口腔颌面外科麻醉

口腔颌面外科麻醉一、麻醉的定义：为了消除疼痛所采用的方法，包括药物性和非药物性。

二．分类：局部麻醉、全身麻醉、针刺麻醉。

第一节局部麻醉一. 定义：简称局麻，是指用局部麻醉药物暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。

即除痛觉消失外，其他感觉如触压，温度感等依然存在，病员还保持清醒的神志。

二．局麻的优点：1．有利于面部疼痛性疾病的诊断2．局麻药与血管收缩剂伴用，减少出血，且增加局麻效果3．安全，对机体影响较小4．简便，易掌握，费用低5．与镇静药联合应用，能够缓解病人紧张情绪三．缺点：不适用于不合作的病员（包括小儿患者）及局部有炎症的部位。

四．局部麻醉的药物酯类：普鲁卡因、地卡因；酰胺类：利多卡因、布比卡因、卡波卡因A 普鲁卡因1. 优点：⑴麻醉效果好⑵毒性和副作用小，安全范围大⑶便宜2．缺点：⑴维持麻效时间短⑵降低血管平滑肌的紧张度，渗血多⑶通透性，扩散性较差，不能用于表麻⑷可能发生过敏，对青霉素过敏史的病员应警惕使用⑸抑制磺胺药物的抗菌作用3．临床应用见下表B.利多卡因1．优点：⑴时间较长2-3h ⑵效果强10-15倍于普鲁卡因⑶穿透力强2．缺点：⑴毒性较大10-20倍于普鲁卡因一般用于表麻⑵安全范围窄60-100mg 一次最大剂量3．临床应用见上表C．局麻药物的过敏试验普鲁卡因皮肤试验：1％普鲁卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后，局部红肿，红晕直径＞1cm（+）普鲁卡因粘膜试验：1％普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧鼻粘膜，每隔2min检视局部反应，粘膜充血肿胀（+）利多卡因皮肤试验：2％利多卡因0.1ml，稀释至1ml，皮内注射0.1ml，20分钟后，局部红肿，红晕直径＞1cm（+）D. 肾上腺素：1：200，000-4000，000药理作用：交感N兴奋，心率心跳血管收缩临床应用：⑴用于过敏，及对过敏性支气管哮喘的治疗⑵心脏复苏⑶配合麻药应用，减少出血；缓解麻药的吸收，增强麻效。

五．局部麻醉方法A．冷冻麻醉1．定义：是应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低，以至局部感觉消失，首先是痛觉消失，从而达到暂时性麻醉的效果。

2．常用药物：氯乙烷3．适应征：⑴浅表脓肿的切开引流⑵松动牙齿的拔除4．注意事项：⑴对粘膜刺激性大，手术区域的消毒最好用酒精。

手术区周围的皮肤，粘膜应涂布凡士林或覆盖纱布加以保护。

⑵作用时间不要过长，防组织坏死，解冻时局部烧灼性疼痛⑶憋住气，避免吸入而致全麻。

B．表面麻醉1．定义：是将麻醉剂涂布后者喷射于手术区表面，麻醉药物被吸收而使末梢神经麻痹，以达到痛觉消失的效果。

2．常用药物：1-2％地卡因3．适应征：⑴表浅的粘膜下脓肿切开引流。

⑵松动牙的拔除。

⑶气管内插管前粘膜表麻。

4．注意极量60-100mg/次C．浸润麻醉1．定义：将局麻药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻效。

2．常用药物：0.25-0.5％普鲁卡因软组织麻醉2％普鲁卡因拔牙时3．临床应用：⑴口腔颌面部软组织手术⑵牙槽外科手术（唇侧骨板菲薄，疏松多孔）4．常用方法：⑴骨膜上和粘膜下浸润法①调整椅位，局部消毒，安慰病人。

②为了避免骨膜下浸润所致的骨膜分离疼痛，和术后的局部反应，当注射针头抵骨面后，应退针0.2cm左右，注入麻药0.5-2ml ，2-4min显效，＞6-8min不显效为失效。

⑵牙周膜浸润法：①适应征：a..有出血性疾病时b.其它麻效不好时优点：创伤小缺点：注射时疼痛D．阻滞麻醉：一．定义：是将局麻药液注射到神经干或其重要分支附件，以阻断神经末梢的刺激，使被阻断的该神经分布区域产生麻醉效果。

