结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状和进展
结核性脑膜炎药物治疗现状和进展
结核性脑膜炎药物治疗现状和进展（一）——抗结核治疗1.概述结核性脑膜炎（简称结脑,Tuberculous Meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌感染人中枢神经系统引起的非化脓细菌性脑膜炎。
常继发于肺结核或体内其他器官结核，也可为首发症状，发病隐匿且病情严重, 死亡率可达7%-45%；在肺外结核中诊断难度、死亡率、致残率均最高[1，2，3]。
结核性脑膜炎在各年龄人群中均可发病，但以小儿多发，儿童结核性脑膜炎占同年龄段结核病患者的20~45%，而成年结核性脑膜炎只占到2.9~5.9%[4,5]。
结核性脑膜炎往往预后不良，主要存在三个方面问题，即抗结核治疗效果不佳，治疗后患者病情发生反复，治疗好转后仍遗留有并发症[6，7，8]。
究其原因，在于结核性脑膜炎治疗过程中存在三大矛盾：敌我矛盾——结核分枝杆菌引起机体损伤，因此抗结核治疗是第一位的[9]；自我矛盾——由于机体对结核分枝杆菌的炎症反应引起的对机体的损伤，因此需要使用添加用药调节患者的炎症反应程度[10]；本我矛盾——由于脑部炎性反应带来的颅高压、血管炎；由于脑脊液循环障碍带来的脑积水，因此需要通过脑室引流、腰大池引流等方法调整患者的脑脊液动力学障碍[11]。
只有处理好治疗的这三个方面，才能在抗结核的同时，最大程度的保证预后。
2.抗结核治疗作为感染性疾病，结核性脑膜炎最突出的问题是敌我矛盾，结核分枝杆菌感染是结核性脑膜炎最重要的特征，因此以抗结核为主要目的的抗生素使用是结核性脑膜炎治疗的根本[12,13]。
结核性脑膜炎患者抗结核药物的选择和肺结核基本相同（表1），需要配伍选择具有不同机理的抗结核药物（药理），但不同的是，还必须参考抗结核药物透过血脑屏障的能力（药代），再根据药物相互之间的互补性（药效），选择配伍方案，并注意预防药物的副作用（毒理）[1,2]。
值得注意的是，血脑屏障的通透性随着结核性脑膜炎的病程有所变化（表3），因此结核性脑膜炎抗结核药物治疗的选择和配伍有其自身特点[14，15]。
【研究进展4】结核性脑膜炎药物治疗现状和进展（一）——抗结核治疗
【研究进展4】结核性脑膜炎药物治疗现状和进展（一）——抗结核治疗结核性脑膜炎药物治疗现状和进展1.概述结核性脑膜炎（简称结脑,Tuberculous Meningitis，TBM）是由结核分枝杆菌感染人中枢神经系统引起的非化脓细菌性脑膜炎。
常继发于肺结核或体内其他器官结核，也可为首发症状，发病隐匿且病情严重, 死亡率可达7%-45%；在肺外结核中诊断难度、死亡率、致残率均最高[1，2，3]。
结核性脑膜炎在各年龄人群中均可发病，但以小儿多发，儿童结核性脑膜炎占同年龄段结核病患者的20~45%，而成年结核性脑膜炎只占到2.9~5.9%[4,5]。
结核性脑膜炎往往预后不良，主要存在三个方面问题，即抗结核治疗效果不佳，治疗后患者病情发生反复，治疗好转后仍遗留有并发症[6，7，8]。
究其原因，在于结核性脑膜炎治疗过程中存在三大矛盾：敌我矛盾——结核分枝杆菌引起机体损伤，因此抗结核治疗是第一位的[9]；自我矛盾——由于机体对结核分枝杆菌的炎症反应引起的对机体的损伤，因此需要使用添加用药调节患者的炎症反应程度[10]；本我矛盾——由于脑部炎性反应带来的颅高压、血管炎；由于脑脊液循环障碍带来的脑积水，因此需要通过脑室引流、腰大池引流等方法调整患者的脑脊液动力学障碍[11]。
