第一节食管良性狭窄
消化内科诊疗规范
消化内科诊疗规范消化内科诊疗规范第一节反流性食管炎病史采集】1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。
2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。
3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。
一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。
口服抑制胃酸药可减轻。
检查】1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。
一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。
2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。
阳性率约50％。
3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。
4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。
5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。
6．胃—食管核素显像，有助于诊断。
诊断要点】1．胸骨后炙烤感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则减缓，应考虑本病。
2．内镜或活组织检查可相识食管粘膜病变。
3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。
辨别诊断】1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。
2．食管癌：有吞咽艰巨，内镜和活组织检查可确诊。
3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。
医治原则】1．一般医治：包括床头垫高15cm，削减反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，制止用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。
2．药物治疗选择：1）促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。
2）组胺H2受体拮抗剂选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。
1）质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。
2）保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。
食管狭窄标准
食管狭窄标准食管狭窄是一种常见的疾病，严重影响患者的生活质量。
为了更好地了解和治疗食管狭窄，我们需要了解其标准。
食管狭窄的标准主要包括以下几个方面：一、狭窄程度：食管狭窄的严重程度可根据吞咽困难程度、体重减轻、食管内镜检查等方法进行评估。
通常，食管狭窄分为轻度、中度和重度。
轻度狭窄指吞咽困难程度较轻，不影响日常生活；中度狭窄则表现为吞咽困难较明显，影响生活质量；重度狭窄则导致患者无法正常进食，甚至出现营养不良。
二、狭窄部位：食管狭窄可分为上段、中段和下段。
上段狭窄位于食管入口处，距门齿约15cm；中段狭窄位于食管胸骨后约25-27cm 处；下段狭窄位于食管与胃交界处，距门齿约45-55cm。
这些部位是食管癌好发的区域。
三、狭窄病因：食管狭窄的病因可分为良性狭窄和恶性狭窄。
良性狭窄常见于食管外科手术后吻合口狭窄、溃疡性病变、反流性食管炎、放射性损伤、内镜黏膜下剥离术（ESD）后等；恶性狭窄则多由肿瘤引起，如食管癌、贲门癌等。
四、狭窄相关症状：食管狭窄的主要症状为吞咽困难，严重者甚至食入即吐。
此外，患者还可能伴有反流、胸骨后疼痛和体重减轻等不适。
五、狭窄诊断：食管狭窄的诊断主要依赖食管内镜检查、食管X光检查和影像学检查等。
通过这些检查，医生可以直观地观察到食管狭窄的部位、程度和病因。
六、狭窄治疗：食管狭窄的治疗方法多样，包括手术切开、内镜下置入金属或塑料支架、内镜下扩张术等。
治疗方案的选择取决于患者的病情、狭窄程度和病因。
七、狭窄预防：普通人可通过养成良好的生活习惯、避免刺激性食物、保持心情舒畅等方法预防食管狭窄。
对于高危人群，如食管癌家族史、长期吸烟饮酒者等，应定期进行食管检查，以便及时发现并治疗。
了解食管狭窄的标准，有助于患者及医生更好地诊断、治疗和预防这一疾病，提高患者的生活质量。
食管狭窄的诊断与治疗
食管狭窄的诊断与治疗目的：探讨食管狭窄的病因、临床表现、诊断、Stooler分级及治疗方法，重点探讨沙氏扩张器治疗食管狭窄的临床应用价值。
方法：回顾性分析73例食管狭窄病人内镜诊断及治疗情况等临床资料。
