ESC心房颤动指南解读
房颤指南解读ESC ppt课件
推荐 证据 级别 水平
I
A
IIa B
IIb B
出血风险因素
风险因素
高血压（尤其当收缩压>160 mmHg）
口服维生素K拮抗剂（VKA）的患者其INR值 不稳定或治疗窗内时间（TTR）< 60% 应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾 体类抗炎药物
大量饮酒 贫血
高龄
肝硬化
主要出血史 恶性肿瘤
肝肾功能异常 卒中史
ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类
分类
定义
新发心房颤动 心房颤动首次发作
阵发性房颤
自发终止或经过干预后在发作7天内终止
持续性房颤
持续发作超过7天
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
永久性房颤
长期存在，被医生和患者接受，双方不再 尝试恢复和/或维持窦性心律
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
无症状的新发房颤患者，存在 严重二尖瓣狭窄且解剖条件合 IIa 适，应考虑二尖瓣成形
证据 水平
C
C
推荐内容（肥胖）
对于肥胖的房颤患者，应考虑 减轻体重以及联合其他危险因 素管理来减少房颤负荷和症状
推荐 证据 级别 水平
IIa B
房颤危险因素及合并症管理
房颤合并呼吸系统疾病
房颤合并肾病
推荐内容
急性呼吸系统疾病或慢性病恶 化的患者发生房颤初始治疗应 校正低氧血症和酸中毒
应询问所有房颤患者有无睡眠 呼吸暂停的临床症状
应优化睡眠呼吸暂停的治疗以 减少房颤复发和改善房颤治疗 的结局
推荐 证据 级别 水平
IIa C
2020ESC房颤指南更新要点深度解读(上)
2020ESC房颤指南更新要点深度解读(上)2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（上）完整版１．房颤诊断推荐级别I类1.1诊断房颤需要ECG记录1.2标准12导联ECG记录或者≥30s的单导联ECG描记，出现无法识别的P波及不规则RR间期（房室传导未受损）时，即可诊断临床房颤。
AHRE（心房高频事件）/亚临床房颤的诊断房颤患者诊断流程及随访2.房颤的结构化特征推荐级别IIa类所有房颤患者均应考虑房颤的结构化特征，包括卒中风险、症状、房颤负荷及基质严重程度评估，以简化不同医疗级别的房颤患者评估、告知治疗决策、并促进房颤患者的最佳管理。
房颤的结构化特征：4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、房颤负荷严重程度、基质严重程度）3.房颤筛查I级筛查房颤时推荐：3.1告知接受筛查的个体关于房颤检测及治疗的意义。
3.2为筛查阳性病例搭建一个结构化转诊平台，进一步由医师指导临床评估，从而确诊房颤并为患者提供最佳管理。
3.3只有在医师审核≥30s单导联ECG描记或12导联ECG 之后，才能在筛查阳性病例中确诊房颤。
房颤筛查的潜在获益和风险4.房颤整合办理推荐级别I类建议定期搜集患者报告结局，以评估治疗效果并改善患者预后。
房颤整合管理需要协调一致的患者个体化管理途径，以便由跨学科团队提供优化的管理方案。
这一策略的核心是患者，在制定治疗决策时需要考虑患者的观点，并将其纳入房颤管理方案中；对预防措施的评估是治疗成功的重要因素。
随着疾病的出现，新的治疗方法也会随着病情的发展而改变。
房颤的整合管理房颤的整合办理团队的构成5.预防房颤血栓栓塞事件5.1对患者出血风险举行评估，应使用HAS-BLED评分，有助于早期识别高出血风险的房颤患者（HAS-BLED评分>3），防备可干预的出血危险身分以便早期举行临床检查和随访。
（推荐级别IIa类）5.2建议定期对患者卒中和出血风险举行重新评估，用以指导治疗决议（例如，不再有低卒中风险的患者开始口服抗凝药）并解决潜在的可调整的出血风险身分。
2020 ESC房颤指南更新要点深度解读(下)完整版
2020 ESC房颤指南更新要点深度解读（下）完整版10. 长期AAD（抗心律失常药物）患者10.1 对于接受索他洛尔治疗的房颤患者，建议密切监测QT间期，血清钾水平，肌酐清除率和其他心律失常危险因素。
（推荐级别I）10.2 应用氟卡尼长期治疗心律失常的房颤患者，应同时使用房室结阻滞药物（如可耐受）。
（推荐级别IIa）10.3 对于左室功能正常或缺血性心脏病患者，在密切监测QT间期，血清钾水平，CrCl和其他心律失常的危险因素的条件下，可考虑长期应用索他洛尔控制心率。
（推荐级别IIIb）10.4 AAD治疗主要目的为改善AF相关症状。
与不使用AAD治疗相比，AAD可增强窦性心律维持效果两倍。
部分AAD已证实可减少房颤复发，但Ia类（奎尼丁和二吡酰胺）和索他洛尔会增加患者总死亡率。
因此，AAD的启动和使用时间主要取决于安全性。
图19展示了依据潜在疾病选择AAD进行节律控制方案。
房颤患者长期节律控制方案11. 房颤患者的生活方式干预和危险因素及伴随疾病的管理11.1建议将风险因素和伴随疾病的识别和管理作为房颤患者治疗的组成部分。