只有处理好治疗的这三个方面，才能在抗结核的同时，最大程度的保证预后。
2.抗结核治疗作为感染性疾病，结核性脑膜炎最突出的问题是敌我矛盾，结核分枝杆菌感染是结核性脑膜炎最重要的特征，因此以抗结核为主要目的的抗生素使用是结核性脑膜炎治疗的根本[12,13]。
结核性脑膜炎患者抗结核药物的选择和肺结核基本相同（表1），需要配伍选择具有不同机理的抗结核药物（药理），但不同的是，还必须参考抗结核药物透过血脑屏障的能力（药代），再根据药物相互之间的互补性（药效），选择配伍方案，并注意预防药物的副作用（毒理） [1,2]。
值得注意的是，血脑屏障的通透性随着结核性脑膜炎的病程有所变化（表3），因此结核性脑膜炎抗结核药物治疗的选择和配伍有其自身特点 [14，15]。
结核性脑膜炎临床和实验室诊断现状和进展课件
规范诊断流程
制定统一的诊断标准，加 强各级医疗机构对结核性 脑膜炎的规范化诊断。
培训专业人才
加强对临床医生和实验室 技术人员的培训，提高他 们对结核性脑膜炎的诊断 能力。
加强国际合作与交流
分享经验与资源
加强国际间的合作与交流，共同 分享结核性脑膜炎诊断的经验和
资源。
跨国合作ห้องสมุดไป่ตู้究
推动跨国合作研究，共同攻克结核 性脑膜炎诊断的难题，提高全球的 诊断水平。
X线或CT检查肺部
X线或CT检查肺部可发现肺结核病灶，有助于诊断结核性脑 膜炎。
03
结核性脑膜炎的诊断现状
诊断标准与流程
诊断标准
结核性脑膜炎的诊断主要依据临床表现、脑脊液（CSF）检查和结核病接触史。具 体标准包括发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等典型症状，以及CSF中白细胞增多、 蛋白质含量升高、糖含量降低等实验室异常。
流行病学特征
01
02
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地区分布
全球范围内均有发病，但 流行地区主要集中在亚洲、 非洲和拉丁美洲。
人群分布
多见于儿童、青少年和老 年人，免疫功能低下的人 群也易感。
季节分布
无明显的季节性，全年均 可发病。
临床表现与分类
临床表现
发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等， 严重时可出现意识障碍、惊厥和昏迷 。
结核分枝杆菌检测
结核分枝杆菌检测是确诊结核性脑膜炎的金标准，可通过脑脊液培养或涂片检查来发现结 核分枝杆菌。
免疫学检测
免疫学检测包括酶联免疫吸附试验、乳胶凝集试验等，可检测脑脊液中的结核抗体，有助 于诊断结核性脑膜炎。
影像学诊断
头颅CT或MRI
头颅CT或MRI可发现脑膜强化、脑积水等表现，有助于诊断 结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎诊治进展
结核性脑膜炎诊治进展【关键词】结核性脑膜炎诊治进展综述结核性脑膜炎是最严峻的一种肺外结核。
据文献报导病死率为15%～36%，存活者后遗症较多。
在我国及部份发达国家由于人口流动频繁，免疫抑制剂的普遍应用，耐药结核菌株的显现及HIV感染，其发病率有慢慢增高趋势[1]。
