以患者为中心的型糖尿病患者院内血糖管理 ppt课件
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规范化院内血糖监测与管理ppt课件
影响心血管疾病
的并发症5
医疗花费增加3
增加再次入院机
住院高血
ICU时间/住院时
率6
糖危害
间延长1
6
低血糖对院内血糖管理同样重要
• 低血糖是院内血糖管理的主要障碍之一
• 低血糖可引起严重并发症，如昏迷和脑损害
• 低血糖是增加MICU死亡率的独立危险因素
严 重 低 血 糖 事 件 发 生 率
20% 15% 10% 5% 0% MICU SICU 5.10% 18.70%
后，加强院内血糖管理应重视多项策略的联合 实施：
血糖控制目标选择 多科协作 强化护理 胰岛素治疗 低血糖防控 规范床旁血糖监测
14
血糖监测时间点的意义
时间点 餐前血糖
餐后2小时血 糖
适用范围 血糖水平很高，或有低血糖风险时
空腹血糖已获良好控制，但仍不能达标者
睡前血糖
夜间血糖 其他
注射胰岛素患者，特别是注射中长效胰岛素 患者 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者
糖不加以控制很明显与不良预后有关
尽管在大多数的接受强化胰岛素治疗（BG目标为 80~110 mg/dl [4.4~6.1 mmol/L]）患者中观察 到严重低血糖事件，但这种风险很可通过放宽控制目标、 改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低
11
AACE / ADA：院内血糖控制目标
住院患者血糖控制目标
重症患者
血糖>10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.810mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L
12
xxx住院血糖控制目标
病 情 分 类(非手术住院及重症监护病患者)
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和 体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应 低血糖高危人群 脑心血管病患者及脑心血管病高危人群 肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 高龄老年 预期寿命<5年(如癌症等) 特殊群体 精神或智力障碍 老年 独居 非老年 胃肠内或外营养 外科ICU(SICU) 重症监护（ICU） 内科ICU(MICU)
糖尿病人血糖监测及管理 PPT课件
血糖过高——对策
合理饮食 坚持运动锻炼 合理用药，坚持治疗 坚持自我监测 加强糖尿病的健康教育 调节心态，放松精神
血糖过低——概念
低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生 的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以 及有严重微血管和大血管并发症的患者，是 血糖控制达标过程中应特别注意的问题。 对于低血糖患者来说，只要血糖值 =<3.9mmol/L就属于低血糖范畴。
糖尿病患者 ①具备正确执行SMBG并对监测结果及相 关事件进行记录（手写或电脑录入）的知识 和能力 ②具备正确分析监测结果来识别急慢性血糖 控制问题和对生活方式（如饮食、运动）及 药物治疗计划作出必要的恰当调整的知识和 能力
非胰岛素治疗的2型糖尿病患者 SMBG指南——适用条件
医护人员
①保证患者适用SMBG的能力不断提高 ②具备坚持回顾SMBG结果并对治疗（行为和药物） 作出必要地恰当调整的知识、能力和意愿 ③愿意记录自己定期回顾患者的SMBG数据（记录本 或电子版）并在制定血糖控制相关的治疗计划时也使 用了这些数据
美国营养协会提出15/15指导方针
①15克碳水化合物常常会在15分钟内将血 糖水平提高2.8-4.2mmol/L ②病人应该立即监测血糖，当血糖在2.83.9mmol/L时，服15克碳水化合物 ③若血糖为2.2-2.8mmol/L时，服20克碳 水化合物，15分钟后监测 若血糖仍低于3.9mmol/L，再服15克碳 水化合物，确保血糖超过3.9mmol/L
血糖过低——可能原因
饮食、运动、饮酒（量和时间） 高龄、肝及肾疾病
强化治疗：对血糖控制 要求高，血糖波动较大
多种药物相互作用
以患者为中心的型糖尿病患者院内血糖管理 ppt课件
ENDO：住院患者的血糖控制目标
推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于，随机血糖控制目标应低于
对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严格些
对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，＜即可
当血糖＜，应对降糖方案进行重新评估 当血糖＜，那么必须对降糖方案进行调整
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
• 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
6 -8 mmol/L
2. 一般控制
• 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L • 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-
10 mmol/L
1. 宽松控制
或会诊，血糖监测、药
物应用、医患沟通的连
续性可能会被打破
对正确的胰岛素治疗方 案的认识缺乏； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案
住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果
4
3
目录
院内高血糖内科高发科室分布图
91.00%
27.00%
38.50%
35.00%
27.00%
27.00%
22.00%
皮肤科 内分泌科 眼科 老年病科 神经内科 康复科
夏新霞. 院内高血糖的现况调查及其特点分析. 硕士论文，山西医科大学, 2021.