（推荐级别I）11.2建议改变不健康的生活方式并针对性治疗合并疾病，以减少房颤负担和症状严重程度。
（推荐级别I）11.3建议对高血压患者进行房颤的机会性筛查。
（推荐级别I）11.4建议OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）患者考虑房颤机会性筛查。
（推荐级别IIa）合并疾病及心血管危险因素管理肥胖患者的体质指数增加房颤风险，也可能增加缺血性卒中、血栓栓塞和死亡风险。
强化减重联合综合管理心血管危险因素可显著降低房颤复发并改善症状。
过量饮酒是房颤发生和抗凝患者出血的危险因素。
RCT研究证实戒酒可减少饮酒房颤患者的心律失常复发。
同时，习惯性咖啡因摄入降低房颤风险。
适度运动有益于心血管健康，应鼓励患者进行中等强度体育锻炼，预防房颤发生或复发，但应避免长期过度耐力运动（例如马拉松和长距离铁人三项运动等）。
ESC心房颤动管理指南更新解读
ESC心房颤动管理指南更新解读欧洲心脏病学会（ESC ）于2006年联合美国心脏病协会（AHA ）制定了《房颤治疗指南》，随后欧美分别对该指南进行了更新［1-3］。
随着近几年多个多中心大型临床研究结果的公布，今年ESC将这些硏究结果纳入其中，在原指南基础上更新了该指南，并于近期发表［4］。
该指南虽然针对欧洲人群所制定，但对我国仍有很大启示与借鉴价值。
本文将重点解读今年更新的房颤治疗指南中与临床实践密切相关的部分内容。
心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之一，超过600万欧洲人患有这种心律失常，全球患病率估计为1%~2%，随着社会不断老龄化的发展，其患病率在未来还会进一步成倍增长。
我国发病率目前约为0.77% , 房颤患者的平均年龄也呈上升趋势，男性高于女性，也是我国临床上最常见的心律失常。
房颤患者发生卒中与充血性心力衰竭的风险分别是正常人群的5倍与3倍，同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升，房颤已日益成为当今世界心血管领域的巨大挑战。
以下列举的五条为该指南的重点和更新的要点，与临床实践密切相关，值得我们学习和借鉴。
1・房颤的筛查和分类1.1房颤的筛查我国是卒中大国,除高血压外,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要危险因素。
因此,在高危人群中积极筛查房颤对于制定正确的卒中预防策略至关重要。
这一问题在我国一直未受到应有重视。
2016年欧洲指南较以往更加注重房颤患者的筛查，强调在并发症出现之前早期诊断房颤比预防卒中更为重要。
指南建议对于65岁以上的老年人，在常规体检行脉搏或心电图检查的同时，应观察有无房颤发作（I , B）;在不明原因的缺血性卒中或TIA（短暂性脑缺血）发作的患者中，应进行72小时的动态心电图检查, 以便筛查阵发性房颤。
若未发现，建议进行更长时程的心电图记录（I Z B）; 对于75岁以上或有高危卒中风险的患者，也建议逬行心电图检查以筛查房颤（Hb ,B ）。
1.2房颤的分类、临床分型和症状分级房颤的分类在此次指南更新中仍然沿用了之前的分类方法，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤五类。
ESC心房颤动管理指南解读(全文)
ESC心房颤动管理指南解读（全文）ESC针对欧洲心房颤动管理指南进行了更新，更新的原因主要是：欧洲批准几个新药如vernakalant和达比加群酯提前使用：公布几个主要抗凝药物试验结果，如AVERROES试验（阿哌沙斑和乙酰水杨酸）、ROCKET-AF试验（利伐沙斑和维生素K拮抗剂( VKA)、ARISTOTLE试验（阿哌沙斑）。
同时，新指南建议应用心电图对年龄≥65岁人群筛查心房颤动（等级I，证据水平B）。
现对新指南解读如下。
卒中和出血危险的评估卒中风险评估——CHA2DS2-VASc评分替代CHADS2评分新指南强烈建议集中确定“真正卒中低风险”心房颤动患者（如年龄＜65岁、孤立性心房颤动和不需要任何抗栓治疗的患者），因此需要在评分中包含更多的常见卒中危险因素。
而大多数专家认为，CHADS2评分比较简单且许多其他常见的卒中危险因素并未纳入CHADS2评分中，如瓣膜病是心房颤动患者卒中的一个独立危险因素、＞75岁患者较65—75岁患者卒中风险更高等。
研究证实，因CHADS2=0分而被划分为卒中低风险的患者每年卒中的发生率＞1.5％，故CHADS2评分不能确定“真正卒中低风险”心房颤动患者。
指南建议将卒中的危险因素分为“主要”和“临床相关非主要”危险因素，首字母缩写为CHA2DS2-VASc评分，其包括临床实践中大多数常见卒中危险因素。
“C”在CHA2DS2-VASc评分中指已记录的中重度收缩功能障碍或者因新近失代偿心力衰竭而住院的患者，不考虑左室射血分数；除了完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准的女性心房颤动患者外，女性能从总体上增加卒中风险；若女性心房颤动患者完全达到“年龄＜65岁和孤立性心房颤动”标准，女性作为其惟一危险因素则不需要抗凝治疗。
