抗凝疗法
CRRT抗凝的相关护理要点
凝血，及时更换滤器，并分析原因以改进后续治疗。
03
其他并发症的预防与处理
根据患者的具体情况，采取相应措施预防其他并发症的发生。如发生并
发症，及时处理并通知医生。
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特殊情况下的CRRT抗凝护理
出血倾向患者的护理
01
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出血倾向患者在进行CRRT治 疗时，应特别注意抗凝剂的使
用，以避免加重出血。
注意观察患者有无出血倾向，及时发 现并处理。
密切监测患者的肝肾功能指标，及时 调整抗凝方案，以减少对肝肾功能的 损害。
保持患者的水电解质平衡，预防因肝 肾功能不全引起的并发症，应特别关注其身体状况 和营养状况，评估其耐受能力。
密切监测老年患者的生命体征和病情变化，及时调整治 疗方案。
新抗凝剂需要经过严格的 临床试验和验证，以确保 其安全性和有效性。
适应症与禁忌症
新抗凝剂的应用需明确其 适应症和禁忌症，避免误 用和滥用。
个体化抗凝方案的探索
患者特异性
个体化抗凝方案需考虑患者的特异性，如年龄、性别、体重、健 康状况等。
监测与调整
个体化抗凝方案需通过实时监测和调整，以实现最佳的抗凝效果和 最小的副作用。
CRRT抗凝的应用场景
急性肾功能不全
急性肾功能不全患者由于体内代谢废物和水分的大量蓄积， 需要紧急清除。CRRT作为一种有效的治疗方法，广泛应 用于急性肾功能不全患者的救治。
慢性肾功能不全
对于慢性肾功能不全患者，CRRT可以作为常规治疗手段 之一，帮助患者控制病情、缓解症状和提高生活质量。
其他应用
临床指南与标准化操作
制定个体化抗凝方案的临床指南和标准化操作，以提高护理质量和 安全性。
临床药学指导下的抗凝治疗优化
临床药学指导下的抗凝治疗优化随着人们生活水平的提高，老年人口逐渐增多，与之相关的一系列疾病也日益增多，其中心血管疾病是最为常见和严重的疾病之一。
而抗凝治疗作为心血管疾病中重要的治疗手段之一，在临床上占有重要地位。
本文将从临床药学角度出发，探讨抗凝治疗优化的相关问题，以期提高该疗法的临床效果。
一、抗凝治疗的基本原理与意义抗凝治疗是指通过药物的使用，抑制血液中凝血因子的活性，从而减少血凝块的形成，预防和治疗与血管内皮损伤相关的疾病。
抗凝治疗的原理是通过干扰或阻断血液凝块的形成和伸展，从而预防或减少血栓栓塞的发生。
抗凝治疗在心血管疾病的预防和治疗中具有重要的意义。
首先，对于患有心脑血管疾病的患者，抗凝治疗可以降低患者的再发危险性，减少并发症的发生。
其次，抗凝治疗对于急性心脑血管疾病的治疗也具有重要的作用，可以减轻疾病的病情，提高患者的生存率。
二、抗凝治疗的药物选择与监测在抗凝治疗中，药物的选择是非常关键的，不同的药物具有不同的药理学特点和适应症。
常见的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班和阿哌沙班等。
对于急性心脑血管疾病，肝素被广泛应用于抗凝治疗。
肝素具有起效快、作用时间短的特点，适合于急需迅速获得抗凝效果的患者。
而对于长期抗凝治疗，华法林常常是首选的药物。
华法林具有口服给药、作用时间长的特点，可以方便患者进行长期治疗。
此外，利伐沙班和阿哌沙班是近年来新上市的新型抗凝药物，其作用效果和安全性优于传统的抗凝药物，但仍需要专业人员进行监测和调整剂量。
在抗凝治疗中，药物的监测是非常重要的。
监测指标主要包括凝血酶时间、凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间等。
通过监测可以了解患者的抗凝状态，从而调整药物的剂量，以保持治疗的有效性和安全性。
三、抗凝治疗的副作用与安全性虽然抗凝治疗在心血管疾病中具有重要的作用，但是其应用也存在一系列的副作用和安全性问题。
最常见的副作用是出血，包括皮下出血、消化道出血和脑出血等。
此外，还有一些患者可能出现药物过敏反应和药物相互作用等问题。
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
抗凝治疗的护理
抗凝治疗的护理【1】
一．肝素的使用
肝素的滴速是根据病人的年龄、体重和活化部分凝血酶时间(APTT)来调整的。
