阻塞性黄疸
疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断课件
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胆囊不显示可能的情况
• 先天性胆囊缺如或发育不良 • 胆囊切除 • 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 • 胆囊位置异常
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•2
阻塞性黄疸鉴别诊断
• 有否外科阻塞性黄疸 • 阻塞位置判断 • 阻塞性质确定
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
•3
黄疸的类型
• 肝前性黄疸：溶血 • 肝性黄疸：肝损害 • 肝后性黄疸：胆管阻塞
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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肝前性黄疸
• 表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 • 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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阻塞部位的判断
• 共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛 性扩张，肝外胆管扩张，胆囊肿大而主胰 管不扩张。
• 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
• 50～55岁以上，长期有胆囊结石特别是 充满型胆囊结石病人，要多方位，多切 面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临 床。
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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胃手术后胆囊变化的超声观察
• 胆囊明显肿大 • 胆汁透声差 • 手术后较短时间内形成胆囊结石 • 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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肝内胆管
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
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主胰管超声图
•疑难病例阻塞性黄疸鉴别诊断
梗阻性黄疸
术后： ➢ 预防应急性溃疡出血 ➢ 营养支持：肠内营养 ➢ 防治感染
法莫+洛赛克 TPN
常见疾病的特点
胆总管增粗→
stone→
stone→
胆总管下段结石
←主胰管正常病程长，反复发作 黄疸伴腹痛、畏寒、发热 腹部压痛，胆囊肿大、压痛 B超、MRCP提示结石
胆总管下段癌
扩张的胆总管→
病程短，突然发病 无痛性渐进性黄疸 胆囊肿大、无压痛 MRCP、ERCP无结石， CBD下段充盈缺损、狭窄段
良性黄疸
伴腹痛 轻度、波动性 不完全
<10mg 不一致 正常 结石
恶性黄疸
无痛性黄疸 重度、渐进性 完全性
>10mg 同步升高
升高 肿块
阻塞性黄疸的围手术期处理
术前： ➢ 减黄
是否需要减黄？ 怎么减黄？（手段.程度.时间） ➢ 保肝、纠正营养不良 ➢ 预防控制感染 （抗生素.乳果糖） ➢ 纠正凝血障碍
恶性黄疸
➢ 胆管癌 肝门胆管癌 胆总管中下段癌
➢ 胆管受肿瘤侵犯或压迫 胆囊癌侵犯肝门胆管 肝十二指肠韧带淋巴结转移癌
➢ 壶腹周围癌
胰头癌 十二指肠乳头癌 壶腹癌 胆总管下段癌
肝外阻黄的鉴别诊断
肝外阻黄的鉴别诊断思路
是否为肝外阻黄 阻塞的位置 阻塞的程度 阻塞的性质 阻塞的原因
病史和症状（一）
提要
1.胆道的解剖和胆红素代谢 2.黄疸的概念、分类、诊断 3.胆管阻塞的病理生理 4.肝外阻塞性黄疸的常见原因
5.肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断 6.常见肝外阻塞性黄疸疾病的特点
胆道的解剖学
毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 左右肝管
↓
左右肝管汇合部
↓
肝总管
阻塞性黄疸完整版.ppt
王小倩
金忠，男，45岁，患者于10天前无明显诱因出现皮肤巩 膜黄染，同时伴皮肤瘙痒，就诊于我院行腹部B超提示 “肝内外胆管增宽伴肝外胆管异常回声”，以“阻塞性黄 疸”收住入院。患者来时体格检查生命体征正常，皮肤黏 膜查示皮肤巩膜中度黄染，大便白色陶土样（提示胆道梗 阻）小便深黄患者于2009年因“胃癌”行“远端胃大部 切除术”后病理提示隆起型粘液腺癌，术后分期为 T2N1M0
4.观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是 否恢复正常，
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术后护理（二）
5.注意腹部变化和伤口出血，及时更换纱布。
6.术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间， 2d 后下床活动，14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱
7.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开 水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴 唇；
