脑卒中的康复评定与治疗分析

二 评定内容总论
脑卒中后功能障碍三个水平的评定
残损 1 综合：GCS 、PVS 2 认知：MMSE、NCSE 3 运动感觉功能：运动控制（FMA 、BRSS）、反射、肌张力 （MAS）、 肌 力（MMT）、步态、平衡、协调、感觉 4 言语：构音、失语 5 其他：吞咽、心理
残疾 BI、FIM 残障 伦敦残障量表
4.反射的评定
脊髓水平 （屈肌退缩反射，牵张反射，伸肌冲出反射） 脑干水平 （粗大运动，姿势反射） 大脑皮层 （随意、精细运动、共济、协调、平衡） 姿势反射-直立是人体经常保持的姿势，一旦 常态姿势受到破坏后，身体肌肉张力立即发生 重新调整，以维持身体的平衡或恢复正常姿势， 这种保持或调整身体在空间位置的反射称姿势 反射。
Brunnstrom上肢运动功能评定表
阶段 1期 2期 3期 4期 评价标准
腱反射减弱或消失，肌张力低下，无随意运动 腱反射亢进、肌张力增高、联合反应出现
5期
6期
能充分进行上述两项运动，能进行伸展共同运动 出现部分分离运动 a.手背到腰后 b.肘关节伸展，肩关节屈曲90度 c.肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 出现分离运动 a肘关节伸展，肩关节外展90度，前臂旋前位 b肘关节伸展，肩关节前屈180度 c肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后 正常动作或稍欠灵巧，快速动作不灵活 肘屈曲，与耳同高再上举 10次（时间小于1.5倍）
b.伸展共同运动 伸腕，伸指，前臂旋前，肘关节伸展，肩胛骨前 伸，肩关节内收，内旋。如坐位时手伸向两膝之间的动作。 下肢共同运动 下肢伸肌占优势，主要表现为伸展的共同运动模式
a.伸展共同运动 内旋。
脚趾跖屈，踝跖屈，内翻，膝关节伸展，髋关节内收，
b.屈曲共同运动 脚趾背屈，踝背屈，内翻，膝关节约90度屈曲，髋关 节屈曲，外展，外旋。
国外
• 明尼苏达失语鉴别诊断试验 • 波士顿诊断性失语症检查（BDAE）
• 西方失语症检查（WAB）
• 日本标准失语症检查（SLTA） • Token Test
㈡ 构音障碍的评定
构音器官评定 构音检查
构音器官评定
目的：通过构音器官的形态及粗大运动检 查来确定构音器官是否存在器质异常和运 动异常。常常需要结合医学、实验室检查、 言语-语言评价才能作出诊断。此外，病史、 既往史、听觉和整个运动机能的检查有助 于诊断。
1+级
2级 3级
轻度增加
明显增加 严重增高
4级
僵直
僵直部分呈现屈曲或伸直状态，不能活动
主要是考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关 节活动范围。
3.感觉的评定
感觉障碍：有多种类型。其中肌肉关节的本体感觉障 碍直接影响康复预后。 1. 肩、肘、前臂、腕的本体感觉 2. 髋、膝、踝的本体感觉 3. 手指的本体感觉 4. 足底感觉
• 喉：观察呼吸状态和音质。呼吸状态主要观察患 者自主咳嗽是否有力，声强是否足够大。还可令 患者数数时维持呼气状态，即深吸气后缓慢吐气， 同时数数，尽量数得多一些，观察声门控制能力。 音质的评价主要是令患者发音，观察是否存在声 音嘶哑、湿性嘶哑发音、音调过低、声强下降、 失音、鼻音过重等声带功能异常情况。声门控制 不佳或关闭不全可发生吞咽中误吸。还需观察试 验性吞咽过程中喉上抬情况，女病人可将手指轻 轻放在喉表面，通过触摸喉运动来判断上抬幅度、 上抬速度、有无无效吞咽等。
Brunnstrom手运动功能评定表
阶段 评价标准
1期
2期 3期
无随意运动
稍出现指的联合屈曲 指能充分联合屈曲，但不能联合伸展
4期
1）全部手指稍能伸，总的伸展达不到全活动范围
2）拇指能侧方捏握
5期
1）总伸展可达全范围，能抓握圆柱状物体，球型
物，完成第三指对指
2）指伸展位外展，手掌抓握 6期 指屈曲位外展，能投球，系纽扣，稍欠灵活，大体正常
联合反应（associated reaction） ：患肢无随意运动时，由健 肢运动引起患肢非随意运动或反射性肌张力增高的现象。
对侧联合反应 上肢 健屈——患屈 健伸——患伸 同侧联合反应 上肢屈下肢屈 上肢伸下肢伸
下肢 健侧内收外展——患侧内收外展 健屈——患伸 健伸——患屈
共同运动（synergy）当偏瘫患者活动患侧肢体的某个关节时，不能 做单关节运动，邻近的关节甚至整个肢体出现一种不可控制的共同活 动，并形成特有的活动模式，它们是定型的，这种模式称为共同运动 上肢共同模式 上肢屈曲占优势，因此，屈曲共同运动明显 a.屈曲共同运动 腕和手指屈曲，前臂旋后，肘关节屈曲，肩胛骨 内收，上提，肩关节屈曲，外展，外旋。如同手抓同侧腋窝前的动作。
损伤水平以下低位中枢反射亢进 脊髓反射——肌紧张反射、腱反射亢进 延髓反射——姿势反射（紧张性反射）亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmann`s） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤水平以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失
三 认知评定