1.术后病人常规用肝素抗凝，将肝素12500IU+500ml氯化钠在24小时内均匀滴入，每小时21ml。
2.用药时易发生出血，如伤口出血量多，皮下血肿,鼻出血，有出血点，淤血，瘀斑，需及时查血常规，每日监测凝血四项。
3．APTT正常值：28-45秒，一般允许在正常值的1.5倍之内，否则易导致全身广泛出血，如发生出血，应减量或停用肝素，禁用血管收缩药物，如去甲肾上腺素，以防血管痉挛。
应采用冷敷疗法减轻出血，严重时用鱼精蛋白综合治疗。
二．肝素的不良反应
1.主要有自发性出血，表现为各种粘膜出血、关节腔出血和伤口出血等。
2.偶有过敏反应，如哮喘、结膜炎、发热等。
3.长时间应用可致骨质疏松和骨折等。
4.此外还可发生短暂血小板减少症。
5.孕妇应用可导致早产以及死胎。
三．肝素的禁忌症
1.对肝素过敏者
2.有出血倾向、血友病、血小板功能不全和血小板减少症和紫癜者
3.严重高血压者
4.细菌性心内膜炎患者
5.肝脏、肾脏功能不全者
6.溃疡病患者
7.颅内出血者
8.活动性肺结核患者
9.孕妇、先兆流产及产后
10.内脏肿瘤患者
11.外伤以及术后等禁用
12.抗凝治疗的护理
13.严格控制用药剂量和滴速。
14.保护血管，肌注、静脉穿刺后，针眼处压迫时间要大于凝血时间，防止皮下出血和深部血肿。
15.观察皮肤黏膜有无出血，有无黑便、血尿、咯血、牙龈出血、伤口处出血、鼻出血等出血倾向。
皮下注射抗凝剂操作规程
皮下注射抗凝剂操作规程目的 1 针对高凝状态患者，药物预防血栓（心脑血管栓塞、静脉血栓等）的形成。
2 对已有血栓形成患者给予抗凝治疗，以防血栓延伸和扩大。
相关知识 1 皮下注射抗凝剂需常温保存。
2皮下注射抗凝剂的用药时间点：2.1硬膜外镇痛（Epidural Analgesia，EA）：对接受EA的患者来说，同时应用预防性药物抗栓疗法，增加了患者发生脊髓硬膜外腔血肿的风险。
因此，应在用药10~12H后拔除硬膜外镇痛泵；拔除导管后2H以上才可再次按需注射抗凝剂。
2.2手术：术前12小时内不再使用低分子肝素，磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用；术后12~24H皮下给予常规剂量低分子肝素，或术后4~6H给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2.3鞘管：操作(如手术、穿刺等)前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
拔管后遵医嘱再次给药。
3 皮下注射抗凝剂用药注意事项：3.1同类药物不能换用。
3.2关注肝肾功能。
3.3长期使用皮下注射抗凝剂建议定期复查血小板。
4 皮下注射抗凝剂用药禁忌证：4.1绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于20×109/L；肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素。
4.2相对禁忌证：既往颅内出血；既往胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至（20~100）×109/L；类风湿视网膜病患者。
5 不推荐联合使用以下药物：非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐、糖皮质激素、阿司匹林、噻氯匹定。
6 抗凝剂不良反应：6.1常见不良反应：不同部位的出血；一过性的转氨酶升高；注射部位反应：瘀斑、瘀点、皮下硬结；肝素过敏；血小板下降。
6.2严重不良反应：注射部位皮肤坏死、血肿；脑出血；严重肝肾功能损害；严重过敏等。
用物1．携用物至患者床边。
2．核对患者身份。
3．询问过敏史，解释用药原因、药物名称、药物作用及副作用。
4．安置患者体位。
抗凝疗法在血管外科中的应用
抗凝疗法在血管外科中的应用血栓性疾病是一种常见的临床疾病，它可以引起心脑血管事件和肺栓塞等病症，给患者的生命造成威胁。
因此，在血管外科领域，抗凝疗法作为一种重要的治疗手段被广泛应用。
本文将介绍抗凝疗法在血管外科中的应用情况。
抗凝疗法的概念抗凝疗法是一种治疗血栓疾病的方法，通过抑制血液凝固过程防止血栓形成或促进已有血栓的溶解。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林、新型口服抗凝药物等。