射，吸氧，留取血培养、胆汁培养及药敏试验，积极应用足量、敏感 抗生素并做好高热患者护理 3.肺部感染：鼓励患者咳嗽，给予翻身拍背，雾化吸入，静脉输注化痰 药 4.褥疮：保持床铺平整，无渣屑，每1-2小时翻身一次，按摩皮肤受压处 5.下肢静脉曲张：鼓励患者早期活动、在床上翻身活动，按摩下肢等
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健康教育
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患者于 11月11日查肝肾功能示：直 接胆红素 291.0（0.03.4），总胆红素305.0（3.4-17.1）丙氨酸氨基转移酶140 （0-40）总胆固醇7.10（3.1-5.72）甘油三酯2.29（0.342.25）；查MRCP提示肝内胆管胆总管扩张，考虑胆总管下段 外压性梗阻；11月21日做胸部CT增强，上腹部CT增强，十三 维重建检查结果：1.右侧胸膜增厚2.胆囊结石胆囊炎3.胆总 管中段梗阻，胆管CA可能。11月18日科张主任查房指示，患 者系胃癌术后，目前黄疸为阻塞性黄疸，不排除胃癌复发转 移，需进一步完善检查，以明确诊断，暂时以保肝，制酸对 症治疗。患者于2011年11月28日上午8时在全麻下行剖腹探查 术，于12时三十分安返病房。术后诊断：梗阻性黄疸，胃癌 术后干十二指肠韧带转移，术后持续胃肠减压，于一级护理 禁食等护理。并遵医嘱给予谷胱甘肽，西米替丁，酚磺乙胺 等保肝，制酸，止血等治疗
阻塞性黄疸的诊断及治疗
１ ． １ 一般 资料
本组 １ ２例 患者 中男 ８例 ， 女 ４例 ； 年龄
３ ４岁 一 ６ ５岁 ， 平均年龄 ４ ６岁。 １ ２例患者 中胆总管结石 ３例 ， 胰 头癌 ３ 例， 胆管癌 ２例 ， 壶腹部癌 １ 例， 胆囊癌并肝 门部胆管受 侵１ 例， 十二指肠降部乳 头状腺 瘤 １ 例， 慢性 胰腺炎 引起胰头
勒超声定 位下行经皮肝穿刺 胆管引流术 （ Ｃ Ｄ） ， 并 给予 保肝 、
胆囊癌 、 壶腹 部 占位性病变及胰 头肿物等 。由于胆 管系统较为
隐蔽 的解剖关 系 ， 其诊 断相对 困难 ， 目前 先进 的仪器及 检查方 法对阻塞性 黄疸 的诊断提供 了极大的帮助 ， 腹部增强 Ｃ Ｔ 、 彩色
行 官腔 探查 。此外 常规 检查 软产 道有 无血 肿 和裂伤 ， 若有 血 肿， 应切 开清 除积血 、 彻底缝 合 ， 避免 空腔 。 发 现裂 伤 ， 马上 缝 合， 第 １针要始于裂 口上端 ０ ． ５ ｃ ｍ处 ， 最后 １ 针要止于裂 口下端
０ ． ５ ｃ ｒ ｆ ｌ 处。
一 嘧露目自固
压宫底 ， 过早或强硬牵 拉脐带 。胎盘娩 出后 ， 要 仔细检查胎盘 、 胎膜有无缺 损 ， 如有残 留 ， 可用 大刮匙轻轻搔刮 清除 ， 必要 时进
３ ． ５ 正确 规范应用缩 宫素并要严密 观察
因为人与人之
间存在个体差 异 ， 缩宫素按 常规剂量 使用 ， 也可 能会使个 别产
（ 朔州市中心医院 ， 山西 朔州 ０ ３ ６ ０ Ｏ Ｏ ）
【 摘 要】 目的
探讨 阻塞性黄疸 的诊 断及 治疗方 法，提 高
阻塞性黄疸治疗方法
阻塞性黄疸治疗方法
阻塞性黄疸是大家不太熟悉的疾病，这类疾病产生原因比较多，多数是其他疾病引发造成，对阻塞性黄疸治疗上，需要长期的进行，而且这类疾病在药物上也是比较多，因此想要能够很好的治疗这类疾病，就需要对自身疾病进行认识，这样在药物购买上才会知道该选择什么样的。
阻塞性黄疸治疗药物：
肝泰乐、益肝灵、门冬氨酸钾镁、辅酶A、三磷酸腺、茵陈蒿汤加减、隔下逐瘀汤加减、茵陈术附汤加减。
阻塞性黄疸常见的原因：
1.结石或寄生虫：因肝内胆管或总胆管阻塞所致。
2.胆道癌、十二指肠壶腹癌：因肿瘤阻塞胆道或其开口所致。
3.胰脏肿瘤、慢性胰脏炎：因肿瘤或胰脏压迫到总胆管所致。
4.腹腔内恶性肿瘤或淋巴结压迫胆管所致。
阻塞性黄疸的症状：常见的有上腹痛、发烧、茶色尿、灰白便、或脂漏便等症状。
但若由恶性肿瘤所引起者，通常上述症状并不明显，病患常常仅有上腹部不适，食欲不振，体重减轻等症状，因此一旦出现黄疸症状时，应尽速就医。
阻塞性黄疸的诊断：
除了抽血检查各项肝功能指数、肿瘤标记外，可经由腹部超音波、计算机断层、核磁共振、胆道摄影等检查，以了解有无胆管扩张、有无结石与肿瘤之存在，以确定病灶之所在与选择手术与治疗之方式。
阻塞性黄胆之治疗：若是结石所引起者，视结石所在位置可利用手术或内视镜等方式取出结石。
若是肝内结石，一般皆须将合并胆管狭窄处肝叶切除。
以上对阻塞性黄疸治疗的药物详细介绍，这些药物的使用需要谨慎进行，如果对自身病情不了解，需要到医院进行检查，进而根据医生的建议选择正确的药物，这样对病情的治疗才会有很好的帮助作用。
梗阻性黄疸课件
患者，男性，76 岁，胆管Ca, 全身皮肤发黄 3周，左右肝管 汇合部梗阻
术后观察 3天，胆汁引流逐渐减少，全身黄色逐渐减轻， 3 天后造影复查胆道支架通畅，拔出引流管，包扎穿刺点。
谢谢
诊断
在临床诊疗方面，主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺 )、 MRCP(磁共振胰胆管成像 )、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影 ) 等有创或无创的影像学、介入学检查措施，以明确梗阻原 因、部位。
治疗
外科手术
主要适用于肝外胆管梗阻，但临床上较多病例由于病灶 较大侵及周围血管而不宜作根治性手术治疗，或因患者一般情况较差， 有糖尿病、心血管疾病合并症、高龄等不适合手术治疗。
经内窥镜治疗
经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等达到减 黄目的，但其并发症较多（如急性胰腺炎，消化道出血、消化道穿孔、 局部感染等）、操作时病人痛苦较大
介入治疗 PTCD、支架置入，介入治疗是针对老年、不能手术、术
后复发或合并糖尿病、心血管疾病等梗阻性黄疸患者的首选治疗。
介入治疗
优点：操作简便、适应症较广泛，创伤小、见效快、不良
梗阻性黄疸的介入治疗
Байду номын сангаас
概念
胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素 返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。梗阻部 位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。
病因
毛细胆管型肝炎 胆石症 肝癌、胆管癌、胰癌 胆道蛔虫症等
临床表现
巩膜和皮肤发黄 尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。 大便灰白色或呈白陶土样 皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。 心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。
阻塞性黄疸护理 ppt课件
ppt课件 1
定义
黄疸（Jaundice)
为一种常见的临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高 （高胆红素血症），使巩膜、皮肤、粘膜、体液和其他组织 被染成黄色。 正常值：1.7-17.1umol/L >34umol/L，临床上即可发现黄疸
隐性黄疸：血清中胆红素浓度超过正常范围，肉眼 看不出黄疸。
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PPT制作前准备
B胆道感染： 胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒 不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道 致胆道感染。长期梗阻性黄疸病人，其机体免疫力较 弱，容易导致感染。 术后应监测患者的体温，必要时做血培养，应用广 谱抗生素，对症处理。
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护理措施（术后）
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病案分享
患者吕某，男性，81岁，因皮肤巩膜进行性黄染半 月余门诊拟“梗阻性黄疸：肝门部胆管癌”收住入院， 择期在B超室行PTCD术失败后行PTCB术，现患者引流通 畅，黄疸较前下降 既往史：高血压、冠心病、糖尿病 20 余年，前列腺手 术史8年 过敏史：青霉素
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体格检查和辅助检查
5.术前两天静脉滴注抗生素治疗。
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护理措施（术后）
1.一般护理：
术后患者平卧位，生命体征平稳后可改半卧位。 禁食水6 h，监测生命体征，密切观察病人腹部体征、 症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及 胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。若病人 出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导 患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止 痛对症治疗。
1.肤色暗黄，黄绿或绿褐色 2.皮肤瘙痒多见 3.血清中结合胆红素增高
阻塞性黄疸有什么症状及诊断(专业文档)
阻塞性黄疸有什么症状及诊断（专业文档）阻塞性黄疸有什么症状及诊断阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸。
后者称为肝内阻塞性黄疸。
30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。
阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻。
阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。
肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。
阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见171umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513umol/L，且少有波动。
阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显。
阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多5000U。
阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少。
粪便可呈陶土色。
阻塞性黄疸的诊断（一）、诊断要点对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。
血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸。
血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。
（二）、鉴别诊断对于肝癌诊断尚未明确，以黄疸为首发症状的患者，本病的诊断有一定的困难。
须与胆管癌。
胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤鉴别，肝癌的黄疸常有肝炎肝硬化病史，出现于肝癌晚期，伴有右上腹胀痛，多有血AFP浓度升高。
而胆管癌、胰头癌及十二指肠壶腹肿瘤多无肝炎、肝硬化病史，仅以无痛性进行性黄疸为首发症状，血AFP浓度多正常，腹部B超、CT、MRI、PTC（经皮穿刺肝胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆管造影）。
