颈动脉斑块易损性的临床研究进展

ＭＲ 检查 时 间 长且 价格 昂 贵 ， 制 了其 临 床 应 用 。数 字 减 影 限
生血管形成 ， 从而可 以评价斑块易损性 。Ｆ ｉｓ ｉ 首先报 ｅ ｔｎ ｎｅ 道了用超声 造影显示 颈动脉硬化斑块 内的新生血管 ， 他们在 用超声造影检查 颈动脉时在 部分患者 中发现 了增生 的动脉 外膜的滋养血管及斑块内的新 生血管 ， 从而使超声造影成 为
外周 Ａ Ｓ的严 重 程 度 相一 致 。ｈ— Ｒ ｓ Ｐ的 升 高 对 于 Ａ Ｃ Ｓ的预 测 有很 大 价 值 Ｊ 。 Ｌ Ｌ是 重 要 的 内皮 损 伤 因 素 ， 被 巨噬 细 胞 摄 取 形 成 泡 Ｄ 可 沫 细 胞 ， 且 氧 化修 饰 后 的 Ｌ Ｌ即 ｏＬ Ｌ除 可 损 伤 内 皮 细 胞 而 Ｄ ｘＤ
据 回声 强 度决 定 斑 块 的性 质 ， 认 为 是诊 断斑 块 稳 定性 的 “ 被 金
作 者 单位 ：００ ０ 首 都 医科 大学 附属 北 京 天 坛 医 院 超声 科 １０ ５
标 准” 。传统 ＩＵ Ｖ Ｓ检测斑块破裂 的敏感 度仅为 ３ ％ ７
， 而
通 讯作者 ： 文， ｍａ ：ｅ ｅ １８ ｏｕ ｃｒ 何 Ｅ ｉ ｈｗ ｎ６ ＠ｓｈ ．ｏ ｌ ｎ
、
易损性斑块 的病理特点
Ａ 是一种炎症反应 ， Ｓ 是指动脉内膜的脂质 、 水化合物 碳
和血液成分的灶状沉积 ， 滑 肌细胞增 生及胶原 纤维增 多 ， 平
伴有坏死及钙化等多种病理变化过程 ， 是一种累及全身动脉
的疾 病 。 易损 斑块 ， 即不 稳 定 斑 块 ， 指 易 发 生 破 裂 ， 生 血 是 产 栓并快速进展为致病 的动脉粥样 硬化斑块 。易损斑 块主要
绿 相 间 。虽 然 超 声 弹 性 成 像 技 术 可 反 映 颈 动 脉 斑 块 的 软 硬
度， 但却不能对斑块 内部钙化成 分 占斑块 总体面积 的百 分 比
和平滑肌细胞外 ， 还能上调 巨噬细胞集落刺激 因子和单核 细 胞趋化蛋 白一 基因的表达 ， １ 从而使炎症反应放大 ， 导斑 块不 诱 稳定性 。Ｎｓｉ ｉ 等 的研 究表 明 ， ｈ 富含 巨噬 细胞 的斑块 稳定
腔 内血流充盈情况 、 块 内部 及表面 血流情 况 ， 助于判 定 斑 有
斑 块 的稳 定 性 。 自然 组 织 谐 波 成 像 是 可 增 强 较 深 部 组 织 的
的特点有
： 活跃 的炎性反应 ； 大的脂 质核和薄 的纤维帽 ；
回声信号 ， 改善图像质量 ， 提高信噪 比， 提高 了前壁等 回声及
性检查 ， 难免会 有并 发症 发生 ， 发生率为 １ ～ ％ ％ ２ 。 （ 超声造影成像技术 四） 超 声造 影成像 （ ｏｔ ｓ ｅｈｎｅ ｌａｏ ｏｒｐ ｙ Ｃ Ｕ ） ｃｎｒ ｔ ｎａ ｃｄｕｔ ｓｎ ｇ ｈ ， Ｅ Ｓ ａ— ｒ ａ
可以明显提高超 声诊 断 的分 辨力 、 敏感度 和特异 度 ， 颈动脉
ＩＵ Ｖ Ｓ频谱分析技术 明显提高了斑块 内富脂 核心的分辨率 ， 在
２１ ０２年 ６月 第 ９卷 第 ６期 Ｃ ｉ ＪＭｅ ｈａｏｎ （ ｌ ｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｊｎ ０２ Ｖ １ ｏ６ ｈｎ ｄＵ ｒｓｕ ｄ Ｅｅ ｒ ｉ ｄｔ ｎ ，ｕｅ２ １ ， ｏ ９ Ｎ ． ｃｏ ｉ