抗凝疗法在血管外科中的应用血管手术前的抗凝疗法血管手术前的抗凝疗法是为了预防手术过程中或术后出现血栓并发症而采取的措施。
在手术前应根据患者的年龄、病情、手术部位和手术方式等因素确定使用何种抗凝药物、剂量和使用时间。
常见的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林等。
血管手术中的抗凝疗法在血管手术中，抗凝疗法通常用来预防术中血栓形成或减少血栓形成的风险。
抗凝药物的剂量和使用时间应由专业医生根据手术情况和患者的年龄、病情等确定。
在手术中需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等副作用。
血管手术后的抗凝疗法血管手术后的抗凝疗法主要是为了预防术后血栓的形成或扩展。
根据患者的个体化情况、手术方式和手术后并发症的风险等，选择合适的抗凝药物和剂量。
同时，需要注意监测患者的凝血功能和出血情况，避免出现过度抗凝或出血等副作用。
抗凝疗法的风险与考虑因素抗凝疗法是一种有效的治疗血栓疾病的方法，但在应用过程中也存在一定的风险和考虑因素。
主要包括出血、血小板功能障碍、药物相互作用、药物剂量不当等问题。
因此，在应用抗凝疗法时，需要密切监测患者的凝血功能和出血情况，及时调整药物剂量和停止使用。
总的来说，抗凝疗法在血管外科中的应用是非常普遍和重要的，可以预防和治疗血栓疾病引起的并发症，但其应用需严格遵循药物使用指南和剂量控制，同时需重视监测患者的凝血功能和出血情况，以避免出现严重的副作用。
国际标准化比值华法林
国际标准化比值华法林
国际标准化比值（INR）是一种用于监测维生素K拮抗剂（例如华法林）抗凝
疗法的国际标准化指标。
华法林是一种常用的口服抗凝药物，用于预防和治疗血栓性疾病。
在使用华法林治疗的过程中，监测患者的凝血功能十分重要，而INR则
是评估患者凝血功能的重要指标。
INR的计算公式为，INR = （患者凝血时间/正常凝血时间）^国际标准化比值。
正常凝血时间是指未使用抗凝药物时患者的凝血时间，通常是通过快速凝血时间（PT）来测定。
INR的目标范围取决于患者的具体病情和治疗目标，一般情况下，治疗性抗凝的INR目标范围为2.0-3.0。
INR的监测对于华法林治疗的安全性和有效性至关重要。
如果INR过低，患者
的血液凝固功能可能过强，导致血栓的风险增加；而如果INR过高，患者的出血
风险则会增加。
因此，医生通常会定期监测患者的INR值，并根据监测结果来调
整华法林的剂量，以确保患者处于安全的治疗范围内。
除了剂量调整外，患者在接受华法林治疗期间还需遵循一些注意事项，以减少
出血和血栓的风险。
这些注意事项包括避免剧烈运动、避免摄入高维生素K的食
物（如菠菜、芹菜、葱蒜等）、避免饮酒等。
此外，患者还应定期复诊，接受医生的指导和监测。
总的来说，国际标准化比值（INR）是华法林治疗中的重要监测指标，能够帮
助医生评估患者的凝血功能，指导华法林的使用和剂量调整。
患者在接受华法林治疗期间，需密切配合医生的监测和指导，以确保治疗的安全性和有效性。
通过合理的INR监测和管理，可以最大限度地减少患者的出血和血栓风险，提高治疗的成
功率。
下肢静脉血栓的治疗指南
下肢静脉血栓的治疗指南简介下肢静脉血栓是一种常见的疾病，需要及时有效的治疗以避免并发症的发生。
本文档将介绍下肢静脉血栓的治疗指南，帮助医务人员了解如何进行治疗。
治疗策略下肢静脉血栓的治疗策略应该简单明了，避免法律纠纷和复杂的操作。
以下是一些可以采取的简单策略：1. 抗凝治疗：抗凝治疗是下肢静脉血栓的首选治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素和华法林。
医务人员应根据患者的具体情况，确定使用何种抗凝药物以及剂量。
2. 压缩疗法：压缩循环，减轻下肢静脉血栓的症状。
医务人员可以使用弹力袜等压缩装置，根据患者的情况进行选择和应用。
3. 手术治疗：对于一些严重的下肢静脉血栓病例，手术治疗可能是必要的。
手术治疗可以包括血栓切除术、血栓摘除术等。
医务人员应根据患者的具体情况，决定是否需要进行手术治疗。
4. 并发症管理：下肢静脉血栓的治疗过程中，医务人员还需要及时管理可能出现的并发症。
如出现肺栓塞、深静脉血栓等并发症，应及时采取相应的治疗措施。