结果：73例食管狭窄病人，食管贲门癌术后狭窄48例，食管癌放疗术后狭窄19例，化学性灼伤狭窄5例，贲门失弛缓症1例。
其中5例外科手术治疗。
69例行沙氏扩张器治疗：显效55例，占79.7%；有效10例，占14.5%；无效4例，占5.8%，近期有效率94.2%，60例随访半年，复发17例，远期有效率75.4%。
结论：食管狭窄多见于食管、贲门癌手术后或者放疗后，肿瘤复发引起的狭窄首先考虑再次手术治疗的必要性；由瘢痕、炎症等引起的狭窄采用沙氏扩张器治疗具有操作简单，疗效确切，易为病人所接受，免去再次手术等优点。
标签：食管癌；贲门癌；食管狭窄；扩张术食管狭窄在临床上较为多见，常见于食管、贲门癌术后或者放疗术后，少部分病人为化学性灼伤、贲门失弛缓症等。
我院内窥镜室于2004~2007年经胃镜检查诊断食管狭窄73例，69例在胃镜引导下行沙氏扩张器扩张治疗，疗效明显，现分析如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组73例中，男39例，女34例，年龄36～82岁，平均63岁。
其中食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄48例，食管癌放疗术后19例，化学性灼伤致食管狭窄5例，贲门失弛缓症1例。
所有病例均有不同程度的吞咽困难症状，其程度按Stooler分级[1]：0级：无症状，能进各种食物；Ⅰ级：偶尔发生，能进饮食；Ⅱ级：能进半流质饮食；Ⅲ级：仅能进流质饮食；Ⅳ级：不能进食，水也不能咽下。
73例病人狭窄部位位于上段14例；中段35例；下段24例。
食管直径均0.2～0.8 cm，胃镜不能通过。
5例外科手术治疗，其中1例贲门失弛缓症经5次食管扩张后未见好转，改为外科手术治疗；69例拟行沙氏扩张器扩张治疗的病人Stooler术前分级：Ⅱ级2例，Ⅲ级51例，Ⅳ级16例。
食管疾病(外科学第9版)精选全文
临床表现
• 外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可 出现刺激性咳嗽；形成食管-气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶 哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。
X线检查
• 食管X线钡餐检查是诊断食管癌最主要的方法之一。
早期食管癌
• 早期食管癌X线检查不易发现，如用稀钡浆，多轴 透视，注意食管黏膜相变化（包括黏膜增粗、中断、 迂曲、小溃疡及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺损） 可能发现早期食管癌。
三、临床表现
1.误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛。 2.随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。 3.若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、 虚脱、发热等中毒症状。 4.瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、 消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。
颈部吻 合
• 非开胸食管癌切除术 食管内翻拔脱术 食管钝性分离切除术 颈胸骨部分劈开
外科治疗
经食管裂孔食管切除术
外科治疗
• 早期食管癌及癌前病变可以采用氩离子束凝固术（APC）或内镜下黏膜切除术 （EMR）治疗。
外科姑息治疗
• 对一些晚期食管癌已无法切除，应考虑作转流手术或胃、空肠造瘘术等，以解决进 食困难、维持营养，争取再作其他治疗。
国际TNM分期
• N——区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 1~2枚区域淋巴结转移 N2 3~6枚区域淋巴结转移 N3 ≥7枚区域淋巴结
• 局部淋巴结包括： 颈段：颈部淋巴结，锁骨上淋巴结 胸段：纵隔淋巴结，胃周围淋巴结，除外腹腔动脉旁淋巴结
• M——远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
食管良性狭窄护理常规
食管良性狭窄护理常规
一、概述
食管良性狭窄是由于误吞强酸、强碱后造成食管烧伤，引起瘢痕性狭窄;食管炎或手术后吻合口处引起瘢痕狭窄。
【临床表现】进行性吞咽困难，病人多消瘦，有脱水征。
二、术前护理
1、误服强酸或强碱后，立即饮温开水以冲洗和稀释化学制剂。
烧伤严重者禁忌洗胃或饮水以防后纵隔感染。
2、体弱或消瘦病人加强营养，不能进食者行胃肠外营养。
三、术后护理
1、护理诊断
(1)营养失调:低于机体需要量与不能进食有关。
(2)有受伤的危险与电解质失衡有关。
2、护理措施
(1)病情观察术后发现呕血，可用等渗冰盐水200ml加去甲肾上腺素7mg，分4次经胃管注入食管，用以止血。
(2)营养支持术后需禁食24h，以后可进流食;如无不适、进食通畅，可逐步过渡为半流食、普
食;如仍进食困难，延长禁食时间，并给予静脉营养。