许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正低风险”心房颤动患者中更有优势，并且与GHADS2评分一样，甚至能更好确定可能发生卒中和血栓栓塞的患者。
ESC房颤指南解读
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
1/3/2021
ESC房颤指南解读
22
2010年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHADS2评分
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S）
• 全球房颤人口约为3300万。 • 预计到2050年，我国≥60岁人口将增加到4亿。 • 我国≥60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050
年将达到1000万。
1/3/2021
ESC房颤指南解读
5
中国房颤抗凝治疗
CHADS2（房颤患者卒中风险评估）≥2的房颤患者： • 欧洲华法林使用率约为55％，而中国约为20％。
❖食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者
❖左心耳血栓151例，左房腔23例
❖华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓 溶解
❖未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少
溶解
1/3/2021
ESC房颤指南解读 Jaber.Am Heart J 20003;1150
华法林禁忌
• 围手术期或外伤
停华法林；肌注VitK1（5mg），6-12小 时后复查INR，INR＜3后重新以小剂量 华法林开始治疗。若患者具有出血高危 因素，可考虑输注凝血因子
严重出血（无论INR水平如何）
停华法林；肌注VitK1（5mg），输注凝 血因子，随时监测INR，稳定后重新评
1/3/2021
ESC房颤指南解估读华法林治疗的必要性 34
栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯 吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华 法林抗凝治疗。
欧洲心脏学会(ESC)心房颤动处理指南(全文版)
欧洲心脏学会（ESC）心房颤动处理指南（全文版）1 对心房颤动患者临床症状的评估首先，根据房颤发生情况和持续的时间，房颤被分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性（>1年）和永久性五种类型。
为了便于对房颤患者的随访，指南认为应该对房颤相关临床症状的严重程度进行定量评估。
因此，此次指南首次提出了依据EHRA评分表对患者的临床症状进行评估。
房颤是患者常见的临床表现，易导致严重的后果，影响房颤患者的主要后果见下表。
因此，指南强调房颤的预防是房颤治疗的主要目的之一。
2 抗血栓治疗房颤是中风和血栓形成的主要原因。
房颤患者发生中风后，致死、致残和再次中风的风险明显高于其他原因导致的中风。
但是，房颤患者中风的风险并不一致，因此对房颤患者的处理包括对中风风险的评估以及采用相应的抗血栓治疗方法。
为此，在以往的指南中采用CHADS2评分。
但是，在此次新的指南中，由于此评估方法较差的预测价值，“低危”、“中危”和“高危”的应用被放弃。
一个新的更详细的中风危险的分析方法被采用，新的指南推荐根据新的评估方法，确定中风危险因素存在的情况，并决定是否进行抗血栓治疗。
在新的指南中，对于非瓣膜病变的房颤患者，中风和血栓形成的危险因素分为：“主要”危险因素和“临床有关的非主要”危险因素。
前者指：中风史、TIA或高龄（≥75岁）；后者包括：心力衰竭或中、重度左心室收缩功能不全（即LVEF≤40％）、高血压、糖尿病、女性、年龄65～74岁和血管病变（心肌梗死史、周围动脉病变和主动脉斑块）。
根据以往的CHADS2评分方法，最大的分值是6分，而新的评分方法是CHA2DS2-VASc，最大分值是9分。
CHA2DS2-VASc的具体评分方法见下。
CHA2DS2-VASc的评分方法根据CHA2DS2-VASc的评分方法，新的指南建议预防血栓药物的选择如下。
房颤患者预防血栓的药物选择注：QAC：口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂（VKA），INR控制在2～3。
2024年ESC房颤管理指南修订解读课件PPT
修订内容解读
（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险 因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。
