股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念

股骨颈骨折的病因学因素 一、 骨骼质量 股骨颈骨折多发生于老年人， 女性发生率高于男 性。由于老年人多有不同程度的骨质疏松， 而女性活 动相对较男性少， 由于生理代谢的原因骨质疏松发生 较早， 故即便受伤暴力很小， 也会发生骨折。@-A() 在 %BCD 年的研究结果显示， CD= 的股骨颈骨折的病人有 不同程度的骨质疏松。E1,-’ 等人对股骨颈骨折的病 人在人工关节置换术时取下的股骨内侧皮质进行组
股骨颈骨折占股骨近端骨折的 $#= ，其中无移 位 （ 包括嵌插性骨折 ）骨折占 ##= ，有移位骨折占 随着世界人口的老龄化， 股骨颈骨折的发病率 >?= 。 已有明显的增加。 近年来， 国内外学者对股骨颈骨折 的诊治观念有了明显的改变，此文讨论股骨颈骨折 临床研究的若干问题与新概念。
作者单位： %"""#$ 北京市积水潭医院创伤骨科 王满宜 F %B$$ G H 4 男 4 科主任， 教授， 主任医师， 博士研究生导师。 中华医学会骨科分会创伤骨科学组副组长，中华创伤骨 @+ 国际理事， 科杂志常务编委。研究方向： 骨与关节创伤与疾患。
中华创伤骨科杂志
!""# 年 # 月第 $ 卷第 % 期 &’() * +,- ’./ 0 ,12314 51,6’ !""#7 8.9 7 $7 :"7 %
$
专家论坛
股骨颈骨折临床研究的若干问题 与新概念
王满宜 危 杰
【 摘要 】 骨质疏松是引起股骨颈骨折的重要因素。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况 F 特别是股骨颈 后外侧粉碎 H 及内固定后的牢固与否有直接影响。年青人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。I1,JK) 分型是目 前应用最为广泛的股骨颈骨折分型。 近年来许多医生发现 I1,JK) 分型在临床应用中存在一些问题， 建议将股 骨颈骨折简单地分为无移位型 F I1,JK)! 、 人工关节置换术曾被广泛应 "型 H 及移位型 F I1,JK)# 、 I1,JK)$ 型 H 。 用老年人移位型骨折。对于人工关节置换术的应用， 不是简单根据年龄及移位程度来定， 而应严格掌握适应 证。股骨颈骨折后继发的股骨头缺血坏死尚无单独的诊断标准，目前仍然普遍借用股骨头无菌性坏死的 L(M 61-M@,9K- 分期。核磁共振是目前唯一可以早期诊断股骨头缺血坏死并了解其病变范围和位置的方法。 【 关键词 】 股骨颈； 骨折； 骨质疏松； I1,JK) 分型； 股骨头缺血坏死 【 中图分类号】 文献标识码 】 文章编号】 N>C#7 D! 【 @ 【 %>?%M?>"" F !""# H "%M"""$M"$ !"# $ %&"’($#) *+, +$- ."+.$%/) 0+ .(0+0.*( &$)$*&.1 "+ 2$#"&*( +$.3 2&*./4&$) !"#$ %&’()*+ !,- .*/ 0/1&234/’3 56 723851&/9*: ;2&<4&+ =/*>*’? .*@8<*3&’ A5@1*3&B+ =/*>*’? CDDDEF+ G8*’& 【 5’)/&*./】 +O-K./.,.O(O (O 6.)O(JK,KJ 1O -’K 3.O- (3/.,-1)- P16-., ;’(6’ 612OKO -’K P,16-2,K .P -’K PK3.,19 )K6A7 &.33()2-(.) .P P,16-2,K 1)J ,(Q(J(-R .P P(S1-(.) 1,K Q,K1-9R 1PPK6-KJ TR -’K JKQ,KK .P .O-K./.,.O(O7 LK3.,19 )K6A P,16-2,KO () R.2)Q /1-(K)-O 1,K 31()9R 612OKJ TR OKUK,K -,12317 @9-’.2Q’ I1,JK) 691OO(P(61-(.) (O ;(JK9R 16M 6K/-KJ () 691OO(PR()Q PK3.,19 )K6A P,16-2,KO4 () -’K ,K6K)- JK61JKO O.3K J.6-.,O ’1UK P.2)J .2- O.3K O’.,-6.3()QO () I1,JK) 691OO(P(61-(.) () /,16-(619 1//9(61-(.)7 V- ’1O TKK) O2QQKO-KJ -. 691OO(PR -’K PK3.,19 )K6A P,16-2,KO O(3/9R ()-. J(O/916KJ 1)J 2)J(O/916KJ .)KO7 @,-’,./91O-R 2OKJ -. TK -’.2Q’- 1O -’K 6’.