(3)胃管护理同食管贲门癌术后护理。
(4)健康教育指导病人不饮性质不明的液体,勿暴饮暴食、进食刺激性食物，饭后不宜剧烈活动。
食管狭窄的扩张与支架序贯治疗
临床疗效与扩张方法的选择
近期成功率高，80％以上症状缓解 炎性狭窄或吻合口狭窄
– 狭窄段＜1cm，多1次扩张就可缓解 – 狭窄段≥2cm，局部纤维组织增生明显，多需反
复扩张
食管蹼扩张一次多可缓解症状
临床疗效与扩张方法的选择
贲门失弛缓
– Rigiflex水囊或气囊扩张效果良好
扩张术的并发症及处理
出血： 1. 术后复查内镜即可确诊 2. 预防：
1. 术前排除狭窄与大动脉相连 2. 渐次扩张，勿“毕其功于一役”
3. 处理：一般止血，或内镜止血，大动脉出 血需紧急手术（死亡率甚高）
扩张术的并发症及处理
反流性食管炎： 扩张治疗病史加典型反流症状是诊断线索 24小时食管pH监测是诊断方法 处理:
临床疗效与扩张方法的选择
酸碱腐蚀性食管损伤后狭窄
– 狭窄段长，程度重，管腔不规则，多方位偏心性 狭窄，探条扩张效果优于球囊扩张术
– 病变短，狭窄程度轻，气囊扩张效果较好 – 扩张疗程相对较长，次数多，危险性大 – 试行分段扩张可提高疗效，降低并发症发生率 近期效果较好
食管狭窄的支架治疗
概述
梗阻
禁忌征
患者不能合作 严重心肺疾患、脊柱畸形等内镜检查的禁忌征； 患者极度衰竭无法耐受治疗； 严重的凝血功能障碍； 食管化学性烧伤后2周内； 食管病变疑为穿孔者； 可行手术切除的食管、贲门癌； 病变部位过高、过分广泛或狭窄严重为相对禁忌
Savary－Gilliard 探条扩张术
Savary－Gilliard 探条扩张术
操作步骤： 检查，进一步明确病变情况，尤其是病变长度，距 门齿距离等 置入导丝至胃窦以下 选择探条扩张：
Ⅲ～Ⅳ度：从5 ㎜或7 ㎜ 扩张 Ⅱ度：始用9 ㎜或11 ㎜ Ⅰ度：始用11 ㎜
食管肿瘤诊疗规范
食管肿瘤诊疗规范概述食管良性肿瘤较少见，常见有食管平滑肌瘤，乳头状瘤，食管息肉，食管脂肪瘤，食管血管瘤，食管颗粒细胞瘤与复发性神经鞘瘤等。
食管癌指食管部位发生的上皮来源恶性肿瘤，分原发性食管癌和继发性食管癌两类，原发性食管癌指食管上皮来源，且肿物位于食管，常见食管鳞癌和食管腺癌；继发性食管癌指其他部位癌肿远处转移或局部侵犯到食管。
本章内容有食管良性肿瘤介绍，食管癌流行病学、分类、分期、临床症状、诊断与治疗等。
第一节食管良性肿瘤食管良性肿瘤较罕见，发病率为0.5%,分腔内型、壁内型和腔外型，男多于女。
食管良性肿瘤常见有食管平滑肌瘤，乳头状瘤与食管息肉等。
一、平滑肌瘤平滑肌瘤(IeiOmyOma)是最常见食管良性肿瘤，占良性肿瘤70%~90%,男女比为1.9：1,发病平均年龄为44岁。
平滑肌瘤可发生于食管任何部位，中段为多见，多数为单发，一般发生于食管下2/3段平滑肌层。
瘤体形状不一，呈球形、分叶形或长棒形，质韧，表面多光滑或凹凸不平，呈黄白色或淡红色。
镜下见囊状编织样排列的平滑肌纤维。
临床表现为程度不同的吞咽困难，依肿瘤向食管腔内或腔外生长而定。
胸骨后、上腹或脊背钝痛，是因肿瘤压迫周围组织及神经所致；如肿瘤过大，可有反射性咳嗽、咳痰、胸痛、声嘶等；肿瘤表面溃烂，可发生呕血或便血。
治疗以手术切除为主，根据肿瘤部位、大小，采取不同途径。
可采取肿瘤粘膜外摘除术，肿瘤巨大，包绕食管，则采取连同食管部分切除术。
二、食管息肉食管息肉(polypusofesophagus)发生率仅次于食管平滑肌瘤，位于颈段食管多见，80%位于食管上段，多邻近环咽肌，多为男性，发病年龄在60-70岁。
食管蠕动可将息肉塑型造成一柱状腔内肿物，与食管壁有长蒂相连，以致1/3以上患者出现将息肉呕吐到口腔情况。
肿瘤逆行上呕有引起喉梗阻而窒息死亡危险。
因有长蒂，术前须准确判定其附着点，以免食管切开部位发生错误。
食管息肉，需依其主要组织成分做出病理诊断,根据息肉体积采取相应措施。
食管良性狭窄球囊扩张和恶性狭窄内支架治疗(附14例报告)
病 例进 行 回顾 性分 析 结 果 ：１４侧 经 过 ５～５６十 月 随访 观 察 ，良性 食 管 狭 窄经 球 囊 扩 张后 多 数 病 例 吞 咽 困 难 得 刊 改 善 ；恶 性 食 曾狭窄放置金属内支架后 ，吞咽困难均缓解。结论 ：球囊扩张治疗良性食管狭窄教果满 意；对食管 胃嘲台 口狭窄 ，在 扩张 时选择
维普资讯
中 国 厂矿 医学 ２００２年 第 １５卷 第 ２期
管静 脉曲张出血 。 ３ 讨 论
ＴＩＰＳｓ降低 门静脉压 ，治疗食管 胃底 静脉 曲张出血 ，近 期及 中期疗效是肯 定 的。据 国 内资料报 告“一，门脉高 压食