谢 谢！
修订内容解读
（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗 方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。
（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍 有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。
（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受 二尖瓣手术的患者。
更新亮点
C: Cardiovascular risk factor management (心血管风险因素管理) 管理房颤患者的心血管危险因素对于减少并发症的发生至关重要。AF-CARE鼓 励医生通过多学科团队合作，积极管理患者的高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停 等风险因素。研究表明，控制这些危险因素可以显著降低房颤的复发率，改善患者的 预后。 A: Aggressive lifestyle modifications (积极的生活方式干预) 房颤的管理不仅仅依靠药物治疗，健康的生活方式也起着至关重要的作用。AFCARE特别强调了体重管理、饮食控制、增加身体活动和戒烟限酒的重要性。减重和 运动能够有效降低房颤复发风险，改善心血管健康。因此，指南建议房颤患者采取健 康的生活方式，帮助优化长期治疗效果。
修订内容解读
修订内容解读
（1）一般管理：2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，根据房颤治疗路 径进行最佳治疗，包括： C-Comorbidity and risk factor management：共病和风险因素管理； A-Avoid stroke and thromboembolism：避免中风和血栓栓塞； R-Reduce symptoms by rate and rhythm control：通过控制心率和节律来减轻症 状； E-Evaluation and dynamic reassessment：评估和动态再评估。
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ESC心房颤动指南解读
心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律，可见于所有的器质性心脏病患者，在非器质性心脏病患者也可发生房颤，发病率高持续时间长，还可引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞。
导致病人残疾或病死率增加。
有文献报道，房颤患者脑梗塞发生率约是正常人的6倍，且诱发的脑梗塞具有突发性、高致残率等，维持窦律及抗凝治疗是永恒的主题。
继2012年欧洲心脏病学会（ESC）更新房颤管理指南之后，房颤诊治领域有着大量的重要进展，在此背景下，令人期待已久的2016年欧洲房颤管理指南于8月27号发布，指南全文同时在《欧洲心脏杂志》在线发表。
纵观新版指南，可以看出指南内容较前更为详尽，数据更为详实。
整个指南架构更是体现了房颤治疗理念的变化，具有极强的临床指导价值。
2016ESC新版房颤预防卒中指南，更新一些新的观点。
特别是在房颤的筛查、抗凝与出血的评估、导管消融、左心耳的封堵以及外科房颤相关研究等方面。
一、房颤患者筛查
未病先防，应重视房颤患者的筛查，尽早发现房颤患者。
2016ESC房颤管理指南中建议在年龄＞65岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查；TIA或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查；推荐定期进行起搏器或ICD程控探测
心房高频事，具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步筛查，为I 类推荐。
卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤；在＞75岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测房颤；为II类推荐。
二、房颤综合管理
新指南详细论述了房颤相关危险因素和合并疾病的处理原则，强调了房颤危险因素，如体重、呼吸系统疾病等因素的管理。
新指南增加了房颤的整合管理内容，强调增加患者管理疾病的参与度，多学科团队管理、临床决策支持等技术工具的支持，以及增加所有治疗手段的可及性。
三、房颤抗凝与出血评估
房颤的危害之一是血栓风险，2016ESC房颤管理指南更推荐
CHA2DS2-VASc来评估房颤患者卒中风险，CHA2DS2-VASc评分≥2分就应口服抗凝药治疗。