MMSE 总分范围为0~30分正常与不正常的分界值与受教育 程度有关：文盲（未受教育）组17分；小学（受教育年限 ≤6年）组20分，中学或以上（受教育年限＞6年）组24分。 分界值以下为有认知功能缺陷，以上为正常。 NCSE 神经行为认知检查
四 运动感觉功能的评定
1.Brunnstrom偏瘫运动功能分期
吞咽障碍诊断
⑴、询问病史 ⑵、吞咽查体 ⑶、试验性吞咽 ⑷、吞咽困难的辅助检查（仪器评估）
1、吞咽查体
• • • • • • • • 唇 颊肌 下颌 咬肌和颞肌 翼内肌和翼外肌 舌 软腭咽 喉
软腭：嘱患者做张口发 //音， 观察软腭抬高程度及对称性。 软腭无力可发生鼻返流、鼻 音重、鼓腮不能。
构音检查
• 以普通话语音为标准音结合构音类似运动 对患者的各个言语水平及其异常的运动障 碍进行系统评价。
方法 1）会话 2）单词检查 3）音节复述检查 4）文章水平检查 5）构音类似运动检查 6）结果分析
㈢ 吞咽障碍
吞咽障碍是指食物从被认知开始，经口腔、 咽部、食管到达胃的全部过程中所发生的障 碍。
• 存活者中50~70%遗留严重残疾，给社会和家庭带来沉重负担。
• 发病率男:女为1.3~1.7:1。我国北高南低、西高东低。
• 病理生理
脑对缺血、缺氧性损害十分敏感，如脑组织 的血供中断，2min内脑电活动停止，5min后出现 不可逆损伤。 通常血流量灰质高于白质，大脑皮质最丰富， 其次为基底节和小脑皮质。因此，大脑皮质易发 生出血性脑梗死（红色梗死），白质易发生缺血 性脑梗死（白色梗死）。 大脑皮质、海马神经元对缺血、缺氧性损害 最敏感，其次为纹状体和小脑Purkinje细胞，脑干 运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。因此，不 同部位在相同缺血缺氧时可出现程度不同的病理 损害。
• 病因 各种原因如Байду номын сангаас脉硬化、血管炎、先天性 血管病 、外伤、药物、血液病及各种栓子 和血流动力学改变都可引起急性或慢性的 脑血管病。
根据解剖结构和发病机制，可将病因分 为血管壁病变、心脏病和血流动力学改变、 血液成分和血液流变学改变、其他（栓子、 血管受压、痉挛）
• 脑出血与脑栓塞的鉴别要点 脑梗死 发病年龄 多60岁以上 起病状态 安静或睡眠 起病速度 10余小时或1-2天 高血压病史 可无 全脑症状 轻或无 意识障碍 较轻或无 神经体征 非均等性瘫 CT检查 低密度灶 脑脊液 无色透明 脑出血 多60岁以下 活动中 数分钟或数小时 多有 颅压增高症状 较重 均等性瘫 高密度灶 可呈血性
•危险因素
高血压、心脏病、糖尿病、TIA和脑卒中史、吸烟 和酗酒、高脂血症。
•预防
1、一级预防：主要预防脑卒中的发病因素，可从危险因素抓起，防患于未然， 使卒中不发生或少发生。具体预防措施有:注意防治高血压、糖尿病、冠心病， 合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身 心健康。 2、二级预防：脑卒中发生后应早期诊断，积极治疗，尽早开始康复锻炼，防止 功能障碍的发生。为避免肌肉萎缩、关节挛缩的发生，应在疾病早期进行关节的 被动运动，减少残疾发生。 3、三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。
• 范围：肺（呼吸情况）、喉、面部、口部肌 肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射。 • 用具：压舌板、手电筒、长棉棒、指套、秒 表、叩诊锤、鼻息镜等。 • 检查说明：做每项检查前，应向病人解释检 查目的，按检查表的要求记录。
• 方法：在观察安静状态下构音器官的同时，通过指示或模 仿，使之做粗大运动，对以下项目作出评价。 1、部位：构音器官哪个部位存在运动障碍？ 2、形态：确认构音器官的形态是否异常偏位及异常运动。 3、程度：判断异常程度 4、性质：判断异常是属于中枢性、周围性或失调 5、运动速度：确认单纯运动或反复运动，是否速度低下 或节律变化。 6、运动范围：确认运动范围有否限制，协调运动控制是 否低下。 7、运动的力：确认肌力是否低下。 8、运动的精巧性、正确性、圆滑性：可通过协调运动和 连续运动判断。
5.平衡 6.协调
7.肌力 8.关节活动度 9.肌围度的评定 10.步态
五 言语评定
• 失语症 • 构音障碍 • 吞咽障碍
㈠ 失语症的评定
国内：
• 北京医科大学汉语失语成套测验（ABC）
• 中国康复研究中心汉语标准失语症检查 （CRRCAE）
• 河北省人民医院汉语失语症检查法（改良 WAB）
脑卒中吞咽功能障碍主要的原因是： - 面部肌肉控制能力差，表现为张颌（嘴）、 闭唇差； - 舌肌控制、协调能力差，表现为舌的伸缩、 抬高、卷舌、舌尖上下运动差；
- 呼吸控制能力差，表现为呼吸浅，屏住呼吸 差。
吞咽困难在一半的卒中患者中都会发生，不过严重 程度不同，也有部分病人吞咽困难在两周左右可以 自行恢复。即使如此，发生吞咽困难的卒中人群的 死亡率、致残率、平均住院日以及神经功能的恢复 都较无吞咽困难的患者要差，因此吞咽困难的正确 管理已经写入各国的脑卒中治疗指南当中。之所以 吞咽困难可造成卒中患者的预后不良，主要是由于 吞咽困难本身可造成各种并发症如肺炎，脱水，营 养不良等，这些并发症可直接或间接的影响患者的 一般状况，甚至导致死亡，显著影响卒中康复。