注意事项在进行下肢静脉血栓的治疗过程中，医务人员需要注意以下事项：1. 患者监测：医务人员应密切监测患者的病情变化，包括血凝指标、疼痛症状等。
根据监测结果，及时调整治疗方案。
2. 个体化治疗：下肢静脉血栓的治疗应该根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
医务人员应综合考虑患者的病情、年龄、合并症等因素，制定最适合患者的治疗方案。
3. 预防措施：医务人员应提醒患者在治疗过程中注意预防血栓再次发生。
例如，避免长时间静脉注射、积极参与运动等。
结论下肢静脉血栓的治疗需要简单明了的策略，并且应根据患者的具体情况进行个体化的治疗。
医务人员应密切监测患者的病情变化，并及时采取相应的治疗措施。
同时，患者也应注意预防血栓再次发生。
CRRT抗凝治疗
APTT维持在正常值的1-1.4倍。
全身抗凝
• 肝素的不良反应 • 易引起自发性出血，表面为各种粘膜出血/关节
腔积血和伤口出血等。
• 肝素诱导的血小板减少症。
无抗凝
• 适应症： • 急性复合外伤，伴出血 • 急性活动性出血伴血压不稳定 • 内脏活动性出血：消化道/腹腔 • 重要脏器出血：颅内出血 • 手术后24小时以内的病人 • 凝血障碍，血小板减少症，肝功能衰竭。
局部抗凝
普通肝素抗凝的优缺点：
优点：最常用的抗凝方式；临床方案成熟；半衰 期短；过量时可用鱼精蛋白对抗
缺点：出血危险；需要检测APTT或ACT，且APTT 与滤器寿命无关。肝素导致血小板缺乏。
枸橼酸抗凝
局部抗凝
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝
• 用量：设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度： CRRT血流速度的2%-2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min ）
CRRT常用的治疗模式
为什么药抗凝
• 1.延长管路及滤器的寿命 • 2.较少凝血导致的血液成分的丢失（红细胞和凝
血因子）。
CRRT抗凝的要求与标准
• 1.尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应。 • 2.长期保持滤器与体外血路的开放功能。
• 3.最低的出血风险和发生率。
常用的抗凝方法
• 局部抗凝
全身抗凝
• 低分子肝素抗凝的不足 • 抗Xa因子活性测定不能及时检测，临床指导作用
有限。 • 鱼精蛋白对抗部分有效。
全身抗凝—普通肝素
• 肝素抗凝 • 一般首次负荷剂量为2000-5000IU静注，维持剂量
为500-2000IU/h • 或者负荷剂量25-30IU/kg静注，然后以5-10IU/(kg
房颤抗凝治疗指南
房颤患者的抗凝治疗
• 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 • 华法林通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成
等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K 的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝 作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5 天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失 。
• 在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜 性房颤患者。
第十五页，共22页。
3 特殊人群的抗凝治疗
• 3.1 围手术期抗凝治疗 • 正在接受华法林治疗的房颤患者在手术或介入