核素胆系造影、血管造影等检查有助于以上疾病的鉴别。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
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阻塞性黄疸
胆道系统阻塞时，胆汁的排泄受到阻碍而使胆红素返流到血液引起的黄疸，称为阻塞性黄疸。
梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。
常见的病因有毛细胆管型肝炎，胆石症、肝癌、胆管癌、胰癌、胆道蛔虫症等。
阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。
30岁以下以肝细胞性黄疸为多见，而中年（40岁以上）有右上腹绞痛或黄疸史者多见为CBD结石阻塞性黄疸或肿瘤阻塞性黄疸。
阻塞性黄疸进行性加重或有明显波动者应考虑到肝内外梗阻；阻塞性黄疸尤其是恶性梗阻性黄疸多见皮肤瘙痒，而肝细胞性则较少见。
肝外阻塞性黄疸较深，体检时可发现肝脏肿大。
TSB：阻塞性黄疸肝内梗阻一般少见>171 umol/L，阻塞性黄疸肝外梗阻可达256.2-513 umol/L，且少有波动；阻塞性黄疸AKP：肝外梗阻或高较明显，恶性梗阻更为明显；阻塞性黄疸ALT：梗阻性一般<5000U，而肝细胞性多>5000U；阻塞性黄疸严重时粪胆原排出明显减少；粪便可呈陶土色。
任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸
一是良性的病因，像是最常见的
(1)胆管结石或胆囊结石石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。
(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。
(3) 胆管因发炎或手术后造成之狭窄。
(4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。
另一是恶性的病因，如
(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）
(2)胰脏头部癌
(3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌
(4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌
(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞
临床症状：皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。
因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。
胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等，癌性阻塞者尚可出现Courviosier征。
诊断要点：(1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。
(2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。
(3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。
(4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。
(5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。
对于肝癌诊断已明确的患者，本病的诊断不难，肝癌患者出现皮肤、巩膜、小便
黄染，血中胆红素浓度升高，或未见皮肤、巩膜、小便黄染，仅有血中胆红素浓度升高即可诊断。
血中结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，见皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，为阻塞性黄疸；血清结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合性胆红素为主，尿胆红素阳性，尿胆原增高，为肝细胞性黄疸。
须与胆管癌、胰头癌、十二指肠壶腹肿瘤、肝癌鉴别
实验室检查：生化学和免疫学的癌瘤标志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、铁蛋白、α1抗胰蛋白酶等，有助于癌性阻塞的病因诊断，但均非特异性。
血液:血清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高，在完全性胆道阻塞时，可达510/μmol/L（30mg/dl）以上，其中结合胆红素占35%以上（可至60%左右）。
结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。
血清碱性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰转移酶（γGT）、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（LP-X）等均有显著增高。
尿:尿色加深，尿胆红素阳性，尿胆原减少。
在胆道完全阻塞时，尿胆原可消失。
①血清结合胆红素增多，一分钟胆红素与总胆红素比值＞４０％；
②粪便中粪胆素减少（不完全梗阻时）或消失（完全梗阻时），致粪色变浅或呈灰白色；
③尿中尿胆原排量减少（不完全梗阻时）或消失（完全梗阻时），但尿中胆红素阳性，尿色深：
④血清碱性磷酸酶是胆汁淤滞指示酶，在肝内或肝外阻塞时，其活性均明显增高：
治疗：阻塞性黄疸选择恰当的术式：阻塞性黄疸手术的目的是解除疾病，同时减少手术对机体的打击和干扰以及减少并发症。
故手术应选择既能解决问题而又相对简单的术式，以尽力避免改变正常的生理、解剖。
如阻塞性黄疸CBD结石尽可能行切开取石+T管引流，而不去首选阻塞性黄疸Roux-en-y或间置空肠术。