结核性脑膜炎临床表现缺乏特异性,临床上常常引发误诊。
本文就最近几年来结核性脑膜炎诊治进展综述如下。
1 结核分枝杆菌检测脑脊液（CSF）中检测出结核杆菌及其特异性标记物、某些与结核性脑膜炎紧密相关的标记物或指标等，能够为临床诊断结核性脑膜炎提供诊断依据。
CSF中培育出结核杆菌或检查出抗酸杆菌（AFB）是诊断结核性脑膜炎的“金指标”，因此，CSF标本培育结核杆菌和检查AFB是实验诊断结核性脑膜炎的常规方式，但阳性率很低，仅约4%。
国内外常规方式为罗氏培育法。
结核分枝杆菌生长缓慢，在固体培育基中繁衍一代需15～20小时，单个菌在固体培育基中生长成直径1mm 的菌落需4～6周。
由于耗时较长，该培育法无法为临床诊断及时提供帮忙[2]。
全自动仪器快速培育法是一种标准化的培育系统，以产色检测技术为核心。
该系统大大缩短了培育时刻[2]。
但其价钱较昂贵，使其应用受到了限制。
CSF沉淀涂片法国内报导阳性率为%[3]。
2 生化检查贺斌等[4]研究以为,当脑脊液糖含量<L、蛋白含量>L、氯化物含量<L、脑脊液糖和血糖比值<时应高度疑诊为结核性脑膜炎,而且以为脑脊液糖和血糖比值<和脑脊液蛋白含量>L关于诊断结核性脑膜炎的灵敏性要别离高于脑脊液糖含量<L和氯化物含量<L。
脑脊液的另一个较为特点性的改变是其细胞学呈混合性细胞反映。
在疾病的初期以中性粒细胞为主,随着疾病的进展那么慢慢转为以淋巴细胞为主的混合性细胞反映。
3 免疫学检测方式此类方式要紧检测CSF中结核杆菌的表面抗原成份或对此产生的抗体。
结核性脑膜炎诊断与治疗进展
者虽 经抗 结 核治 疗 但 仍 死 亡 ， 期 诊 断 与 及 时 治 疗 接检 出或 培 养 分 离 出结 核 分 枝 杆 菌 仍 然 被 认 为 是 早 是改 善 预后 的 主要 因素 。 由于 Ｔ Ｍ 临床 表 现 错 综 Ｔ Ｍ 实验 诊 断 的金 标 准 。一 般 采用 直 接 检 出法 、 Ｂ Ｂ 复杂 ， 脊液 （ Ｓ ） 变亦 不 典 型 ， 化 及 病 原 学检 结 核分 枝杆 菌 培 养 及 噬 菌 体 裂 解 法 查 结 核 菌 ， 培 脑 ＣＦ改 生 但 测水 平 尚待 提 高 ， 治疗 中仍 有 较 多争 议 。 因此 ， 如何 养 时 间较长 ， 利 于 早 期 诊 断 。 噬菌 体 裂 解 法 查 结 不 在 临床 实践 中提 高 Ｔ Ｍ 早 期 诊 断 和 及 时 治 疗 水 平 核 菌 的灵 敏 度 显 著 高 于 涂 片 及 培 养 ， 异 性 可 达 Ｂ 特
【 章编 号 】 １０ －６ ５ （００） １＿ １－ ｏ 文 ０ ３ ．３ ０ ２ １ ０ ＿ ０ ５ ＿ ３ － －
结核 性 脑 膜 炎 （ ｕ ｅｃ ｌ ｓｍ ｎｎ ｉｓ Ｔ Ｍ） Ｔ ｂ ｒｕｏ ｅ ｉｇｔ ， Ｂ 是 时可 达 １ ／ ｕ ｉ ＯｇＬ以上 。９ ％ 的 Ｔ Ｍ 患者 的脑 脊 液 与 ５ Ｂ 结 核 杆菌 引起 的 以脑 膜 为 主 的非 化 脓 性 炎 症 ， 实 血浆 葡萄 糖 比值 ＜０ ５， 为 其 较 特 征性 的 表 现 ， 脑 ． 此 因 质及 脑 血 管 亦 常 受 累 。Ｔ Ｍ 约 占活 动 性 结 核 病 的 此 ， Ｂ 在行 脑脊 液 检查 时应 同时检测 患者 血糖 。 １ ， ％ 是最 常见 的肺 外 结 核 病 。 约 有 ３ ％ 的 Ｔ Ｍ 患 ０ Ｂ １ ３ 结 核 分枝 杆 菌 病 原 学检 查 ． 在 Ｃ Ｆ中直 Ｓ