性操作前需暂时停药，并应用肝素过渡性治疗 。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约 5个半衰期）停用华法林，使INR降低至1.5以下 。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口 服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复 正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓 高危因素的房颤患者围术期的抗凝治疗尚存争 议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝 素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。
，可单独应用华法林抗凝治疗。
第十九页，共22页。
• 非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑 卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患 者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低
分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制
剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹 林和氯吡格雷）至少3-6个月。若患者出血风 险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林
与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。 此后单独应用华法林长期治疗。
第二十页，共22页。
• 急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、 氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高 血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋
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抗凝疗法：你不可不读的那些事儿2016-02-29 17:19来源：丁香园作者：夏的生辰血栓形成可导致多种严重甚至致命的心血管疾病，抗栓治疗即对血小板功能和凝血通路进行调节，在心血管治疗中至关重要。
抗栓治疗一般包括抗血小板和抗凝，其中抗凝比抗血小板更为复杂，更加难以掌握。
掌握抗凝疗法并选择正确、及时、合适、有效的抗凝策略，是每个心血管医生的必备技能！今天，我们就来聊一聊抗凝疗法。
1. 能够影响华法林作用的药物和食物有哪些？注：证据等级序号越靠前，可信度越高。
食物：主要是富含VitK的食物会影响华法林的抗凝作用，富含VitK的食物有：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、动物内脏、海藻类、绿叶蔬菜。
绿叶蔬菜以菠菜、韭菜、油菜较高，大白菜、芹菜茎、萝卜、菜花、黄瓜、猕猴桃、青豌豆、卷心菜、生菜、西柚汁等也有影响。
2. 应用华法林的患者，抗凝强度为多少？如何监测患者的INR？华法林的抗凝强度监测推荐使用INR，一般抗凝强度为INR 2-3，但在机械瓣膜、联用抗血小板药等情况时需要适当调整。
INR 的监测一般有两种情况，主要根据起始剂量来决定：（1）采取起始剂量为10 mg、5 mg 维持的方法：（注：国人通常不适合这种方法，特别是体重较轻者），给药后第二天便需开始监测，INR 不足1.5，继续应用大于5 mg 的华法林，INR 大于1.5，则5 mg 维持；第一周内基本需要每天监测。
达到目标值后，每周监测2-3 次，共1-2 周；以后至少每月监测1 次。
（2）采取起始剂量为5 mg、2.5 mg 左右维持的方法（国内最常应用）：该法一般在3 天之后才会达到INR 2.0，故第一周可从第三天开始监测INR（可每天或每隔一天），达到目标值后的监测同上。
特别提醒：华法林有进口（规格为3 mg）和国产（2.5 mg）。
进口的工艺很好，每片的剂量很恒定，监测起来很容易。
而国产的，不同产家、同一产家但不同批号，甚至同一盒中的不同板，剂量都不恒定，所以，在患者换下一板、换下一盒或其他产家的，需增加监测频度。
3. 抗凝治疗的禁忌证是什么呢？（1）有出血疾病或出血倾向者：如脑出血、出血性脑梗死、活动性溃疡病、活动性肺结核等。
