护理查房记录表
护理部肝衰竭患者护理查房-记录表
常
化
验
值
一：胸腹部MR提示：胆囊高张，胆囊炎，并双侧胸腔少量积液。
二：血常规提示：白细胞11，21*10·9/L，C反应蛋白11g/L。
三：速检生化提示：总胆红素：730.6umol/L,直接胆红素为556umol/L，：间接胆红素174umol/L。
四：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L。
4黄疸患者一旦出现皮肤瘙痒的情况，为其使用柔和的润肤品，切勿抓挠，以免皮肤感染。
5给与患者心理支持，帮助树立治病信心，保持愉悦心情。
2019年3月7日
患者神清精神差鼻导管吸氧5L/min，双侧瞳孔等大圆约2.5mm，全是皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音轻，未闻及干湿啰音，腹平软，无压痛反跳痛。速检生化提示：总胆红素：541umol/L,直接胆红素为383umol/L，：间接胆红素130umol/L，ALT：926U/L,AST402U/L：常规止凝血提示：PT15.9s，TT：25.8s，血氨：78.0umol/L患者各项指标降低不明显，入我科拟行胆红素吸附治疗，遂床旁无菌下置入右股内血滤置管，深度为20cm在为通畅，妥善固定，患者生命体征暂平稳。
3月9号至3月11号
患者神清精神可自诉乏力较之前缓解，鼻导管吸氧5L/min,全身皮肤及巩膜中度黄染，血常规提示血常规提示：NE%0.80,LY%0.10,WBC15.15*10~9/L,RBC4,90*10~9/L。速检生化提示：总胆红素：730.6umol：速检肝2提示：总胆红素：513umol/L,直接胆红素为416umol/L，：间接胆红素97umol/L，，ALT：441U/L,AST2107U/L，TP;45.91g/L,Y-GGT72U/L，常规止凝血提示：PT%：76%，TT：25.8s，血氨：88.0umol/L，患者相关化验提示肝功能较之前好转，继续给与患者保肝，降氨，退黄等对症支持治疗，拟3月12日行二次血浆置换。
医院护理部查房记录表 (3)
1.保持输液管道固定、通畅，防止外渗。
2.给予抗组胺类药物、维生素C、地塞米松注射液或者氢化可的松注射液静脉滴注时，不可随意调节输液速度。
3.注意无菌操作，不可直接用手取药，外用药涂擦前应先清洁皮肤。
4.其他护理:
①病人双眼脓性分泌物较多，用氯霉素眼药水冲洗双眼，6/日，防止眼结膜粘连、角膜感染、溃烂、穿孔发生。
病因治疗
1. 尽可能明确病因，立即停用致敏或可疑致敏性药物，并终身禁用。鼓励病人多饮水或输液以加速药物自体内的排出。对由重金属如砒、金等引起的药疹，要给与络合剂，如二巯基丙醇(BAL)等使之与重金属离子络合后从尿中排出
2．对症及支持疗法:对重型药疹的治疗原则为及时抢救，尽早收入院治疗。
3. 抗体克与供氧:对伴发过敏性体克者要分秒必争，立即皮下或肌内注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。呼吸困难者予以吸氧，喉头水肿已堵塞呼吸道时，可考虑气管切开。
1.患者血压低、心率快，处于低血容量体克状态，继续加重可致DIC、多脏器功能衰竭导致呼吸心跳骤停。
2.患者全身皮肤剥脱，裸露面积较大，滲出量大，容易继发感染、电解质紊乱等相关疾病，可致感染性体克，死亡率极高。
3.患者目前无尿，全天尿量少于100m1，现多考虑肾脏灌注不足导致肾前性肾功能异常，如肾功能恢复慢或进一步恶化，可危及患者生命。
2019年9月13日09:15
患者神志清，精神差，查体:体温:36.8℃脉搏:97次/分血压：109/65mmHg 呼吸:24次/分，SPO2：95％，全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转.