管静脉 曲张 ，首次太 出血死 亡率 可达 ２５％，在 第一 次太 出 血后 ，ｌ～２年内的半数 病人 可以再 次大出血 。ＴＩＰ 的适 应证 主要 为食管 胃底 静脉 曲张破裂 大出血 ，经 捍守治疗 效 果不佳者 ；以及 重度 静脉 曲 张随时 有破 裂 出血 危 险者 ｊ。 本组成功 的 １１倒患 者 ，术 后 门脉 压明显 降低 ，造 影后 曲张 静脉消失 ，无 一 例 食管静 脉 出血 ，疗 效 肯 定。关 于 ＴＩＰＳＳ 的 禁 忌 证 ，主要 有肝 静 脉 、门 静 脉 阻 塞 ；严 重 的 心 肾 功 能 障碍及 凝血机制 明显障碍 等。本 组一 例肝 右叶严 重萎缩 ， 造影后门静脉 主要分支 与肝静 脉几 乎在 同一水 平面上 ，穿 刺角度过太 ，以致 于穿刺 失败 。我们 认 为 ＋肝 右 叶严 重 萎 缩 ，及造影后肝静脉与 门脉主要 分支近乎平行者 ，列为非适 应证或禁忌证 。术 后三 个 月 复查 Ｄｏｐｐｌｅｒ超声 ，二例分 流 道狭窄 ，其 中一倒 出现轻度食 管静脉 曲张 ，而其 它 ｌ０倒无 静脉曲张。我 们认 为 ＴＩＰＳＳ术 胃冠 状静 脉栓塞 ．对 消除静 脉 曲张 ，减少术后 复发ｏｒ ５～ ５６ ｍｏｎｔｈｓ Ｉｎ ｅａｓｅｓ ｏｆ ｂｅｎｉｇｎ ｅｓｏｐｈａｇ￣ ｓｔｒｌｃ￣ｒｅ ｗｉｔｈ ｂａ‰ ｎ ｄｉｌａｔｉｏｎ ｄｙｓｐｌ￣ｇｉａ Ｗａｓ ｉｍｐｍｖａｄ ．Ｉｎ ∞ ｏｆ
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第二十一章消化道狭窄的介入治疗
第一节食管良性狭窄
第二节食管癌性梗阻
第三节食管-气管瘘
第四节贲门失弛缓症
第五节胃流出道梗阻
第六节十二指肠梗阻
第七节结、直肠梗阻
第二十一章消化道狭窄的介入治疗
消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。
良性狭窄包括：吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。
恶性狭窄：是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。
恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。
以往除胃造瘘外而无良策。
胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大多患者不能接受。
胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。
近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。
对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。
因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，
疗效因此可显著提高。
综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。
第一节食管良性狭窄
【病因】
食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，由其他原因引起的食管狭窄。
按其发病原因可分为先天性和获得性两种。
先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。
先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。
获得性常有以下几种原因：
1. 食管术后
食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。
另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。
发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。
食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。
2. 反流
严重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophageal reflux disease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。
先天性
Barrett食管甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。
3. 理化因素
异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。
4. 感染
食管结核病，念珠菌性食管炎。
5. 免疫性
食管Crohn病，类风湿病。
6. 运动障碍性
贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。
【诊断】
1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。
一般来说，食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表
现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。
表1-1 吞咽困难Stooler分级
基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标）以及残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，。