心内科
国内医院住院患者中2型糖尿病患者比例上升
2型糖尿病患者的比例（%）
N=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 组相比，*；**
院内血糖管理的策略PPT课件
– 危重患者死亡率 – 心肌梗死 – 中风 – 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）
.
7
高血糖增加重症患者的院内死亡率
死亡率（%）
内外科ICU患者 n=259040
与血糖70110mg/dl（3.96.1mmol/L）相比， 血糖升高显著增加死亡
率p<0.0001
60 （3.3）
110 （6.1）
160 （8.9）
.
13
Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117–125
小结
• 院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危 险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长 患者的住院时间
• 院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达 标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰 岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险
转出ICU后随访天数
.
出院后随访天数
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–136271
Leuven研究-1结论
• 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／ dl(6.1mmol/l)的水平
– 显著降低外科监护病房中死亡率 – 减少住院死亡率 – 减少并发症发生率 – 减少ICU患者住院天数 – 增加ICU及住院患者出院后随访生存率
0
123 87
＊＊P=0.01
常规治疗组 强化治疗组
ICU治疗大于14天的患者
.
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–136270
强化治疗增加ICU及住院患者的生存率
转出ICU患者生存率
.
7
高血糖增加重症患者的院内死亡率
死亡率（%）
内外科ICU患者 n=259040
与血糖70110mg/dl（3.96.1mmol/L）相比， 血糖升高显著增加死亡
率p<0.0001
60 （3.3）
110 （6.1）
160 （8.9）
.
13
Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117–125
小结
• 院内患者常合并高血糖，高血糖是多种疾病的危 险因素，同时增加重症患者的院内死亡率，延长 患者的住院时间
• 院内血糖的控制现状不佳，阻碍院内血糖控制达 标的主要障碍是忽视血糖控制、不能熟练应用胰 岛素制剂及治疗方案以及担心低血糖风险
转出ICU后随访天数
.
出院后随访天数
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–136271
Leuven研究-1结论
• 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mg／ dl(6.1mmol/l)的水平
– 显著降低外科监护病房中死亡率 – 减少住院死亡率 – 减少并发症发生率 – 减少ICU患者住院天数 – 增加ICU及住院患者出院后随访生存率
0
123 87
＊＊P=0.01
常规治疗组 强化治疗组
ICU治疗大于14天的患者
.
van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–136270
强化治疗增加ICU及住院患者的生存率
转出ICU患者生存率
全院血糖管理PPT演示课件
• 胰岛素总量约50%用于基础胰岛素量，50%用于餐时胰岛素剂量。 • 在固定时间给予基础胰岛素每日1次注射。 • 三餐前给予等剂量的速效餐时胰岛素注射。 • 根据床旁血糖检测结果调整胰岛素的剂量。
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine
基础-餐时治疗组 SSI治疗组
*P<0.001， ╪P=0.02，+P=0.01
*P<0.001
23 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-61.
RABBIT 2 Surgery研究 基础餐时方案术后并发症发生率更低
• 多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每 天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI (n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影 响
连续两天血糖≥10mmol/L
连续三天血糖≥10mmol/L
4
Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44
合并高血糖时患者住院时间显著延长
住院患者住院时间 住（院天天）数
10
*
9.0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
伴发高血糖
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
• 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L • 餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine
基础-餐时治疗组 SSI治疗组
*P<0.001， ╪P=0.02，+P=0.01
*P<0.001
23 Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-61.
RABBIT 2 Surgery研究 基础餐时方案术后并发症发生率更低
• 多中心、随机对照研究，纳入211例进行普外科手术的T2DM患者，比较甘精胰岛素每 天一次+餐前谷赖胰岛素(n=104)和SSI (n=107)每天四次的疗效和对术后并发症的影 响
连续两天血糖≥10mmol/L
连续三天血糖≥10mmol/L
4
Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44
合并高血糖时患者住院时间显著延长
住院患者住院时间 住（院天天）数
10
*
9.0
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
伴发高血糖
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
• 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG)：8-10mmol/L • 餐后2小时血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖
医院院内血糖管理ppt课件
N Engl J Med. 2009;360:1283-112697.
