事件信息报送表(样表)
信息报送表格
域名系统
基础运营企业的权威域域名解析服务器
基础运营企业的递归服务器
基础电信运营企业网上营业厅、移动WAP业务、门户网站等公共互电信运营企业移动WAP业务
基础电信运营企业门户网站
基础电信运营企业计费、结算等其他支撑系统
公共互联网环境
计算机病毒事件
蠕虫事件
木马事件
僵尸网络事件
域名劫持事件
网络仿冒事件
网页篡改事件
网页挂马事件
拒绝服务攻击事件
后门漏洞事件
非授权访问事件
垃圾邮件事件
其他网络安全事件
*联系电话
*获知时间
*报送时间
*级别
*信息基本情况描述：
*可能产生的危害及程度
*可能影响的用户及范围
*信息知晓范围
*信息知晓具体情况
应采取的应对措施及建议
备注
表三：一般事件信息月度汇总表（增值电信业务经营者）
月度总体情况
20××年××月
*报送单位（加盖单位公章）
*填报人
*联系电话
*报送日期
*本月情况综述
*本月监测、处理和接收的全部事件分类统计
分类
对象
特别重大
重大
较大
一般
域名系统
增值运营企业的权威域域名解析服务器
公共互联网环境
计算机病毒事件
蠕虫事件
木马事件
僵尸网络事件
域名劫持事件
网络仿冒事件
网页篡改事件
网页挂马事件
拒绝服务攻击事件
后门漏洞事件
非授权访问事件
垃圾邮件事件
其他网络安全事件
表四：一般事件信息月度汇总表（基础电信业务经营者）
附件三：信息报送表格
学生突发事件信息报送登记表
海南欧鼎商业艺术学校：上报日期：年 月 日
姓名
性别
班级（专业）
报送编号
家庭地址、
电话
填表人：
年 月 日
部门负责人:
年
部门负责人:
年
学生突发事件信息（后续情况）报送登记表
海南欧鼎商业艺术学校：上报日期： 年 月 日
甘号 仙编 别 性
k-T- ,E Mrfenpi
日
月 人年
教官、班主任意见
日பைடு நூலகம்
月 人年 如
RP咅
德育处处意见
日
月 人年 如
RP咅
亠见 上34 nu
日 月 年
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信息报送统计表格模板
信息报送统计表格模板
1. 表格标题和基本信息，表格的标题应清晰明了，包括报送单位、报送时间、统计周期等基本信息。
这有助于确定表格的内容和
意图。
2. 列头和行头，列头应清晰标识各项统计指标，行头应列出各
个单位或部门的名称或标识。
这样有利于快速定位和理解表格内容。
3. 统计指标，根据具体的报送需求，确定需要统计的指标，如
人数、金额、数量等，确保统计指标的准确性和全面性。
4. 数据填写规范，确定数据填写的规范和格式，如日期格式、
货币格式等，以确保数据的一致性和可比性。
5. 数据汇总和分析，在表格底部或侧边可以设置数据汇总和分
析的部分，对统计数据进行简要的分析和说明。
6. 版式和排版，表格的版式和排版应简洁明了，避免过多的修
饰和装饰，确保信息的清晰传达。
基于以上考虑，一个典型的信息报送统计表格模板可能包括，表格标题、列头、行头、统计指标、数据填写规范、数据汇总和分析等内容。
在实际应用中，可以根据具体的报送需求和统计内容进行适当的调整和定制。
希望这些信息能对你有所帮助。
网络与信息安全事件报告表模板
影响范围和严重程度
（安全事件发生后对信息系统、业务造成的影响程度、影响范围、影响时间及其他潜在的影响。）
初步判定的事故原因
已经采取的措施
计划采取的措施
网络与信息安全事件报告表
单位名称：（需加盖单位公章）报告时间： 年月日时分
发生时间
发现时间
报告人
联系电话
传真
电子邮件
通讯地址Байду номын сангаас
重大信息安全事件
简要描述
涉及信息系统的名称
及用途简要描述
信息安全事件的类型
□有害程序事件□网络攻击事件 □信息破坏事件
□信息内容安全事件□设备设施故障□灾害性事件
□其它事件
信息安全事件的级别
突发公共卫生事件相关信息报告表格
突发公共卫生事件相关信息报告卡次）附表：传染病、食物中毒、职业中毒、农药中毒、其他化学中毒、环境卫生事件、群体性不明原因疾病、免疫接种事件、医疗机构内感染、放射卫生事件、其他公共卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”《突发公共卫生事件相关信息报告卡》填卡说明填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称填报日期：填写本报告卡的日期报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位联系电话：事件报告人的联系电话事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间：本次报告级别的确认时间初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。