结核性脑膜炎的临床及实验室诊断进展_唐黎黎
死和 脑 结 核 瘤。ＴＢＭ 的 临 床 诊 断 较 困 难，２００４ 年 Ｔｈｗａｉｔｅｓ等 提 ［５］ 出 ＴＢＭ 的 诊 断 标 准：（１）ＴＢＭ 确 诊：脑脊液中直接查及结核杆菌。（２）ＴＢＭ 可能：满 足下列３项中的１ 项 或 以 上：① 脑 脊 液 以 外 其 他 组 织 发 现 结 核 杆 菌 ；② 胸 片 发 现 活 动 性 肺 结 核 ；③ 发 现 其他肺外结核。（３）ＴＢＭ 可 疑：满 足 下 列 ７ 项 中 的 ４项或以上：①既往有结核病病史；② 脑 脊 液 细 胞 学 检查示淋巴细胞为主；③ 病程大于 ５ｄ；④ 脑 脊 液 葡 萄糖与血糖比值小于０．５；⑤ 意识 障 碍；⑥ 脑 脊 液 外 观 呈 黄 色 ；⑦ 有 神 经 系 统 定 位 体 征 。
１ 临 床 诊 断 １．１ 流 行 病 学 据 国 文 献 统 ［３］ 计，ＴＢＭ 的 误 诊 率 较高，且 确 诊 较 迟，发 病 一 周 内 诊 断 率 仅 为 １０％。 ＴＢＭ 在各年龄段人群中均可发病，一般儿童高于成 人。卡介苗的接 种 对 于 预 防 粟 粒 性 肺 结 核 和 ＴＢＭ 效 果 明 显 ，但 目 前 接 种 卡 介 苗 仍 存 在 一 定 失 败 率 ，且 接 种 范 围 小 ，大 部 分 人 群 卡 介 苗 失 效 后 未 复 种 ，也 导 致儿童 ＴＢＭ 发 病 率 增 加。 同 时，随 着 艾 滋 病 的 全 球流行、器官移植 患 者 的 增 多、移 民 速 度 增 加 等，导 致 ＴＢＭ 的发病率较前明显升高。 １．２ 临床表现 ＴＢＭ 患者早期无明显特异性临床 表现，以 发 热、头 痛、呕 吐 为 主 要 症 状，查 体 常 有 颈 亢 ，克 布 氏 征 阳 性 ，有 时 可 伴 颅 神 经 损 伤 ，外 展 神 经 、 面神经、视神 经 和 动 眼 神 经 均 可 受 累 。 ［４］ 少 数 重 症 患者早期即可出现 意 识 障 碍，累 及 脑 实 质 时 可 有 肢 体功能障碍、症状 性 癫 痫，脑 干 受 累 时 可 有 昏 迷、高 热 、四 肢 瘫 等 表 现 ，有 时 出 现 中 枢 性 呼 吸 衰 竭 。 其 最 常见的并发症为梗 阻 性 脑 积 水，其 次 为 继 发 性 脑 梗
结核性脑膜炎临床诊断和治疗进展
结核性脑膜炎临床诊断和治疗进展摘要】结核性脑膜炎主要指的是一类脑膜和（或者）脑实质感染结核分歧杆菌而引发的非化脓性炎症，是神经内科中常见疾病之一，具有较高的致残率。
特别是伴随着我国人口的与日递增以及环境污染不断加剧，结核性脑膜炎的发病率也呈现不断上升的趋势，因此准确的诊断结果以及有效的治疗方案是提高患者生存质量的关键。
本文笔者通过查阅相关文献，就结核性脑膜炎的临床诊断和治疗综述如下。
【关键词】结核性脑膜炎；临床诊断；治疗；进展【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）21-0003-02据统计，结核性脑膜炎在活动性结核病中所占的比例为1%，当前已经成为最常见的肺外结核病，约30%的结核性脑膜炎患者在积极抗核治疗后依然死亡，因此早期诊断和及时有效的治疗是改善患者预后的关键。