生 旦 筮 鲞 箜 期
』 丛
塑Ｕ （ｌ ｔｎ ｄｉ ）Ｊｎ １ 。ｏ９Ｎ ． ｕ Ｅ ｃｏｉＥｉｏ ， ｅ ０２Ｖｌ ．ｏ６ ｅ ｒ ｃ ｔｎ ｕ ２
．
综 述 ．
颈 动脉 斑 块 易损 性 的临床研 究进展
程令刚 何文 王立淑
脑卒中是人类三大死亡原因之一 ， 以缺血性脑卒 中为主， 占总脑卒 中的 ７ ％ 一 ５ 而动脉 粥样硬化 （ ｔ ｒｓｌ ｏｉ， ０ ７ ％， ａ ｅｏｅ ｒｓ ｈ ｅ ｓ Ａ） ｓ 斑块破 裂所 致栓 子是 导致 缺血性脑卒 中主要原 因 ， 其形 成不仅与斑块大小有关 ， 而且与斑块易损性 明显相关 。近年 来， 颈动脉斑块易损性 的研究越来 越受 到重视 ， 如何 准确评 价斑块易损性是现代 医学领域研 究的热点 之一 。随着 医学 技术的发展 ， 斑块 易损 性 的研究 越来越 全面 ， 现将颈 动脉粥 样硬化斑块易损性的临床研究进展综 述如下。
及斑块 内部钙化成分及纤维化成分分布的情况进行分析 ， 且
缺少长期随访结果 ， 临床价值有待 于进一步探讨 。 其
（ ） 管 内超 声 技 术 三 血
性明显下降 ，ｘ Ｄ ｏＬ Ｌ水平明显高于不富含巨噬细胞 斑块 。
ＭＭ Ｐ升高与纤维帽变薄密切 相关 ， Ｐ几乎 可降解所 ＭＭ 有胶 原纤 维成分 ， 病理学检查证实在斑块肩部和纤维 帽等 易
ＣＵ Ｅ Ｓ可 更 清 晰 显 示 斑 块 的 大 小 、 态 及 斑 块 周 边 、 部 新 形 内
块 的增强特征还主要依靠 肉眼观察 。
四、 其他检查技术 在评价颈动脉粥样硬化斑块 时 ， 主要应用 Ｃ Ｔ的重建 技 术 ， 括多平 面重建 技术 （ ｕｔ ｌ ａ ｃｎｔ ｃｉ ， Ｒ） 包 ｍ ｌｐａ ｒ ｅｏｓ ｕｔ ｎ ＭＰ 和 ｉ ｎ ｒ ｒ ｏ 容 积重 建 技术 （ｏｕ ｅｒｃｎｔ ｃｉ ， Ｒ） ｖｌｍ ｅｏｓ ｔ ｎ Ｖ 等。Ｈ ｌｎｗ ｒ ｕ ｒ ｏ ｏｌ ｇ ｏｔ ｉ ｈ 等 研究 证实 ，Ｔ血 管造 影 （ Ｔ ａｇ ｇａｈ ， Ｔ 在 颈动 Ｃ Ｃ ｎｉ ｒｐｙ Ｃ Ａ） ｏ 脉狭窄程度 的诊 断和 Ａ Ｓ斑块 钙化 的显 示方 面有确 切 的价 值， 在显示颈动脉粥样硬化所 致的重度 狭窄或闭塞方 面的敏 感 度和特异度均很高 ， 同时能确定斑 块面积 ， 识别 钙化 和纤 维组织 ， 与组织病理 结果有 较高 的相 关性 。但 Ｃ Ａ仍需 患 Ｔ 者接受 ｘ线照射 ， 而且其 对判 断斑 块 内出血 和显示 纤维 帽 仍 不理想 。ＭＲ主要是对斑块纤维帽 的评价 ， 其可精确测 量斑块纤维 帽的厚 度 ， 观察纤维 帽的连 续性 。另 一方 面 ， 易 损斑块 的坏死核 心具 有较特 异 的 ＭＲ表现 ， 富含脂 肪 的 坏 死核 心表 现 为 Ｔ ＷＩ 信号 ， １ 高 三维 时 间 飞跃 成 像 （ｈｅ— ｔ ｅ ｒ ｄｍ ｎｉ ａ ｔ — －ｉ ｔ Ｄ Ｏ ） 信 号强 度 中 等。但 是 ｉｅ ｓ ｎ ｌｉ ｏ ｆｇ ，３ Ｔ Ｆ 上 ｏ ｍｅ ｆ ｈ ｌ
同型半胱 氨酸 （ ｏ ｃｓ ｉｅ Ｈ ｙ 、 蛋 白（ ） ｈｍｏｙｔ ｎ ， ｃ ） 脂 ｅ ａ 等在 评价 斑
块 稳 定 性 方 面有 一 定 意 义 。