二．优点：⑴效果可靠，减少药量和注射次数。

⑵减轻疼痛和避免感染扩散。

⑶广泛的瘢痕组织或慢性炎症，浸润麻效不佳时，用阻滞麻醉。

三．注意事项：⑴熟悉解剖⑵严格无菌操作⑶注射麻药前，回抽无血。

四．操作方法：△上颌神经阻滞麻醉1．适应征：⑴当手术范围涉及上颌窦，高位埋伏上颌第三磨牙，上颌骨部分切除，上颌骨骨折或上颌骨畸形矫治手术等。

⑵因局部炎症而不宜进行眶下神经阻滞麻醉时。

⑶为了诊断需要，特别是鉴别第二支三叉N痛时。

2．翼腭管注射法⑴椅位的调整，病员大张口，上牙合平面与水平面呈60度，平术者上臂中点。

⑵进针点标志：腭大孔（上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线的中外1/3交界处）⑶注射少量麻药于腭大孔，待麻药显效后，注射器移至同侧，探刺入翼腭管，并与上颌牙牙合平面呈45度，向上向后缓慢进针约3cm，回抽无血时注入麻药2-3ml。

3．口外注射法：⑴椅位：病员闭口，牙合平面水平。

⑵进针点：乙状切迹中点，颧弓下缘。

7.5cm长针头。

⑶注射少量麻药于皮下，再自皮肤垂直进针直抵翼外板，调整橡皮片使之距皮肤约1cm，即从进针至翼腭凹的深度（一般＜5cm），然后退针到皮下，针尖重新向上10度向前15度，进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭凹，回抽无血，注入麻药2-3ml。

4．注意事项：⑴严格掌握注射的标志和角度、深度。

⑵翼腭凹处血管丰富，有时可因损伤血管造成深部血肿。

⑶消毒严格，预防深部感染。

⑷翼腭管阻滞麻醉容易损伤神经管内的血管组织，有时有断针的危险。

⑸疼痛较明显，向病人解释，配合。

⑹慎重选择此方法。

5. 麻醉区域：同侧整个上颌骨及同侧鼻，下睑，上唇和软硬腭。

△△眶下神经阻滞麻醉1．适应征：适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊肿、唇裂等手术。

2. 口外注射法：⑴眶下孔位于眶下缘中点下方0.5-1.0cm处。

⑵左手食指扪出眶下缘，右手持注射器，自同侧鼻翼旁剌入皮肤，使注射针与皮肤呈45度，再向上、后、外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面，可注射少量麻药，使局部无痛，然后寻探眶下孔，直至感觉阻力消失，表明已进入孔内，注射麻药1-1.5ml，3-5min后显效。

3. 注意：注射针进入眶下管不可过深，以防损伤眼球，过浅只麻醉眶下神经终末支，而不能麻醉上牙槽前、中神经。

4．麻醉区域：同侧下睑、鼻、眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇侧或颊侧的牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。

△△腭前神经阻滞麻醉1．适应征：4—8 拔除术的腭侧麻醉，腭隆突切除及腭侧牙槽骨手术。

2 ．方法：体位：上颌牙合平面与地平面成600角。

穿刺点：腭大孔稍前方，从对侧进针，抵骨壁。

药量：0.3—0.5ml。

3．注意：⑴进针点不要靠后，防止麻醉腭中、后N ⑵注射药量不要太多4．麻醉区域：3—8 腭侧的牙龈和粘膜。

△△鼻腭N阻滞麻醉1．适应征：3—-3 拔除术、硬腭前部、腭侧牙槽突手术。

2．方法：体位：头后仰，大张口，穿刺点：切牙乳头，3—-3 连线中点，前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽嵴向后0.5cm。