但是由于结核性脑膜炎的临床表现复杂、发病机制较多，再加上脑脊液改变不具有典型性，病原学和生化检测水平还有待提高等等，关于该病的治疗依然存在很多争议，因此怎样才能提高结核性脑膜炎的早期诊断准确率并给予积极治疗方案已经成为临床研究热点，下面笔者就该病临床诊断和治疗取得的成绩综述如下：1.结核性脑膜炎临床诊断任红梅[1]提出：针对典型的结核性脑膜炎的诊断比较容易，但是个别病例的临床表现和脑脊液改变不典型，特别在发病初期，患者脑脊液糖、蛋白以及氯化物水平可能正常，因此容易出现漏诊和误诊的情况。
当前，临床诊断结核性脑膜炎的方法主要有：1.1 影像学诊断当前，临床上诊断结核性脑膜炎最常见影像学诊断方法主要有CT（计算机断层扫描）、MRI（核磁共振成像），但是在结核性脑膜炎发病的初期，运用CT诊断无法真实将病理改变反映出来，主要特征性改变为脑膜渗出物质累及至脑脊液间隙、脑膜表层以及相关神经血管组织。
而运用MRI诊断技术诊断结核性脑膜炎可以表现出脑膜增厚、强化的脑膜炎症、脑实质中粟粒性结节特殊信号改变等特征性，并且病灶主要在颅底出现[2]。
结核性脑膜炎的诊断及其研究进展
［ 关键词 ］ 结核性脑 膜炎 ； 诊断
患 者致 死率 和致 残率 最 高 的结 核 病形式 是 结核性 脑膜 炎 （ Ｔ Ｂ Ｍ） ， 全球 每 年 约 有 超 过 １ ０万新 发 Ｔ Ｂ Ｍ 患 者， 同时感染 人类 免 疫 缺 陷病毒 （ Ｈ Ｉ Ｖ） 的Ｔ Ｂ Ｍ 患 者 的 死亡 率为 ５ ０ ％＿ 】 Ｊ 。Ｔ Ｂ Ｍ 发病 率 和脑 膜 炎 中 Ｔ Ｂ Ｍ所 占 比例 在不 同地 区有 较 大差别 ， 不 同地 区 、 不 同人 群 结核
杆 菌 的新方 法 已经有 了 ， 但 仅仅 用 于 Ｔ Ｂ Ｍ 药 物 敏感 性 分 析 。使用 显 微 镜 检 测 早 期 结 核 分 枝 杆 菌 这 种 特 异性 细 菌生 长条带 的方 法 能平 均 ６天提供 脑脊 液检 测 结果 ， 敏感 性 约为 ６ ５ ％。 ２ ． 分 子检 测
高促 就 了核酸 扩增 检测 结核 分枝 杆菌 分子 生物 学方 法
的发 展 。学者们 开 发 了大量 的核 酸扩 增 技 术 和 方法 ，
但仅 有少 数获 得较 好 的可 重复 性 或得 到验证。 Ｇ ｅ ｎ ｅ Ｘ ｐ ｅ ￣ＭＴ Ｂ ／ Ｒ Ｉ Ｆ是 一个 检测 临床 标本 中结 核 分枝 杆菌 的实 时聚合 酶链 反 应 （ Ｐ Ｃ Ｒ） 商 业 检 测 系统 ， 也 可 检测 与利福 平抵 抗相 关 的 变异 ， 这 个 检 测 系统 在 ２ ０ １ ０ 年被 ＷＨ Ｏ采纳 ， 推 荐 作 为 一 线 诊 断 实 验 。Ｇ ｅ ｎ ｅ Ｘ ｐ ｅ ￣ 在Ｔ Ｂ Ｍ诊 断 中的敏 感性 约 为 ６ ０ ％、 特异 性达 １ ０ ０ ％ 。 大容量 的脑 脊 液 离 心沉 淀 能 增 加 其 敏 感性 。ＷＨ Ｏ推 荐 Ｇ ｅ ｎ ｅ Ｘ ｐ ｅ ￣作 为疑 似 Ｔ Ｂ Ｍ 患 者 的必要 诊 断实 验 ， 但 下 结论 必 须 谨 慎 Ｊ 。鉴 于 Ｇ ｅ ｎ ｅ Ｘ ｐ ｅ ￣ 的高 特异 性 和低 敏感 性 ， 可 以作 为 Ｔ Ｂ Ｍ 诊 断 的纳 入 实验 而 不 是排 除 实 验 。依赖检测 和扩增多拷 贝 目的基 因的二 代 Ｇ ｅ ｎ ｅ Ｘ ｐ ｅ ￣