2019年9月14日10:20
全身皮肤剥脱已结痂，关节处皮肤干燥，凡士林涂抹持续。双肺呼吸音租，未及干湿性罗音，腹胀，肠鸣音弱，四肢水肿较前明显好转。患者血小板较前明显下降，考虑感染所致，予以升血小板治疗。
护理业务查房记录表
九.护理部主任总结
增强基本护理,如洗头.擦浴.改更衣服.
记载人：xxxx
4.心理护理：实时发明病人的心理问题,有针对性地进行心理护理,随时向病人传递疾病好转的新闻,勉励病人做本身力所能及的工作,削减病人的依附性.指点家眷充分懂得病人,赐与各方面的支撑,从而改正病人的心理障碍,建立克服疾病的信念.
5.生涯护理：协助知足患者生涯须要,勉励患者进行力所能及的生涯自理;清除病人的泄气情感,勉励患者克服疾病的信念.
3.安然指点：（1）情形舒适安然,室内无安全物品,物品放置以便利患者行为为宜.（2）在小我运动中必须有人照看,以免产生不测.在患者进行日常生涯摒挡时,要有耐烦,赐与充足的时光,切忌催促浮躁.（3）给患者穿宽松简便.防滑.合脚的软底鞋,保持地面湿润.防滑,防止行走摔倒造成骨折.
4.生涯护理指点：（1）勉励患者进行力所能及的生涯自理;家眷可依据患者自理才能,关怀督促和帮忙其进行小我卫生摒挡.如：洗脸.刷牙.更衣.进餐.修指甲等.（2）家眷应倾泻于耐烦和爱心,知足其心理需求,清除病人的泄气情感,勉励患者克服疾病的信念.
xxx人平易近病院护理营业查房记载表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
介入人员:xxxxxxxxxxxx及练习同窗
病人姓名：xxxx 性别：女 年纪：50岁 床号：23床
诊断：1.重症肺炎;2.心功效Ⅲ级;3.液气胸;4.糖尿病;5.乙型脑炎后遗症.
记载内容（病情摘要.护理问题.护理措施等）
2.xx：严厉掌握输液速度.
3.xx：按时开窗通风.
八.各科护士长填补
1.xxx：（1）指点患者多饮水,有利于痰液的清除.（2）积极预防上呼吸道沾染,如防止受凉.过度劳顿.
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理业务查房记录表
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
医院护理部查房记录表 (1)
护理查房入科时观患者神志成深昏迷状，气管插管处接呼吸机辅助呼吸模式为：CPAP （PEEP：5cmH2O PS :10cmH2O FiO2：40%）被动体位，查体不合作，全身皮肤粘膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约为5mm，对光反应消失。
颈软无抵抗，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起心尖搏动无弥散，心音有力，律齐。
腹平坦，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。
脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
病情动态变化2019年3月25日--4月1日病史总结如下：3.25患者主因心肺复苏术后三天，以缺血缺氧性脑病由外院转入，入科时观患者神志成深昏迷状，带入经口气管插管距门齿23cm，入科后立即接呼吸机辅助呼吸，带入右锁骨下深静脉置管，回抽可见回血，带入尿管在位通畅，引出淡黄色清亮尿液，左上肢肢具外固定，皮温正常，间断抽搐。
入科后立即给与乌拉地尔，艾司洛尔，力月西，丙泊酚，舒芬太尼持续泵入，且体温高，遵医嘱留取双管双臂血培养后协助医生更换深静脉置管，给与冰毯冰帽及冬眠合剂进行亚低温治疗。
3.26请神经外科医生会诊后于3：00在全麻下行颅骨去骨瓣减压术，7小时后术毕返回病房，带入双侧硬膜外引流管，均引出血性液，术后测血压为82/50mmHg，遵医嘱给与去甲肾维持血压，持续亚低温，脱水降颅压，呼吸机辅助呼吸及营养支持治疗。