（2）外科手术后：如脑、骨科手术后7-10 天以内。
（3）妊娠、分娩及产后。
华法林禁用于哺乳期、妊娠早期及后期。
（4）严重肝、肾、心脏功能不全。
（5）恶病质、恶性高血压。
（6）其他：严重创伤、血管瘤、严重感染、药物过敏者。
因条件限制不能做凝血时间及凝血酶原时间检测者。
4. 抗凝治疗的适应证有哪些？预防性抗凝：（1）心血管系统手术：体外循环、心脏直视手术、动脉修补、血管吻合及搭桥术等。
（2）显微外科：断肢、断指再植。
（3）其他：人工肾血透、心脏导管检查、脑血管导管造影检查等。
治疗性抗凝：（1）急性重要器官的动、静脉血栓形成。
（2）急性栓塞性动脉炎、血栓性静脉炎。
（3）急性肺栓塞、急性冠脉综合征。
（4）急性脑血管疾病：特别是脑栓塞、进展性卒中及暂短性脑缺血发作等。
（5）弥散性血管内凝血，急进性肾小球肾炎。
（6）高凝状态。
（7）脑部大动脉狭窄或溃疡，脑静脉或静脉窦血栓形成。
（8）房扑/ 房颤、晚期COPD。
5. 心血管系统血栓形成的三个条件是什么，为什么？（1）血管内皮细胞损伤心血管内皮的损伤，是血栓形成的最重要和最常见的原因。
心血管内皮细胞的损伤引起血栓形成，多见于风湿性和细菌性心内膜炎病变的瓣膜上、心肌梗死区的心内膜以及严重动脉粥样硬化斑块溃疡、创伤性或炎症性的血管损伤部位。
（2）血流状态的改变血流状态改变主要是血流减慢和血流产生漩涡等改变，有利于血栓形成。
静脉血栓比动脉发生血栓多4 倍，而静脉血栓常发生于心力衰竭、久病卧床或静脉曲张患者的静脉内。
静脉内有静脉瓣，血流缓慢，且有漩涡。
静脉血栓形成常以瓣膜囊为起始点。
静脉不似动脉那样随心搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；静脉壁较薄，容易受压；血流通过毛细血管到静脉后，血液的粘性也会有所增加等因素都有利于血栓形成。
而心脏和动脉内的血流快，不易形成血栓，但在二尖瓣狭窄时的左心房、动脉瘤内或血管分支处血流缓慢及出现涡流时，则易并发血栓形成。
（3）血液凝固性增加是指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统的活性降低，导致血液的高凝状态。
此状态可见于遗传性和获得性疾病。
在高凝血遗传性原因中，最常见为第V 因子和凝血酶原的基因突变。
在严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后导致大失血时血液浓缩，血中纤维蛋白原、凝血酶原及其它凝血因子（Ⅻ、Ⅶ）的含量增多，以及血中补充大量幼稚的血小板，其粘性增加，易于发生粘集形成血栓。
上述血栓形成的条件往往是同时存在的，并常以某一条件为主。
而除以上病理学解释外，《心血管病理生理学》第三版所述（李天德、智光主译），个人更认同，亦供大家参考。
（1）心血管系统血栓形成成分的暴露。
（2）血小板凝血系统被激活。
（3）血液凝血酶原系统的激活，导致纤维蛋白凝集的形成。
6. 常用抗凝药物有哪些？各自的作用特点是什么？（1）肝素：主要通过对抗凝血酶Ⅲ发挥作用，分子量较大，不透过胎盘，对胎儿无影响；可为鱼精蛋白所中和，最大缺点除了出血外，可诱导血小板减少。
（2）低分子肝素：为普通肝素解聚后产生的片段，主要通过高抗Ⅹa/ 低抗Ⅱa 发挥作用；应用时不须监测APTT，不被鱼精蛋白所中和，不透过胎盘，对胎儿无影响，并发症较普通肝素少见。
（3）华法林：为维生素K 拮抗剂，半衰期很长，起效慢，众多疾病、药物和食物可影响其作用，须动态监测INR；能透过胎盘。
7. 房颤患者抗凝治疗的药物选择以什么作为依据？常用的药物有哪些？房颤患者抗凝治疗的药物选择主要以发生卒中危险因素分层及出血风险作为依据。
常用的药物有普通肝素、低分子肝素及华法林。
华法林主要用于长期的抗凝治疗。
而普通肝素、低分子肝素一般作为其急性情况下的简化抗凝，如急诊电复律。
8. 如何对房颤患者血栓栓塞进行危险分层及抗凝治疗？房颤血栓栓塞危险分层主要有两种：一是将危险因素分为低危、中危和高危。
（1）低危：女性、年龄＜74 岁、冠心病、甲亢。
（2）中危：年龄≥ 75 岁、高血压、心衰、LVEF ≤ 35%、糖尿病。
（3）高危：既往脑卒中、TIA 或血栓栓塞史，二尖瓣狭窄，人工瓣膜。
任何高危因素或一项以上中危因素均需华法林抗凝，一项中危因素者可用华法林或阿司匹林。
二是CHADS2 积分系统，可参考《心血管病诊疗指南解读第3 版》。