三、 超声 成像 相关 检查技术 （ ） 一 常规超声检查 常规二维超声可 以准确判定斑块的大小 、 颈动脉狭 窄程 度， 甚至斑块 表面的溃 疡和斑块 内出血 。根据 回声特点 可把 斑块分为扁平型 、 软斑型 、 溃疡型 和硬斑 型 ， 常情 况下 ， 通 软 斑块和溃疡斑属于易 损性斑块 。彩 色多普 勒超声 可显 示管
‘５
区分血栓和粥样斑块方面有很好 的应 用前 景；Ｖ Ｓ弹性成像 ＩＵ
技术检测 富脂 斑块 的敏感 度和特 异度均 高达 ９ ％ 以上 。 ２ 但其 自身也有不足之处 ： １ 回声与组织成分无直 接相 关性 ， （） 例如 ， 富含脂质 的粥 样斑块 与斑 块 内血 栓有着 相似 的 回声 ；
上， 利用计算机使用三维功率超声技术模型对斑块 的稳定 性
进行 了扫查 ， 实 三维超 声能 提供 斑块 溃疡 的 准确 诊断 信 证 息 。也有学者通过观察斑块 的体积 、 斑块 表 面的溃疡 深度 、
不 规 则 性 和 纤 维 帽 的 厚 度 来 判 断 颈 动 脉 斑 块 的 稳 定 性 Ｊ 。
一
破裂处 ＭＭＰ过度表达 ， ＭＭＰ９血清水平对预测易 损性斑 高 － 块 的敏感性 和特异性较高 ］ 。 另 外 ， Ｄ ０ Ｃ ４ Ｌ 妊 娠 相 关血 浆 蛋 白 Ａ（ ｒ ｎ ｎｙ Ｃ ４／ Ｄ ０ 、 ｐｅ ａｃ— ｇ
ａｓｃ ｔ ｌ ｍ ｒｔ ｎＡ， Ａ ＰＡ） Ｃ ６ Ｐ Ｉ－ 、 ・、 清 ｓｏｉｅ ｐａ ａｐｏ ｉ— Ｐ Ｐ — 、Ｄ ２血管 ， 因此 限制 了其在易损斑块早期诊断和预 防的 价值 。其次 ， 各研究 中对 易损斑 块 的纳入标 准缺 乏一 致 性， 对斑块 内新生血管 的 Ｃ Ｕ 评 价模式 目前也 没有统一 的 ＥＳ 标准 ， 利用 时间一 强度 曲线 和半定 量的方法各 有优势 。再次 ， 各研究选择切面不 同 ， 缺乏对 斑块 的整体 评价 。最 后 ， 斑 对
低 回声斑块 的检 出 率。Ｓｈ ｎ ｅ等 在 Ｂ型 超声 的基 础 ｃｍｉ ｋ
内膜 剥蚀 以及 表面血小 板聚集 ； 斑块 出现裂隙 ； 斑块 内出血 ； 斑块 肩部 及基 底部 有较 多新 生微 血管 等。 二、 易损性斑块 的血清学检查指标 参与内皮细胞损伤导致动脉粥样硬化形成过程的某些血 液蛋 白质成分 ， 如超敏 Ｃ反应 蛋 白（ ｉ — ｎｉｖ ｙＣｒａｔｅ 一 ｈｇ ｓ ｓｉｔ — ｃｖ ｈ ｅ ｔ ｉ ｅ ｉ ｐｏ ｉ，ｓＣ Ｐ 、 ｒ ｅ ｈ—Ｒ ）低密度脂蛋 白（ｏ ｅ ｓｙ ｉ ｐｏｅ ，Ｄ ） ｔｎ １ ｄｎｉ ｐ ｒ ｉ Ｌ Ｌ 、 ｗ ｔｌｏ ｔｎ 基质 金属 蛋 白酶 （ ｔｘｍ ｔ ｌ ｒｔ ｎｓｓ ＭＭＰ 等 的 异常 ｍａｉ ｅａｏ ｏ ｉａｅ ， ｒ ｌｐ ｅ ）
（ ） 时 组织 弹性 成像 技 术 二 实
弹性成像是在弹性力 学等物理规律作 用下 ， 组织对 内部 或外部的动态或者静态／ 准静态的激励产生一个响应 ， 利用超 声成像方法 ， 结合数字信号处理或数字 图像处理技术 ， 以估 可 计 出组织内部的相应 情况。研 究结果表 明软斑块硬度 较小 ， 显示为黄绿色或以绿 色为主 ； 而钙化斑乏脂 质 ， 以钙 质为主 ， 硬度较大 ， 显示为蓝色 ； 混合性 斑块处 于两者之 间， 显示为蓝
但是常规超声对溃疡斑和斑块 内出血的检测并不可靠 ， 斑 且 块 的性质主要依靠操作者的经验和主观判断 ， 具有很大 的局