NICE-SUGAR研究结果：
严格控糖并没有带来生存率的改善
研究终末控糖结果
强化组 常规组
控糖90天后死亡率
P=0.03
常规组 强化组
密度 生存率
时间加权平均血糖水平mg/dl
随机化后后天数
强化控糖组90天死亡率增加 （强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03）
住院患者高血糖的临床流行病学
非危重患者合并高血糖的比例为：38% ICU患者合并高血糖的比例为: 29% - 100%
血糖>110 mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例为： 100% 血糖>200 mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例为 ：31% 平均血糖>145 mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例为： 39%
5. J Hosp Med. 2008;3:212-217.
6. Anesthesiology. 2006;105:244-21592.
7. J Diabetes Complications. 2005;19:178-181
AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明
非危重患者的血糖控制:
推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在安全的前提下尽可能使 餐前血糖<7.8mmol/L，且随机血糖<10 mmol/L 入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的 临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格
危重患者死亡率随血糖增高而增加
45
40
医 35
院 30
内 25
死 亡 率
20 15
（ 10
NICE-SUGAR研究结果：
严格控糖并没有带来生存率的改善
研究终末控糖结果
强化组 常规组
控糖90天后死亡率
P=0.03
常规组 强化组
密度 生存率
时间加权平均血糖水平mg/dl
随机化后后天数
强化控糖组90天死亡率增加 （强化27.5% Vs 常规24.9%，OR 1.14, P=0.03）
住院患者高血糖的临床流行病学
非危重患者合并高血糖的比例为：38% ICU患者合并高血糖的比例为: 29% - 100%
血糖>110 mg/dl（6.1mmol/L）的患者比例为： 100% 血糖>200 mg/dl（11.1mmol/L）的患者比例为 ：31% 平均血糖>145 mg/dl（8.0mmol/L）的患者比例为： 39%
5. J Hosp Med. 2008;3:212-217.
6. Anesthesiology. 2006;105:244-21592.
7. J Diabetes Complications. 2005;19:178-181
AACE/ADA对住院患者的血糖控制联合声明
非危重患者的血糖控制:
推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在安全的前提下尽可能使 餐前血糖<7.8mmol/L，且随机血糖<10 mmol/L 入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的 临终患者以及合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格
危重患者死亡率随血糖增高而增加
45
40
医 35
院 30
内 25
死 亡 率
20 15
（ 10
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
59.63%
其他科室入院
张宁, 等. 住院糖尿病患者情况分析与研究.[J]医学研究杂志. 2013,42(7):160-164.
*其他科室包括：心 血管科、神经康复 科、呼吸科、肾内 科、急诊、消化科、 中医、血液肿瘤、外 科等
实现院内血糖理想管理的障碍
1
2
常因其他疾病入院，
不重视降低血糖；存
在多种并发症；常存
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
胡耀敏 等. 中华内分泌代谢杂志. 2010;26:448-51.
50.0% 20.5%
>10.0
外科危重患者强化降糖治疗(Leuven研究1) ：
强化降糖治疗显著减少住院天数和死亡率
需要在ICU住院2周以上的患者减少39％
常规治疗组
强化治疗组
18
12
15.7%
16
＊＊P=0.01
10
14
12
11.4%
当血糖＜5.6mmol/L，应对降糖方案进行重新评估 当血糖＜3.9mmol/L，则必须对降糖方案进行调整
Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):16–38
ENDO：住院患者的血糖控制目标
推荐：对于非急诊住院的绝大多数患者餐前血糖控制目标 应低于7.8mmol/L，随机血糖控制目标应低于10.0mmol/L
对于不发生低血糖就能控制血糖的患者，血糖控制目标可以 适当更严格些
对于终末期和/或预计生存期有限的患者，或低血糖发生风险 高的患者，血糖控制目标可以适当放宽，＜11.1mmol/L即可
2007
2009
2011
年
陈平, 等. 住院患者２型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337
合并高血糖时患者住院时间显著延长， 死亡率显著增加
Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982
中国共识：住院患者血糖控制目标
3. 严格控制
• 空腹血糖或餐前血糖：4.4-6.0 mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
6 -8 mmol/L
2. 一般控制
• 空腹血糖或餐前血糖：6-8 mmol/L • 餐后2h或 不能进食时任意时点血糖水平：8-
10 mmol/L
1. 宽松控制
约有60%的患者并非因糖尿病入住其他科室，控制血糖不是治疗的首 要目的，医护人员、患者及家属无法将注意力集中到血糖问题上，意 识层面上的挑战是住院患者血糖管理的重要障碍