事件发生场所：在作出明确的事件类型前画“〇”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。
如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面；电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式；广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总病例数累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间主要症状体征：填写症状的分类主要措施与效果：选择采取的措施与效果附表：填写相关类别的扩展信息附表1 传染病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.附表5 其他化学中毒事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表6 环境卫生事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表7 群体性不明原因疾病相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.附表8 免疫接种事件相关信息表注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.注：请在相应选项处划“〇”.。
生产安全事故简要信息报送表
法定代表人 项目负责人 专职安全员
证书编号 证书编号 证书编号 专业或劳务分包单位
名称
安全生产 许可证号
法定代表人 项目负责人 专职安全员
证书编号 证书编号 证书编号 监理单位
名称
主项资质 类别及等级
法定代表人 项目总监
证书编号 证书编号
生产安全事故简要信息报送表
SA-C1-12.2
填 报 单 位 ：（ 盖 章 ） 填报时间：
事故发生区县 死亡人数
工程名称 工程类型 工程地点 形象进度
填报人员： 联系电话： 事故基本信息 事故发生时间 重伤人数
房屋建筑工程 市政基础设施工程 其他 工程面积/造价 直接经济损失
事故类型
高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 中毒和窒息 其他类型，具体：
事故简要经过：
初步原因分析：
应急处置情况：
工程监管情况
不属于建设行政 主管部门监管范围
负责工程监督的行业主管部门：
SA-C1-12.2
属于建设行政主 是否办理安全监督手续 是
否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
管部门监管范围 是否取得施工许可证
是（编号：
）
否
名称
参建企业及有关人员信息 建设单位 项目负责人
施工总承包单位
名称
安全生产 许可证号
事故报告、调查、统计、信息报送表
黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书事故单位：黑龙江中宇饶河风电投资有限有限公司事故日期： 20XX 年 X 月 XX 日伤亡情况： 0 死 X 重伤 0 轻伤事故类别：“X·XX”黑龙江中宇饶河风电投资有限公司生产安全事故调查报告书一、事故发生单位概况企业详细名称：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司地址：黑龙江省饶河县大顶子山经济类型：XXXX直接主管部门：组织机构代码：XXXXXXXX－X 法定代表人：XXX 从业人员总数：XXX人企业规模：XX联系人：XXX 联系电话：XXXXXXXX二、事故概况事故地点：黑龙江中宇饶河风电投资有限公司XXX值事故发生时间： 20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分事故类别： XXXX 事故严重级别：一般事故事故损失工作日总数：XXX天事故原因：XXXXXXXXX三、人员伤亡情况：死亡人、重伤人、轻伤人1第2/6页四、本次事故经济损失（万元）：XX万元（1）直接经济损失（万元）：XX万元①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等；②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
