格林－巴利综合征

格林－巴利综合征格林－巴利综合征（GBS）是急性弛缓性瘫痪常见的病因，以四肢对称性无力、反射减退或消失为特征，病情常在4周内达到高峰（图1）。

感觉症状如感觉减退或麻木，常起始于远端肢体，呈对称性表现。

GBS最常见的亚型为急性炎性脱髓鞘多神经根神经病变（AIDP）和急性运动性轴索神经病（AMAN）；其次为Miller Fisher 综合征（MFS）。

总体来说，GBS的临床病程、严重程度和结局具有高度各异性。

Nature Reviews Neurology 杂志发表综述总结了GBS的免疫病理机制和临床特征、描述了GBS现行的诊断标准、讨论脑脊液检查和神经传导检查的诊断价值、治疗的选择和预后（包括GBS患者新型的预测模型）。

图 1.GBS的病程进展（蓝色）。

多数 GBS患者在肢体无力出现之前报告有前驱感染（红色）；常可测及抗神经节苷脂抗体（绿色），但其水平随时间而降低；渐进性肢体无力在4周内达到高峰（常在2周内），恢复期可持续数周、数月甚至数年。

流行病学GBS是一种罕见病，发病率为 0.81-1.89 /10万人 /年，男性多见于女性（比率 3:2）。

GBS的儿童发病率（0.34-1.34/10万人 /年）低于成人，发病率随着年龄增加而增高。

此外，由于不同地区个体和人群的基因多样性差异，基因易感性也各异。

上述差异不仅与特殊类型GBS亚型相关，而且与疾病的病程和严重程度有关；需要进行大量人群遗传学研究来探讨。

发病机制GBS为感染后病变，2/3的患者在GBS发病前有呼吸系统或胃肠道感染症状。

近半数GBS患者可发现存有某种特异性前驱感染，而1/3的感染由空肠弯曲杆菌引起。

其它可引起GBS相关前驱感染的病原体有：巨细胞病毒、EB病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和A型流感病毒。

GBS发生机制的重要环节为空肠弯曲杆菌感染后，产生抗体与特异性神经节苷脂交互反应，而这一抗体在非复杂性空肠弯曲杆菌性胃肠炎时并不产生。

但交互反应性抗体只在易感个体中产生。

一些抗体与特异性的GBS亚型及神经功能缺损有关，反映出人类周围神经中不同神经节苷脂的分布（表1）。

空肠弯曲杆菌感染主要与 GBS-AMAN或纯运动亚型有关，但并非只与这两个亚型有关。

AMAN患者常有血清抗GM1a、GM1b、GD1a 和GalNAc-GD1a神经节苷脂抗体。

MFS患者或MFS-GBS重叠综合征的患者常有抗GD1b、GD3、GT1a 和GQ1b神经节苷脂抗体，这与共济失调和眼肌麻痹有关。

表 1 GBS的亚型、临床表现和相关抗体注释：1：抗体主要为 IgG，也可为 IgM 和 IgA:；2：抗体在发病机制中的作用未明。

诊断1.诊断标准GBS的初始诊断性标准出版于1981年，1990年做了修订。

尽管该标准原先是为研究目的而设，但仍被广泛的用于临床实践中；该标准由坚决支持诊断的临床特征和怀疑为GBS的临床特征两部分组成（表2）。

表2.GBS的诊断标准GBS诊断所需的临床表现渐进性上、下肢无力（有时仅以下肢无力起病）无力肢体的反射消失（或腱反射减退）AIDP额外症状：进展期持续数天至4周症状相对对称轻度的感觉症状或体征累及颅神经，尤其是双侧面肌无力自主神经功能障碍疼痛（常见）NCS结果：脱髓鞘特征（远端CMAP幅度>10% LLN）远端运动潜伏期延长运动神经传导速度下降F波潜伏期、传导阻滞和时间弥散度增加AMAN额外症状：进展期持续数天至4周症状相对对称无感觉症状或体征累及颅神经（罕见）自主神经功能障碍疼痛（偶见）NCS结果：无脱髓鞘特征（或如果远端CMAP幅度< 10% LLN，仅1条神经出现脱髓鞘表现）至少2条神经远端CMAP幅度< 80% LLN可能出现一过性运动神经传导阻滞（由抗神经节苷脂抗体所致）怀疑为GBS的临床特征脑脊液中单核细胞增多（>50 个/ μl）或出现多形核细胞起病时严重的肺功能障碍，肢体无力起病时严重的感觉体征，肢体无力起病时膀胱或直肠功能障碍起病时发热脊髓感觉水平改变缓慢进展的肢体无力、但无累及呼吸功能（考虑为亚急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病或急性发作的慢性炎症性脱髓鞘性多神经病）持续性、不对称性的肢体无力持续的膀胱或直肠功能障碍注释：诊断GBS时不需要分类为AIDP或AMAN；尚不清楚AIDP和AMAN是否需要不同的治疗；定义脱髓鞘所需的传导减慢的具体标准在不同的分类系统中各异。