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
40.37%
内分泌科入院
全院一体化血糖管理的方案的主要内容
“以患 者为中 心”的 院内血 糖管理 方案
多学科协作是实施全院一体化血糖管理的前提 对住院患者糖尿病的诊断和识别 住院患者的血糖监测 住院患者的血糖控制目标 住院患者高血糖的处理（重点） 住院高血糖患者特殊情况的处理 对患者的支持和教育贯穿始终
入院衔接
“以患者为中心”的 2型糖尿病患者院内血糖管理
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
院内高血糖的分类，及流行趋势
院内高血糖的分类
住院患者中糖尿病患者比例
美国 中国
12-25%1 15.1%2
对住院患者糖尿病的诊断和识别
所有患者
询问糖尿病史，静脉血糖检测
糖尿病史（+）
糖尿病史（-） 血糖＞7.8mmol/L
糖尿病史（-）
入院前2-3个月未检 测过HbA1C
HbA1C检测
24-48h毛细 血管血糖监测
血糖＞7.8mmol/L HbA1C检测
因药物或治疗*引发 高血糖，血糖＞ 7.8mmol/L
• 空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L • 餐后2h或不能进食时任意时点血糖水平：
8-12 mmol/L
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标
病情分类
新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，
降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖
在肝肾功能不全等，
对降糖药物的使用有
所限制
如何“以
患者为中
心”？
住院期间可能会转换科
室，或多科室协调管理
或会诊，血糖监测、药
物应用、医患沟通的连
续性可能会被打破
对正确的胰岛素治疗方 案的认识不足； 住院期间使用的药物可 能影响血糖代谢，改变 这些药物的剂量时应同 时调整降糖方案
住院期间患者经历身体和 心理的不适和压力，饮食 量和结构可能发生变化， 影响血糖代谢，血糖异常 又影响原发病的治疗效果
无论有无糖尿病史， 院内高血糖均增加住院患者死亡风险
死亡率 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
有糖尿病史 无糖尿病史
9.9% 8.5% ≤7.0
20.3% 5.7%
35.3% 8.2%
7.1-7.8
7.9-10.0
血糖（mmol/L）
N=2168，ICU住院患者 与血糖≤ 7.0mmol/L组相比，*P<0.05；**P<0.01
患者）等不良反应
低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群
重症监护单元 外科ICU(SICU)
（ICU）
内科ICU(MICU)
血糖控制目标
宽松
一般
严格
√
√
√
或√
√
√
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
中国共识：非妊娠、非手术住院及 重症监护单元患者高血糖控制目标（2）
病情分类
肝肾功能不全 糖皮质激素治疗 特 超老年(年龄≥80) 殊 预期寿命<5年(如癌症等) 人 精神或智力障碍 群
专门发布针对院内血糖管理的指南或共识
2011年《中国成人住院患者高 血糖管理目标专家共识》
2012年ENDO 《非急诊住院患者高血糖管理指南》
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011） ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-1379
2012年ENDO发布《非重症住院患者高血糖管理指 南》，建议对所有住院患者进行一体化血糖管理
14%
12%
11.97%
10%
10.68%
8%
5.99%
6.56% 6.93%7.877%.95%
7.79% 8.42%
9.09%
8.12% 8.14%7.87%
6% 4%
5.36%
4.55%
5.55%
4.60%
6.87%
5.51%
6.74%
2%
0%
1993
1995
1997
1999
2001
2003
2005
内科和外科住院患者中，38%的患者FBG≥ 7.0mmol/L或随机血糖 ≥11.1mmol/L3
其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍，约75%的冠心病患者及68.7% 的高血 压住院患者合并高血糖4
1. Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35–44 2. 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 3. Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978–982 4. 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
4
3
母义明. 住院患者的一体化血糖管理方案.中国糖尿病杂志. 2013,21(1):93-96.
目录
• 院内高血糖危害及血糖管理现状 • 以患者为中心的院内血糖管理 • 住院患者的院内胰岛素治疗方案 • 由院内到出院的衔接及特殊情况的处理 • 总结
权威指南的推荐均显示出 以患者为中心，实行个体化血糖管理的趋势
老年 独居
非老年 胃肠内或外营养
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2011）
血糖控制目标
宽松
一般Βιβλιοθήκη 严格√√√
√
√
√
√
√
院内高血糖常见管理方案：胰岛素治疗是 大多数住院患者血糖达标的首选方法
• 入院前采用口服降糖药治疗，且病情稳定、能正常进食的患者， 可以继续采用OAD，对于大多数的住院高血糖患者，不推荐采用 OAD治疗 – 住院患者使用二甲双胍需谨慎：要特别注意禁忌症，如肾功能 不全、血流动力学异常、注射造影剂等
• 胰岛素治疗是大多数住院患者血糖达标的首选方法 – 可正常进餐的非危重患者：皮下注射胰岛素是首选控制方案， 通常包括基础胰岛素、餐时胰岛素和追加(校正)胰岛素 – 危重患者/短期禁食患者：持续静脉输注短效人胰岛素或速效 胰岛素类似物是首选控制方案