青少年近视眼的防治与用眼卫生

青少年近视眼的防治与用眼卫生

近视眼(my0pia)是眼科最为常见的屈光不正状态，其发生率之高，影响之大，已经远远超出了眼科学的范畴，成为医学上的一大难题，也成为影响人口素质的一个重要的社会问题。尽管人们对近视眼的预防做了大量的工作，但仍不能有效遏制其发生和发展，近视眼的预防，似乎处于“山穷水尽疑无路”的境况。而近视眼的治疗方面有所不同，在传统的框架眼镜基础上，20世纪60年代出现了角膜接触镜，90年代出现准分子激光手术，展现了“柳暗花明又一村”的繁华景象。

本章主要介绍近视眼的发生率及防治现状、准分子激光治疗近视眼的机制、两种主流准分子激光手术治疗近视眼的优缺点等。

第一节近视眼的发生率及防治现状

一、近视眼的发生率

近视眼是一个全球性的医学和社会问题，但在不同的地区和人群发生率不同。从遗传易感性方面分析，欧美人对近视眼的抗性较强，而亚洲尤其是东亚人具有遗传易感性，即在相同的环境条件下，欧美人的发生率低而东亚人的发生率高。

20世纪80年代，日本是世界上近视眼发生率王国。我国则从20世纪80年代开始，由于生活条件的改善，居住环境的变化，学习和考试方面的竞争，近视眼的发生率扶摇直上。近年的一些调查报告表明，我国中学生近视眼发生率在60％左右，个别报道高中学生甚至高达90％以上，引起了学生个人和家长严重不安，以及医学界和社会的广泛关注。

二、近视眼的不良影响

1．对学生个人的影响①对学习成绩的影响：近视眼由于调节近点有限，不能看清远处的物体和景象，尤其是学生看不清老师的板书，课堂记录不能很好完成；近视眼容易视疲劳，出现头疼、恶心、失眠、记忆力减退等症状，严重者影响学习成绩。②对性格和交友的影响：近视眼如不带眼镜，平常不能看清远处的物像和人像。如在不太熟悉的环境中，遇到老师、同学、亲友和熟人，由于看不清对方是谁，不能及时和有礼貌地与人打招呼，容易引起周围人对其性格的误解，久之影响其性格和交友。⑧对升学的影响：目前的大学招生，某些院校和专业，对视力要求较高，近视将在一定程度受到限制，影响其爱好和兴趣的发挥。

④对择业的影响：近视眼由于需要带眼镜，一些高空作业、运动项目、表演和公关等受限。

⑤带眼镜和角膜接触镜的烦恼：框架眼镜影响周围视野使观察范围受限，对鼻根部和耳部的长期压迫造成不适，对眼镜架材料过敏的皮肤瘙痒和糜烂；接触镜每天取戴、清洁和消毒，易引起角膜和结膜并发症等。每年的验光和换镜均造成一些烦恼和负担。⑥对体质的影响：近视眼由于戴镜，许多剧烈运动如各种球类运动、田径等不适于参加，久之对体育锻炼兴趣减退，影响体质。

2．对家庭的影响①思想负担：孩子近视，家长近期的考虑是影响学习和身体健康，长远的考虑是将来社会竞争能力差，总是一种思想负担。我们在临床工作中见到，一些20岁左右的学生，因高度近视视网膜脱离，严重影响其学习、生活和择业，使家长背上严重的思想包袱。②经济负担：轻、中度近视眼的孩子，每年的常规检查和验光配镜，戴角膜接触镜及其护理液的使用和更换，对一个不富裕的家庭来讲，是一种经济负担；高度近视视网膜

脱离的长期观察治疗医疗费，则会造成一定的经济困难。

3．对社会的影响①整体人口素质下降：目前，初中学生的近视眼发生率达到60％左右，按国家9年制义务教育的基础估计，将来社会上将有60％左右人口是近视眼。近视眼对个体的影响如上述，虽然大多数近视眼并不明显影响其生活和工作，但总是一种亚健康状态，发生率如此之高，将使我国人口的整体素质下降。②社会负担：为了预防和治疗近视，不得不花费很多资金去研究预防和治疗措施；不得不拿出许多人力去做这项工作。目前，铺天盖地的近视眼保健产品广告，大街小巷比比皆是框架眼镜商店、角膜接触镜配戴中心，准分子激光近视眼治疗中心，整个社会为此付出了沉重的代价。

三、近视眼的成因和预防措施

近视眼的发生因素可以分为两大类：一类是遗传因素，包括遗传易感性和遗传性近视；另一类是环境因素造成的近视，即青少年近视或学校性近视。后者占主要成分，也是目前近视眼防治的主要对象。