3.27患者脑水肿仍明显，病情危重，调整脱水降颅压方案为：甘露醇250ml Q6H＋甘油果糖250ml Q12H＋速尿10mg QD＋地塞米松10mg减轻脑渗出，鲁米钠0.1g Q8H抗惊厥。
3.28血常规示:白细胞17.54,中心粒细胞0.18，淋巴细胞比率0.07，持续脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
3.29脑血管超声多普勒检查示：脑血管痉挛，给予尼莫地平改善脑血管痉挛，持续亚低温脑保护，脱水降颅压，抗感染，营养支持治疗。
护理教学查房记录模板
护理教学查房记录模板日期：(填写日期)时间：(填写时间)地点：(填写地点)参与人员(包括教师、学生、实习生等)：教学目标：1.(填写教学目标1)2.(填写教学目标2)3.(填写教学目标3)查房内容：(填写查房内容1)评估结果：(填写评估结果1)教学指导：针对评估结果1，教师提供了以下指导和建议：1.(填写指导和建议1)2.(填写指导和建议2)3.(填写指导和建议3)(填写查房内容2)评估结果：(填写评估结果2)教学指导：针对评估结果2，教师提供了以下指导和建议：1.(填写指导和建议1)2.(填写指导和建议2)3.(填写指导和建议3)(填写查房内容3)评估结果：(填写评估结果3)教学指导：针对评估结果31.(填写指导和建议1)2.(填写指导和建议2)3.(填写指导和建议3)教学心得与总结：在本次护理教学查房中，学生们积极参与，将所学知识应用到实践中，取得了一定的进步。
教师对学生的表现给予了肯定，并提供了指导和建议，以促进学生的进一步发展。
通过本次教学查房，学生们对患者护理的重要性有了更深刻的理解，同时也感受到了实践对于理论知识的巨大补充作用。
教师将继续引导学生们在实践中不断提升自己的护理技能和专业素养。
下一次教学查房的目标是：1.(填写下一次教学查房目标1)2.(填写下一次教学查房目标2)3.(填写下一次教学查房目标3)(如有其他需要补充的内容，可在此处添加)教学任务完成时间：(填写教学任务完成时间)教师签名：(教师签名)学生签名：(学生签名)。
护理查房记录范本
护理查房记录范本病人姓名：*** 性别：男年龄：72岁病历号码：******入院日期：****年**月**日查房日期：****年**月**日查房时间：上午主诉：脑梗塞病情：病人一直处于清醒状态，神志清楚，口唇干燥，食欲减退，表情淡漠，言语缓慢，自主呼吸，呼吸音清晰。
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
查房内容一、病情观察：1.病人是否有发热、寒战等情况。
2.病人精神状态、言谈举止与前一天的变化。
3.病人是否有头痛、恶心、呕吐等不适症状。
4.病人口唇是否干燥，舌苔颜色、形态。
5.病人呼吸是否平稳，有无呼吸突然加速、呼吸困难的情况。
6.检查患者胸部，并观察呼吸音是否正常。
7.患者心率、循环系统情况的观察，如有出现乏力、气促、心悸、心跳加速等情况应及时记录和报告。
二、出入量观察：1.每日记录病人的出入量。
2.记录尿量、尿色是否正常。
三、静脉输液观察：1.检查输液是否漏液，并观察患者输液部位是否红肿、疼痛、渗液等情况。
2.注意观察患者药物过敏反应的情况。
3.记录输液史、输液量、输液速度等相关情况。
四、饮食观察：1.检查病人饮食是否偏好吃辛辣食物、油腻食物等，及时加以调整。
2.记录病人饮食情况和饮食的摄入量。
五、皮肤观察：2.记录病人入院时的皮肤状况，及时发现皮肤变化并处理。
3.定时给患者翻身及清洁，保持皮肤清洁。
六、康复指导：1.注意为患者进行康复指导，帮助其做好后续的康复训练。
2.根据患者的身体状况，及时为其安排理疗、营养咨询等服务。
三、其他事项：1.及时记录患者交代的事项、医嘱等。
2.随时查看病人病历，关注医生的医疗方案和治疗效果。
3.注意患者的安全，如床栏是否升起、通道是否畅通等。
如有异常情况，随时报告处理。