医疗费用上涨的必然性 医药科技进步--新技术、新药、高值耗材 人口老龄化 就医仍流向大医院 福利心理
医保待遇提高，服务方便 起付线、封顶线、报销比例、门诊慢病病种数量，即时结算
支持新医改：一般诊疗费等 医保监管能力不足 法律不健全
4
二、基本思路
管粗还是管细？ 对粗、细的不同理解 粗：并非不管 定规矩---制度 套笼子---总控 建机制---激励约束、自我管理
9
医保医生
约束费用源头：医生的一支笔 定位：协议管理的延伸
与卫生计生部门医师管理不同 探索情况
9省出台文件：天津、河北、辽宁、吉林、上海、 江西、山东、广东、海南
2省全省实施：山东、吉林 22省57个统筹地区出台本地办法
10
建制度 将医保医生管理作为协议内容 在医保信息系统中建立医保医生数据库 系统实名、实时监控 系统扣分，暂停及锁死违规医生费用上传支付 积分管理， 制定详细的扣分细则 宽进严管
5
基本思路
粗细结合 粗：针对医院---分级管理、总额控制 细：细化到医生---医保医生管理、实时监控
内外兼修 内：上手段 外：建机制
6
分步实施
7
三、组合措施
分级管理
建立医保对医疗机构的评价体系 注重医保服务信誉 不同于卫生部门依据医院设施、技术水平等进行的一次性的级别评定
医疗机构数112，123家 对医疗机构进行分类管理
40
个人门特一个月透析次数（肾透析）
10
个人门特三个月透析次数（肾透析）
25
个人门特日就诊金额（偏瘫、糖尿病、慢性血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血）
11
实时监控
制度+技术，技术革命！ 监管上手段
2019年城镇职工和居民医保参保人数5.7亿人 就医量超过16.7亿人次 其中：门诊16.1亿人次 住院0.63亿人次
人工审核： 大海捞针 新形势下监控与以往不同：
自动化、实时、实名、全口径、全程
12
监控技术手段 部里开发了软件： 部社保中心提业务需求 原理： 需求---重点 规则---频次、金额 阈值---依据： 医疗服务历史数据 发现的疑似违规数据量 经办人员的监控审核能力 分类：医疗机构等级、参保人员类别 筛选----红绿灯 内容： 5大类500多条监控规则 参保人、医生、药品等10类400多项基础信息库标准
➢ 设立警戒线
21
实例：天津市医疗服务监控
类型
监控规则名称（以门诊特殊病为例）
阈值
个人门特日就诊次数
5
个人门特一个月就诊次数（肾透析）
15
个人门特一个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
5
城职门特 个人门特一个月药店次数
5
频繁就医 个人门特三个月就诊次数（除肾透析外其他门特）
15
个人门特三个月就诊次数（肾透析）