(6K .P -,K1-3K)- .P PK3.,19 )K6A P,16-2,KO () -’K K9JK,9R7 @//9(61-(.) .P 1,-’,./91O-R 32O- 166.,J ;(-’ -’K ()J(61-(.)O4 ).- .)9R ;(-’ -’K 1QK .P -’K /1-(K)- ., -’K JKQ,KK .P -’K J(O/916K3K)- .P -’K P,16-2,K7 0’K,K (O ). WM,1R J(1Q).O(O O/K6(199R P., -’K 1U1O6291, )K6,.O(O .P PK3.,19 ’K1J OK6.)J1,R -. PK3.,19 )K6A P,16-2,K4 .-’K, -’1) L(61-M@,9K- Q,1JK ORO-K37 5NV (O 6.)O(JK,KJ -. TK -’K .)9R 3K-’.J -. J(1Q).OK -’K 1U1O6291, )K6,.O(O .P PK3.,19 ’K1J 1- 1) K1,9R O-1QK 1)J -. JKPK6- (-O KS-K)- 1)J 9.61-(.)7 【 6$7 -"&,)】 LK3.,19 )K6AX PK3.,19 ’K1J H85’?8<& G8<&’?@8&’? $<I/ H&J8* K G8*’ . 723851 ;2&<4& L+ MDDE+ F K C LN F(O L,16-2,KX +O-K./.,.O(OX I1,JK) 691OO(P(61-(.)X @U1O6291, )K6,.O(O .P
B0 C

较少应用。 K74LI’ 分型是目前应用最为广泛的股骨颈骨折 分型。K74LI’ 分型中自 S 型至 S; 型， 股骨颈骨折严重 程度递增，而不愈合率与股骨头缺血坏死率也随之增 加。 近年来许多医生发现 K74LI’ 分型在临床应用中存 在一些问题。>47’LAI’ 等 B / C 对 0-- 例股骨颈骨折分别 请 E 位医生进行 K74LI’ 分型， 结果发现 E 位医生分型 后的相互符合率只有 ,,D ，对于移位与否的争议占 ..D 。北京积水潭医院危杰等 B ! C 曾对 ,0, 例股骨颈骨 折进行 K74LI’ 分型，有 0U 例存在分型争议。由此可 见， K74LI’ 分型中移位的判断与主观因素有密切关 系。 >47’LAI’ 等人认为， K74LI’$型与&型之间， %型 与’ 型之间难以区分。 危杰等在研究中发现， 骨折移位 程度与股骨头缺血坏死及股骨头晚期塌陷有极大的相 关关系。 但 K74LI’$型与 &型之间， K74LI’% 型与’ 型 之间没有统计学差异； 、 型与%、 K74LI’$ & ’ 型之间有 明显统计学差异。另外， K74LI’ 分型只有正位 M 线描 述，而在很多情况下正位 M 光片显示骨折无移位而侧 位 M 光片却显示有移位。V0&7AA)’ 等 B U C F0TEE G ， 6%)4’W 建议将股骨颈骨折简单地分为无移位型 ?4I’ 等 （ ,--,） F K74LI’$ 、 & 型 G 及移位型 F K74LI’%、 ’型 G 。 X3 分型，将股骨颈骨折归类为股骨近端 F 编号 .0W G 骨折中的 N 型 F .0WN G ： 头下型， 轻度移位。 外翻! 0/Y； .0WN0 型： !嵌插， " 嵌插， 外翻 Z 0/Y； #无嵌插。 经颈型。 !经颈部基底； 内 .0WN, 型： "颈中部， 收； 剪切。 #颈中部， .0WN. 型： 头下型， 移位。! 中度移位， 内收外旋； " 中度移位， 垂直外旋； #明显移位。 分型系统是基于其骨干系统分型而建立的。 X3 其分型复杂，较难记忆，其严重程度与预后并无明显 关系。因此目前并未得到广泛应用。 总的说来， 近年来关于股骨颈骨折的分型是以移 位和非移位骨折的原则进行分类， 能够使其分型更加 准确和对骨折的预后进行正确的判断更有益。 股骨颈骨折的内固定手术治疗问题 本期 《 中华创伤骨科杂志 》 刊登危杰大夫等 《 股骨 B EC 颈骨折的内固定手术治疗》 一文 ， 详细介绍了股骨颈 骨折的内固定治疗进展与问题。 这里需要强调的是， 目 前对于无移位或嵌插型股骨颈骨折、移位型股骨颈骨 折，除非病人有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治 疗， 以防止骨折再移位， 并减少病人卧床时间， 减少骨 折合并症发生。 对于移位型股骨颈骨折， 首先应尽早施
;;;7 6’()<.-7 6.3
!