对于环境因素引起的近视眼的因素分析，认为与以下因素密切相关。

1．近距离用眼太多、时间太长正常情况下，眼睛即能看清5m以远距离的物体，也能看清30cm、甚至10～15cm的近距离的物体，这种调节能力是靠睫状肌收缩和松弛来完成的。33cm的近距离认为是最佳的读写距离。人的眼睛在看远处时，眼内的睫状肌处于松弛状态，也就是休息状态，而看近时处于收缩状态。如果长时间近距离用眼，睫状肌收缩时间过长，就会出现视疲劳，或处于痉挛状态而不能完全放松，导致视远物不清即近视。

2．用眼姿势不正确①距离太近：正常人眼由看远处到近处33cm的阅读距离时，需要3个屈光度的调节，一般认为3个屈光度的调节对于睫状肌来讲是很轻松的工作。而阅读距离过近如20cm则需5个屈光度的调节，15cm需要6个屈光度的调节。我们常常看到许多儿童是在这个距离看书写字，使睫状肌的工作量成倍增加，处于极度的紧张状态，时间长了不能完全放松就形成近视。②姿势不正确：包括歪头看书写字、卧位看书，在这种状态下，物像不能成直角射入眼内，聚焦后形成不规则的影像落在视网膜上，极易引起眼疲劳，传入大脑后则引起视觉疲劳。⑧不适当的桌椅高度：一般认为，学校和家庭中学习用的桌椅搭配的适当高度是：椅子的高度使双脚自然平稳着地，桌子的高度使双手自然地平放于桌面，与自然下垂的肘关节平齐或略高，头颈在直立状态或略微前倾时读写距离在30cm左右。而我国目前，家庭最突出的问题是，儿童使用成年人的桌椅，椅子做上去双脚悬空，桌子太高使双臂高架，读写距离太近；学校里的问题是，由于经济紧张或没有意识到这个问题，不能按年级和学生的身高提供适当高度的桌椅，低年级使用高桌椅(上述家庭情况)，高年级使用低桌椅，学生不得不前倾身体，趴在桌子上读写。

3．照明不足或不适当①桌面照明度：一般认为，近距离读写的桌面光照度应在500～1000lux之间，不得低于500lux。常见的问题是照明度过低。灯悬挂的高度以伸手不能触到以上30cm为安全高度。②环境照明度：家庭学习环境应有适当强度的照明，如周围环境过暗，容易造成瞳孔的调节过度和视觉疲劳。适当的照明是桌面的照明强度略大于周围环境，而周围环境中亦不应有大于桌面的强光源存在。⑧光线的角度和方向：照明灯光应从前上、后上或侧方投照，使桌面没有身体和物体投影存在，更不能有反射光刺眼。认为放在桌面上的台灯由于容易出现反射光而最好不用。

4．不适当地配戴眼镜我国目前相当一部分学生，在出现视远物不清时，由于医疗条件不方便或没有时间，没有经过适当的验光，自己到眼镜店试戴眼镜。使一些假性近视本不

该带眼镜者戴上了近视镜。因为，学生近视，多发生在期中或期末考试学习紧张期间，一部分学生仅仅是睫状肌痉挛造成的假性近视，只要给予适当的睫状肌麻痹剂就能解除痉挛。所以，对于新发生的近视，一定要到条件较好的医院和眼镜店验光，排除假性近视后再配镜。 5．眼镜质量不合格框架眼镜的基本要求是：①光学镜片质地均匀、屈光力一致、无气泡和磨损，成像清晰，透光度95％以上。②框架眼镜双眼镜片的光学中心与瞳孔中心一致。

⑧轻、中度近视镜片，度数的误差不超过17o～21o。④镜架材料对所接触的皮肤无刺激性和致敏性。⑤重量轻，不造成压迫感。⑥坚固性和耐久性好，镜片应当不易碎，有一定的抗击性并能较为长久的使用。

目前存在的主要问题是：非光学镜片，成像畸变率高，镜片的光学中心与瞳孔中心不一致，镜片度数与处方度数误差太大，坚固性和耐久性差。不合格的眼镜将造成进一步的视觉疲劳，加重近视。