方向：注射针沿腭乳突侧缘剌入黏膜，然后将针摆向中线，使之与中切牙的长轴平行，向后上方推进约0.5cm，可进入切牙孔。

0.25-0.5ml。

3．注意：腭粘骨膜致密，注射时压力大，要用手指固定针头，防止在大压力滑脱。

△△下颌N阻滞麻醉1．适应征：⑴下颌骨手术⑵三叉N痛和非典型面痛的诊断和鉴别诊断。

2．方法：⑴进针点及深度同上颌神经阻滞麻醉（口外法），颧弓下缘，乙状切迹中点。

⑵角度调整：后、上、内偏斜15度，回抽无血，注射3-4ml。

3．麻醉区域：同侧下颌牙，舌、口底、下颌骨及颌周组织，升颌肌和颞部皮肤。

△下牙槽神经阻滞麻醉（口内注射法）1．操作：⑴穿刺点：翼下颌皱襞中点旁3-4mm。

颊脂垫尖无牙牙合时，病员大张口，上下颌牙槽嵴相距的中点与翼下颌韧带外侧3-4mm交点，⑵角度：对侧54 间，与中线呈45度，高于颌牙牙合平面1 cm 深度：注射麻药1—1.5ml，退针1cm约进针的1/2，回抽无血，注射0.5-1.0ml 麻醉舌神经；退针至肌层，粘膜下时注射0.5-1ml 麻醉颊神经。

（下牙槽神经、舌神经、颊神经一次注射法）2．麻醉失败的原因：穿刺点不准确角度、深度、掌握不好。

注意针头未抵骨壁者，一定不能注射麻药。

△颏神经阻滞麻醉1．颏孔切牙神经1234 牙髓、牙周膜和牙槽骨。

下牙槽神经颏神经1234唇、颊侧牙龈、下唇粘膜、皮肤和颏45 间，下颌骨下缘上方约1cm处，开口向后、上、外。

2．口内法：45 前庭沟，向前、下、内，0.5-1ml3．口外法：5 向前、下、内，0.5-1ml六．局部麻醉的并发症及其防治（一）晕厥1．定义：是由于一时性中枢缺血所致,一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差等内在因素，以及疼痛、体位不良等外在因素所引起。

2．临床表现：头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难；重者甚至有短暂的意识丧失。

3．防治原则：⑴做好术前检查及思想工作。

消除紧张情绪。

避免在空腹时进行手术。

⑵一旦发生晕厥，应立即停止注射，迅速放平坐椅，置病员于头低位。

⑶松解衣领，保持呼吸通畅，芳香氨酒精或氨水刺激呼吸。

⑷针刺人中穴。

⑸氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖液。

（二）过敏反应1．临床表现：⑴突出表现在酯类麻醉药，可分为延迟反应和即刻反应。

⑵延迟反应常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹，药疹，哮喘和过敏性紫癜。

⑶即刻反应：是用相当少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。

2．防治原则：⑴术前询问过敏史，对过敏体质者，要做皮肤试验。

⑵对轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂、异丙嗪、可的松类激素肌注或静注及吸氧。

⑶对严重过敏反应出现抽搐或惊厥史，应迅速静注安定10～20mg或分次静注2.5％硫喷妥钠3～5ml/次，直至惊厥停止。

在注射过程中，若发生呼吸抑制，应立即面罩加压吸氧或气管插管，作人工呼吸。

对循环衰竭的病人，应给升压药、补液；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏方法迅速抢救。

（三）中毒：1．当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解速度时，血内浓度升高，达到一定的浓度时就会出现中毒症状。

临床上发生局麻药物中毒常因用药量或单位时间内注射药量过大，以及直接快速注入血管而造成。

2．表现：（1）兴奋型：表现为烦燥不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗、血压上升，严重者出现全身抽搐、缺氧、发绀。

（2）脉搏细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸、心跳停止。

3．防治原则：（1）用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量。

（2）要坚持回抽无血再缓慢注射麻药。

(3) 对老年、小儿、体质较弱及有心脏病、肾病、糖尿病、严重贫血等患者应适当控制局麻药的用量。

（4）一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。

轻微者，置病员于平卧位，松解衣扣，使呼吸畅通；重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等△晕厥、中毒、过敏反应与肾上腺素反应、癔病等全身反应相鉴别，并应警惕心脑血管意外的可能。

肾上腺素反应的常见症状：头昏、头痛、口唇苍白、血压升高、脉搏快而有力癔病：可出现晕厥、过敏样症状，但无阳性体征，易受暗示，有反复发作史，临床上在排除其他反应之前，切勿轻率作出癔病的诊断。