中华创伤骨科杂志
,--. 年 . 月第 / 卷第 0 期 1%&’ 2 34*%)5 6478+79 :74$% ,--.# ;)<# /# = -# 0
织学观察， 发现与对照组相比， 骨单位明显减少， 哈佛 氏管变宽。>47’?7@&A 研究了老年女性股骨颈骨折与 骨质疏松的关系 9 认为在 !/ 岁女性中， /-D 的骨骼矿 物质含量低于骨折临界值；在 E/ 岁女性中，0--D 的 骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前普遍认为， 尽 管不是唯一的因素， 骨质疏松是引起股骨颈骨折的重 要因素， 甚至有些学者认为可以将老年人股骨颈骨折 看作为病理骨折。 骨质疏松的程度对于骨折的粉碎程 度 F 特别是股骨颈后外侧粉碎程度 G 及内固定后的牢 固与否有直接影响。 二、 创伤机制 大多数股骨颈骨折创伤较轻微，年青人股骨颈骨 折则多为严重创伤所致。H)$%I4 认为创伤机制可分为 两种： !跌倒时大粗隆受到直接撞击； "肢体外旋。在 第二种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉 而相对固定， 股骨头向后旋转， 后侧皮质撞击髋臼而造 成颈部骨折。 此种情况下常发生后外侧骨皮质粉碎。 年 青人中造成股骨颈的暴力较大，暴力沿股骨干直接向 上传导， 常伴软组织损伤， 骨折也常呈粉碎。 股骨颈骨折分型问题 股骨颈骨折分型很多， 分型依据概括起来可分为 三 类： ! 根据骨 折的 解剖部 位； " 骨折 线的方 向 F J78"I<A 分型 B , C G ； #骨折移位程度 F K74LI’ 分型 B . C G 。 解剖部位分型，将股骨颈骨折分为头下型、经颈 型和基底型三型。 但实际上单纯的经颈型骨折极为罕 见。由于经颈型骨折发生率很低， 各型的 M 线表现受 投照角度影响很大， 目前此类分型已很少应用。 J78"I<A 分型夹角度数越大， 即骨折线越垂直， 骨 折端所受到的剪式应力越大，骨折越不稳定，不愈合 率随之增加。 但该分型存在两个问题。 第一， 投照 M 线 时股骨颈与 M 线片必须平行， 这在临床上难以做到。 病人由于疼痛等原因，在拍 M 光片时骨盆常发生倾 斜， 而骨折线方向便会改变。 同一股骨颈骨折， 由于骨 盆 倾 斜 程 度 的不 同 ， 在 M 光 片上 可 以 表 现 出 自 J78"I<A$ 型至 %型的不同结果。 第二， J78"I<A 分型与 股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死无明显对应关 系。N)OL B P C 、 KI)4?I 、 Q7<R7*)4I 等发现在 0P- 例 J78"I<A S 型病 人 中 不 愈合 率 为 - ，股 骨 头 缺 血坏 死 率 为 0.D 。,T/ 例 J78"I<A& 型的病人中不愈合率为 0,D ， 股骨头缺血坏死率为 ..D 。在 T, 例 J78"I<A SSS 型的 病人中，不愈合率仅为 ED ，股骨头缺血坏死率为 .-D 。 由于 J78"I<A 分型受 M 线投照影响较大， 与骨折 不愈合率及股骨头缺血坏死率缺乏对应关系， 目前也