预防近视眼，关键在于减少过多的近距离用眼负担，正确的读写姿势和距离，适当的照明条件，定期眼科检查与咨询，发现近视一定要验光检查决定是否配镜，戴用合格的眼镜。

目前，虽然近视眼引起了全社会的关注，一些近视眼防治机构积极工作，近视眼保健晶不断涌现，但近视眼的发生率并未得到有效遏制。

四、近视眼的矫正和治疗

既然近视眼的发生率如此之高，在预防还未取得有效结果的情况下，近视眼的治疗显得极其重要。目前，用于治疗近视眼的方法有数十种，可以分为两大类，即手术治疗和非手术治疗。非手术疗法的原则是经常戴用矫正镜片，而手术疗法原则是尽可能一次手术治愈近视。

目前矫正近视眼，常用的方法主要有框架眼镜、角膜接触镜和准分子激光手术治疗，以下分别介绍这三种方法各自的优缺点。

1．框架眼镜框架眼镜已经有几百年应用历史，仍然是目前应用最多、最为普及的矫正近视眼的方法。框架眼镜的优点是：即能矫正近视、又不造成眼球组织的损伤，取戴方面，造价相对较低。其缺点是：视野受限，阴雨天和环境温差较大时的镜片雾气影响视力，需经常和随身携带，易损坏，某些职业和活动不适合戴用，不适合矫正双眼屈光度差别大于2．50D 情况。

2．角膜接触镜它是20世纪60年代高新生物材料用于医学的产物。使用软性或硬性的透明材料制成，放在角巩膜的表面矫正近视。其优点是：给不愿意戴框架眼镜者一个可替代的选择，满足运动、表演等不适合戴近视眼镜的专业人员的需要，能够矫正单眼无晶状体等高度屈光参差。缺点是：需要每天取戴、清洗和消毒护理；仅适合于无颗粒粉尘等较好的环境条件下使用；容易丢失和需要定期更换，经济花费较高；与角膜接触，可能产生许多不良反应，甚至是严重的并发症，需经常性定期检查。

3．准分子激光手术治疗近钡眼手术治疗近视眼，多是在一个解剖结构正常的角膜上进行手术，所以要求较高。认为近视眼手术应当有较好的可预测性、稳定性、安全性和长期有效性。手术的方法有数十种之多，但大多由于未能达到上述要求而未能普及应用。20世纪90年代出现的准分子激光治疗近视眼，在可预测性、安全性和长期稳定性方面占有极大地优势，使其他手术治疗方法相形见绌，纷纷退出历史舞台。准分子激光治疗近视眼已经成为近视眼手术治疗的主流，给近视眼患者带来了福音。

第二节准分子激光的性能特征

1975年，Velazco和Setser两位物理化学家发现，某些稀有气体与卤素接合会产生一个不稳定的化合物，这一化合物很快分解为分子的基态，同时释放出带有能量的紫外光子，即稀有气体—卤素激光。Hoffman(1976)用线性加速器获得的高速电子冲击ArF(氟化亚)分子时产生了193nm波长的激光，同年Burhan改用相对密闭设备下横向电子束释放法产生电子束冲击ArF产生激光，使设备相对简化，并使这一激光开始用于实验研究。到1978年，世界上已有两家公司开始为实验研究生产和销售准分子激光器。

稀有气体—卤素激光可根据具体化合物的名称来命名，如氟化氩(ArF)激光，氟化氪(KrF)激光等。在20世纪60年代，excimer这个词是excited dimer的缩写，指二种相同化合物能量分子，在描写上述稀有气体—卤素激光时与此词的原意已有所区别，现特指准分子激光(excimer laser)。

手术治疗近视眼的基本要求

由于近视眼的手术是在一个解剖结构基本正常的眼球上或是角膜上实施手术，手术的效果是提高视力而尽可能少或不破坏正常结构。所以，对近视手术的要求非常严格。

公认的角膜屈光手术治疗近视眼应当满足下列条件。

1．有效性手术后角膜曲率变大、屈光度降低，使眼睛的近视度数降低或消失，恢复接近正常或正常的远视力。

2．安全性由于手术是在正常结构的角膜上进行，术后的安全性极其重要。①术后角膜上皮能在3～5天内愈合，并不再发生上皮糜烂，不能发生大泡性角膜病变；②角膜上皮下或基质混浊不明显，不明显影响角膜的透明性和视力的提高；⑧手术修整后角膜光学区表面的曲率一致；④手术后角膜的光学中心与视轴一致；⑤极少或无感染发生。这些是保证视力提高必要的基本条件，能够满足以上条件的，说明安全性好。