9. 对华法林治疗有禁忌证或不接受该治疗的患者，如何选择更好地替代方案？华法林的缺点大家是知道的，寻找其替代方案也是研究的热点。
（1）阿司匹林+ 氯吡格雷：虽06 年的ACTIVE-W 研究结果认为两药疗效不如华法林，09 年的ACTIVE-A 双盲对照研究提示两药预防脑卒中的疗效为华法林的75% 左右，也不失为不错的替代方案。
（2）其他口服抗凝剂：如达比加群酯，09 年RE-LY 研究发现达比加群酯比华法林似乎有更大的优势。
还有Betrixaban等。
(目前国内尚未上市)。
10. 房扑与房颤的抗凝建议有何区别？06 年美国房颤指南认为房扑与房颤的抗凝建议相同（证据C），也主要根据房颤的危险分层给予治疗。
11. 「前三后四」指的是什么？为什么这样规定？「前三后四」指的是房颤复律前至少华法林抗凝3 周，复律后继续抗凝4 周。
因为长时间的房颤使转复后心房肌或左心耳仍处于顿抑状态，约1 个月左右才能完全恢复机械收缩功能，血栓在在此期间形成，在机械功能恢复后血栓脱落。
而复律前有效的抗凝可以使心房内新鲜血栓消失；而未能溶掉的附壁血栓逐渐机化而牢固地附着于心房壁，这个过程估计约需2 周时间；这样在心房收缩恢复后不易碎裂或脱落引起栓塞。
12. 妊娠合并房颤如何进行抗凝？（1）对于所有妊娠合并房颤患者，建议整个妊娠期间注意预防血栓栓塞；应根据妊娠阶段选择治疗（Ⅰ类）。
（2）对于合并有血栓栓塞危险因素的患者，在妊娠的头3 个月和最后一个月可考虑应用肝素，APPT 达对照值1.5-2 倍（Ⅱb 类）。
在妊娠的头3 个月和最后一个月可考虑应用低分子肝素（Ⅱb 类C）。
（3）对于合并血栓栓塞高危的患者，在妊娠4-6 个月建议口服抗凝剂（华法林）（Ⅱb 类C）。
参考：《心血管病诊疗指南解读. 第3 版》13. 房颤合并急性心肌梗死的抗凝选择？（1）在06 年房颤指南中提到，房颤合并急性心肌梗死，如无禁忌，建议应用普通肝素连续静滴或间歇皮下注射，使APPT 达对照值1.5-2 倍（Ⅰ类C）。
（2）07 年美国心梗指南更新中，只提了一句话：应给予肝素（Ⅰ类）（3）08 年欧洲心梗指南更中，如此讲：静脉给予治剂量的肝素或用低分子肝素（Ⅰ类C）。
14. 房颤合并冠心病抗凝治疗的方案如何选择？这是一个存在很大争议的领域，虽然冠心病对房颤来说仅是个低危因素。
就目前而言，可以选择的药物也只是三种：阿司匹林、噻吩吡啶类及华法林，是一个玩如何组合的问题。
方案的选择以危险分层、出血风险以及冠心病本身治疗策略为依据。
危险分层见上述。
但是，冠心病有药物保守治疗及药物+PCI 之别。
（1）对于PCI 者，06 年美国房颤指南建议：A．冠状动脉介入治疗（PCI）或外科血运重建术后的房颤患者，为预防缺血事件，抗凝同时给予小剂量阿司匹林（每天小于100 mg）和/ 或氯吡格雷（每天75 mg），但是这种方法还没有经过严格评估，可能增加出血风险。
（C）（为Ⅱb 类）。
B．进行PCI术的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后应该尽早恢复维生素K 拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。
中断抗凝治疗期间，可临时应用阿司匹林，但长期维持治疗应联用氯吡格雷（每天75 mg）和华法林（INR 2.0-3.0）。
联合使用时应谨慎调整药物剂量避免出血危险。
（C）此后若无冠脉事件，可单用华法林（为Ⅱb 类）（注：目前PCI 指南认为氯吡格雷的应用DES 至少12 个月，BMS 者至少1 个月，建议12 个月）。
C. 09 年我国PCI 指南认为：华法林和阿司匹林长期合用：华法林联用阿司匹林和（或）氯吡格雷时可增加出血风险，应尽量选用BMS，且术后应密切观察出血情况（I 类推荐，证据水平B）。
PCI 后需用华法林、氯吡格雷和阿司匹林时，建议INR 应控制在2.0-2.5，阿司匹林采用低剂量(75 mg/d），氯毗格雷75 mg/d（I 类推荐，证据水平C）。
（2）对于脑卒中低危的房颤合并冠心病患者，可单用阿司匹林或联用氯吡格雷。
（3）三重抗栓方案：显然，出血风险是最值得顾虑的，特别是老年患者。
目前指南认为，如能接受一定的出血风险，可选择性选用该方案，其中阿司匹林采用最小剂量（75-81 mg/L）、氯吡格雷（75 mg/L），INR 值2-2.5。