2.GBS的临床症状和亚型GBS是一种单相病变，病程常在4周之内达到高峰。

病情进展期之后为平台期，患者开始康复前，平台期可持续2天-6个月（平均为7天）（图1）。

GBS以快速进展的、对称性四肢无力伴反射减退或反射消失为特征。

然而GBS的起病、颅神经功能缺损的分布和程度、感觉症状、肌无力、共济失调、疼痛、自主神经功能障碍和病程特征高度各异。

临床症状1）许多患者会有感觉缺损，如麻木和/或感觉减退；2）半数患者存在颅神经功能缺损，尤其是双侧面肌无力、吞咽困难或眼外肌运动障碍；3）有较高比例的GBS患者（54%-89%）会出现疼痛，包括痛性感觉异常、背痛、肌肉痛和假性脑膜炎；约1/3的GBS患者这些症状可先于肌无力而出现；4）近25%的患者出现呼吸功能不全需要人工通气；5）自主神经功能异常（主要为心血管系统调控障碍）可见于2/3的患者，但严重程度高度各异；6）约有1/3患者的步行功能轻度受损，但在病程中仍可行走。

亚型GBS不同的亚型，其临床表现、电生理和组织病理不同（表1和表2），目前了解最多的两个亚型为AIDP和AMAN。

1）AIDP为感觉运动型GBS，常伴有颅神经功能缺损、自主功能障碍和疼痛；电生理检查中以脱髓鞘性多发性神经病为特征。

2）AMAN是纯运动型GBS，临床上和电生理检查中表现为轴索多发性神经病但无感觉缺损（约10%的AMAN患者有感觉症状）。

AMAN的颅神经功能缺损较AIDP少见，但有自主神经功能障碍和疼痛。

3）一些轴索性GBS的患者，感觉和运动纤维均受累及；此亚型称为运动感觉轴索性神经病（AMSAN），可看做是AMAN的重度变异型。

4）MFS为GBS的少见亚型，以眼肌麻痹、共济失调和反射消失临床三联征为特征，多数患者可出现复视。

通常MFS患者的临床结局良好，但有些患者可发展至四肢无力和呼吸功能不全（称为MFS–GBS 重叠综合征）。

5）非典型GBS：约8%的GBS患者出现下肢轻瘫，然而GBS患者罕见有确定性的不对性四肢无力；一些GBS患者，尤其是AMAN亚型，腱反射可被完全保留甚至亢进，原因未明。

3.其它检查腰椎穿刺1）脑脊液中蛋白水平增高而细胞计数正常（称为蛋白-细胞分离），是GBS的特征性标志。

但必须有蛋白-细胞分离才能诊断为GBS 是错误的，仅64%的GBS患者可见该现象。

2）当脑脊液细胞计数>50个/μl时，可排除GBS的可能性，考虑为软脑膜恶性肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒脊髓神经根炎、HIV多发性神经病和脊髓灰质炎等其它诊断。