（2）间接经济损失（万元）：XX万元①停产、减产损失的价值：②工作损失价值：③源损失价值：④治理环境污染的费用：⑤补充新员工的培训费用：⑥其他损失费用：五、事故详细经过事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：（1）事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）事故发生的具体时间、地点；（3）事故现场状况及事故现场保护情况；（4）事故发生后采取的应急处置措施情况；（5）事故的报告经过；（6）事故抢救及事故救援情况；（7）事故的善后处理情况；六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）（一）事故发生的直接原因直接原因指直接导致事故发生的原因。
突发事件信息报送表
报送单位：报送时间：
标题突发事件信息.无发生编号学校自编）
事时间
年 月曰
事发地点
校内
校外
伤亡情况
死亡（人数）
受伤（人数）
其他影响
（写明原因及 人数）
事件类型
（自杀/溺水/交通事故/火灾/他杀/食 物中毒/煤气中毒/群体性事件等）
群体性 事件
（群体性聚集、上 访、食品卫生等事件 涉及人数）
事件情况
（涉事师生姓名、年龄、性别、所在学校及班级、户籍、居住地等基本 信息，事件的起因、经过、应急处置情况，目前状况和采取的措施及下 一步工作计划，家属和其他师生状况，舆情等）
编辑人:
联系电话：签发人:
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事件信息报送表（样表）
事件信息报送表
事件名称：火灾事故
发生时间：2021年6月15日 20:35
发生地点：XX小区X座
报送单位：XX消防大队
报送时间：2021年6月15日 20:50
事件描述：据初步调查，该火灾事故起因可能为居民在烹饪过程中疏忽导致油锅过热起火，火灾产生的烟雾和火势迅猛，造成XX小区X座多户居民受到影响，现场出动多辆消防车和救护车进行救援。
受伤情况：初步统计，共有5人受伤，其中2人轻伤、3人重伤，紧急送往医院治疗。
灾情影响：火灾造成该小区X座多户居民住房受损，消防部门已全力解救受困居民，未听到现场有人员失踪呼救。
目前火灾已得到有效控制，火势得到控制。
其他情况：事故原因正在进一步调查中，同时对火灾现场进行安全隐患排查，为群众恢复正常生活提供保障。
报送人：XXX（报送单位负责人）
联系方式：XXX-XXXXXXX在火灾事故发生后，消防部门、
救护车、警方等多方力量第一时间赶到现场，全力展开救援。
消防队员迅速扑灭起火点，避免火势继续蔓延，同时还组织进行抢救被困人员。
救护车立即把伤者转送到医院治疗，警方则负责现场维护秩序，确保周边居民的安全。
据了解，该火灾事故发生在晚间繁忙的时段，在引起居民警惕的盘旋的烟雾和急促的车音中，小区居民自发地组织撤离，有序地离开现场。
此时消防队员也在第一时间赶到现场，所幸没有造成重大人员伤亡。
然而，火灾事故的发生不仅仅影响了当场受灾的居民，还给社区留下了隐患和未知的疑虑。
事故发生后，涌现了不少关于物业管理和社区安全的讨论。
居民们对小区的消防设施和灭火器等设备的配备程度提出了更高的要求，并呼吁物业公司做好安全隐患排查和整改工作。
针对此次火灾事故，相关部门也积极开展安全隐患整改工作。
在避免类似事件再次发生的前提下，对小区内消防安全设施的配备和日常维护进行全面检查和升级。
物业公司和消防部门还增加了现场检查的频次，对小区内常见的安全隐患进行排查和消除，为居民的生命和财产安全提供保障。
此外，消防部门也加大了对居民进行灭火常识的普及宣传力度，
提高居民自救和互救的意识和能力。
鼓励居民为小区消防安全构建良好的社区文化氛围，打造共建、共治、共享的生活社区。
在社会化信息传播时代，这起火灾事故也引起了广泛的关注和讨论。
有关部门和专家也就火灾预防和应急救援等方面积极发表看法和建议，以期通过这次事件提高社会对火灾安全和消防知识的关注度，并从各个方面提高火灾预防和救援水平。
鉴于此，我们更需认识到消防安全的重要性，以更加安全的居住环境去规避消防隐患。
因而，通过提高居民的消防安全知识和安全意识，压缩火灾事故的发生概率，可建立一个更加安全和和谐的社区，也是一个更美好、更健康的生活环境。