同时推荐使用HAS-BLED出血风险积分，≥3分提示出血高风险！须警惕，需定期复查。
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。
出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。
房颤患者抗凝治疗目前有维生素K拮抗剂华法令及新型口服抗凝药，同时提到适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗
时，推荐优先选择NOAC，作为I类推荐；不推荐中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（B）的房颤患者接受NOAC进行卒中预防；无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板药物单剂用于卒中预防。
房颤患者合并急性冠脉综合征，早期均推荐双抗+抗凝治疗，出血风险小使用6个月，如果出血风险大，至少使用一个月，然后改为单抗+抗凝治疗，减少支架内血栓形成风险；
四、房颤导管消融
房颤导管消融方面，对于药物治疗无效的阵发性房颤患者，指南推荐行导管消融（I，A）；对于药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可作为一线治疗方案（IIa，B）。
持续性或长程持续性房颤患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。
房颤合并收缩性心衰患者，可考虑导管消融治疗（IIa，C）。
消融可采用射频或冷冻球囊方法，以实现肺静脉隔离为目标（IIa，B）。
对于卒中高危患者，即使消融术后维持窦律，仍应接受OAC治疗（IIa，C）。
五、LAAC
抗凝治疗仍然是防治房颤血栓栓塞事件的主要方法。
国内应用的抗凝血药物主要是华法林。
由于安全范围窄，需要反复监测凝血指标，且出血并发症的发生率高，临床应用受到限制。
达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型抗凝药物价格高，疗效并非完美，出血并发症仍不能避免。
而90％的非瓣膜病房颤患者的心源性血栓来自左心耳，在瓣膜性房颤患者，这一比例为40％～60％。
故房颤患者有长期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考虑行左心耳封堵进行卒中预防。
具体的做法是经皮穿刺，通过房间隔，将封堵器装置放置在左心耳开口部位，隔离左心房与左心耳的内腔，达到预防左心耳血栓脱落引起中风的目的。
目前研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行、创伤小，但临床应用的病例数量有限，仍需要更大的样本证实其远期疗效。
进口左心耳封堵器昂贵，操作技术要求高，有一定的并发症。
封堵器放置后早期，在封堵器表面可形成血栓，有并发血栓栓塞的风险。
另外，房颤发生脑卒中并不都是心源性的，左心耳也并不是左心血栓的唯一来源，包括高凝状态患者，即使进行了左心耳的切除或封堵，房颤的抗凝治疗也是必不可少的。
因此，抗凝治疗仍然是基础治疗。
对口服抗凝药物禁忌的患者，进行左心耳封堵后采用单一或双联抗血小板治疗也是可行的。
同时左心耳也是人体有用的器官，研究发现左心耳可通过分泌利钠肽参与人体循环容量和心脏功能的调节；近来的研究发现左心耳的心肌内有多种祖细胞，推测可能参与心脏损伤的修复。
因此，左心耳的去除或堵闭有可能影响心脏的功能。
但是，这些功能与房颤中风对患者的不良影响相比较，已经不是重要的问题。
六、外科房颤消融及左心耳切除
2016ESC房颤指南中对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或切除用于卒中预防。
对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA 的外科封堵或切除用于卒中预防。
IIB 类推荐，
对于心脏外科手术的房颤患者，在外科术中可进行左心耳处理，根据以往的经验，如能保证左心耳入口处结扎或缝合完全，表面不留残腔，最
后能在左心耳的内膜面形成光滑的内表面，就可达到减少脑卒中并发症的目的。
但是外科结扎左心耳常常存在残余分流，更容易形成血栓，因此，外科处理左心耳的方法需要改进。
总体来说，外科对待左心耳处的方式比内科更加激进。
以胸外科医师为主体的房颤外科治疗指南中表现的更为突出，房颤外科消融的同时切除左心耳，推荐级别直接ⅡB，虽然美国胸外科医师学会（STS）指南专家委员会目前还只能就此给出C级证据。
很显然，STS并不认可2016ESC房颤指南对外科处理左心耳的ⅡB推荐，仍然自信的坚持了自己的看法。
对以下三种临床情况给出推荐建议，（1）在二尖瓣手术的同时行房颤外科消融，（2）在主动脉瓣手术或冠脉旁路移植术的同时行房颤外科消融，（3）孤立性房颤的外科消融。
（4）房颤外科治疗时推荐同期进行左心耳处理。