3）此外，可能由于渗漏或无菌性脑膜炎，高剂量IVIG治疗可增加脑脊液中的蛋白水平和细胞计数，此时重复性腰椎穿刺的结果可能会干扰诊断。

肌肉和神经电生理1）神经传导检查在亚临床病变中可显示出局部（如上肢）异常，NCS发现的周围神经病或多发性神经根病有助于GBS的确诊。

2）肢体无力发病后2周，神经传导异常可达到高峰。

通常NCS 异常最早表现为传导延迟或F波缺如，随着病程的进展还会出现其它异常。

为提高NCS的诊断率，至少要做4条运动神经和3条感觉神经，还要检查F波。

3）有可逆性传导衰竭表现的患者可被误诊为AIDP而非AMAN，系列NCS检查有助于鉴别两者。

检测抗神经节苷脂抗体1）其在诊断中的作用还未确定。

一般而言，特异性抗体的滴度较低，意味着检测的阴性预测值也较低，因此阴性结果并不能排除GBS 的可能性。

2）但至少90%的MFS患者可出现抗GQ1b抗体；抗GM1和抗GD1a IgG抗体也常见于AMAN患者；这些抗体的检测有助于诊断。

4.鉴别诊断GBS的鉴别诊断包括感染性疾病、恶性肿瘤和神经肌肉接头病变。

1）对于脑脊液细胞计数增高的患者，应考虑巨细胞病毒或HIV引起的脊髓神经根炎症、横贯性脊髓炎、Lyme病、软脑膜恶性肿瘤或脊髓灰质炎等鉴别诊断。

实验室检查也有助于鉴别GBS样症状的病变，如电解质紊乱（低钾血症）和维生素B1缺乏。

2）纯运动症状的患者，鉴别诊断应该考虑重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、脊髓灰质炎、高镁血症、卟啉症、肉毒中毒、铅中毒或有机磷重度。

NCS 有助于鉴别多发性神经病、肌病、前角细胞病变（脊髓灰质炎）和神经肌肉接头疾病。

3）当下肢轻瘫或脊髓感觉水平异常患者考虑为GBS诊断时，应行脊髓MRI和脑脊液检查排除脊髓卡压或横贯性脊髓炎。

NCS有助于确诊，脱髓鞘性多发性神经病或临床检查正常的上肢出现神经传导异常，都提示GBS。

4）MRI对神经根的检查可支持GBS诊断，对存在膀胱或直肠功能障碍的患者，鉴别诊断包括脊髓或马尾卡压、横贯性脊髓炎。

5）对于肢体无力不对性的患者，鉴别诊断应考虑血管炎性神经病、多发性单神经病、Lyme病、白喉、脊髓灰质炎和软脑膜恶性肿瘤。

5.儿童GBS的诊断儿童和成人 GBS的临床表现和结局有所不同，诊断儿童GBS（尤其是<6岁的儿童）较为困难。

儿童出现疼痛、步行困难或拒绝步行时，应怀疑为 GBS。

然而，仅1/3的学龄前儿童GBS患者得到了正确的诊断。

儿童GBS患者最初常被诊断为脑膜炎、髋关节炎或病毒感染所致的身体不适。

此外，儿童GBS的诊断常有延迟；对于年龄<6岁的学龄前儿童，诊断延迟常在2周以上。

治疗已证实有效治疗包括静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和血浆置换，倘若患者无辅助下步行<10米（GBS残疾量表≥3级），则可启动免疫疗法。

血浆置换和静脉注射免疫球蛋白具有多效免疫调节作用，但尚不清楚是何种作用对GBS的治疗起效，也不清楚所有患者和所有GBS亚型是否存在相同的治疗机制。

图 3. GBS的诊断和治疗。

对于不能无辅助下步行的患者（GBS残疾量表≥3级）来说，肢体无力发病后的前4周内，血浆置换可起效；初始2周内其效果最佳。

常用的血浆置换方案为2周内给予5次治疗；轻度残疾患者（可步行），2次血浆置换后，运动功能就可迅速恢复。

血浆置换后联合IVIg治疗的效果并未显著强于单用血浆置换或IVIg治疗。

口服类固醇或静脉内应用甲强龙不能令GBS患者获益。

IVIg联合甲强龙治疗的效果并不比单用IVIg更佳，尽管该联合治疗可能有些短期效果。

由于缺乏MFS患者IVIg治疗或血浆置换有效性的证据，而且该类患者可自然恢复，目前MFS患者可不采用免疫疗法。

然而，MFS-GBS重叠综合征的患者病情较重，IVIg或血浆置换仍为治疗的选择。