3．可预测性所发明的手术方法，应当能够根据角膜的曲率半径和屈光度、眼轴长度、近视度数，术前预测手术的量效关系。理想的手术效果应当是：消除近视或显著降低近视度数。

目前，准分子激光手术后轻、中度(<6．00D)近视可基本恢复正常，而－20D以上的高度近视，由于角膜切削厚度而受到一定限制。

4．稳定性由于眼球和角膜是有一定可塑性生物组织，而我们又不希望在一个透明的角膜上反复进行手术治疗，所以，任何一种手术方法的稳定性都是至关重要的。近视的稳定性：首先，决定于眼球近视是否稳定，是否近视还在发展；其次，是手术方法本身效果的稳定性。所以，判断手术效果，必须分析这两种因素。如果想一次手术消除近视，应该在近视不发展或稳定的基础上进行手术治疗。

四、准分子激光治疗近视眼机制

屈光不正主要是由于眼球前后径过长、过短，或者由于角膜和晶体的屈光力过强或过弱所致，使从远处来的平行光线进入眼内经过屈光介质聚焦后的焦点，位于视网膜之前、之后或形成多个焦点，因而成像不清。

眼球的总屈光力是+58．64D，而角膜的屈光力为+43．05D，占总屈光力的70％，其中角膜前面的屈光力是+48．83D，其后面的屈光力为－5.88D，角膜组织的屈光力是０.10D，由此

可见，眼球的屈光力主要决定于角膜，而角膜的屈光力主要决定于其前表面的折射力（弯曲半径），因此改变角膜前表面的弯曲半径以矫正眼球屈光力不仅是可行的，而且是有效的，并且是一个较容易操作的可变参数。

屈光不正

当眼在调节松弛的状态下，来自５米以外的平行光线经过眼的屈光系统的屈光作用，不能在黄斑中心凹形成焦点，此眼的光学状态称为非正视状态，即一般所说的屈光不正（ametropia，error of refraction），光学上将非正视状态的眼称为屈光不正眼。屈光不正可分为近视、远视和散光三大类。

一、近视

眼在调节松弛的状态下，平行光线经过眼的屈光系统后，在视网膜前形成焦点，称为近视(myopia)，远点移近，为屈光力大于眼球轴长的一种屈光不正。

[分类] 近视眼的分类方法较多，下面列举几种主要的分类法：

1.根据功能分类

(1)单纯性近视眼：绝大多数起自青春期，且随发育停止而渐趋稳定，个别见于成年期。主要特点有：进展较慢；近视程度一般为低度或中度；远视力矫正可达到正常；其他视功能正常；遗传因素不明显或不肯定。

(2)病理性近视眼：主要特点有：早年即开始；持续进行性加深，发展快，成年后变慢或相对静止；一般>6D；眼轴明显延长；眼底病变早期即可开始，并进行性加重；视功能明显受损；有遗传因素；多伴并发症。

2.根据屈光成分分类

(1)轴性近视：由于眼轴延长所致的近视眼，见于病理性近视眼和大多数单纯性近视眼。

(2)屈光性近视：眼轴在正常范围，由于眼屈光成分异常所致的近视眼。又可分为：①曲率性近视：由于角膜、晶状体的弯曲度过强所致，见于圆锥角膜、球形晶状体等。②指数性近视：由于房水、晶状体屈光指数增加所致，见于急性虹膜睫状炎、老年晶状体核硬化、初发白内障、糖尿病患者等。

3.根据近视眼程度分类

(1)轻度近视眼：<—3．00D。

(2)中度近视眼：—3．00D～—6．00D。

(3)高度近视眼：>—6．00D。

4.根据调节作用参与分类

(1)假性近视眼：由于调节痉挛，使正视眼或远视眼表现出一时性的近视现象。用阿托品散瞳后检查，近视消失呈现为正视或远视。

(2)真性近视眼：用药后近视度未降低或降低度数<0．50D。

(3)混合性近视眼：用药后屈光度降低≥0．50D，但未恢复正视者。

[病因] 近视眼的病因尚未完全明确，可能与以下因素相关：

1．遗传因素高度近视眼可能属常染色体隐性遗传，也有报道为常染色体显性遗传，中低度近视眼为多因子遗传，而以环境因素的作用为主。

2．发育因素婴幼儿时期眼球较小，常为生理性远视，随年龄增长，眼球各屈光成分协

调生长，逐步达到正视，若视网膜过度发育将导致近视眼的形成。

3．外因研究证明单纯性近视眼，的确与长时间近距离用眼有关，尤其是照明不足、阅读距离过近、阅读时间过久、字体不清或过小等。可能的机制包括睫状肌功能减退、眼外肌压迫、眼内压相对升高等。近代研究认为近视眼是由于调节功能衰退及遗传两种因素相互作用，而巩膜因素(包括眼压机制)则起着使近视眼进一步发展的作用。从广义上说，大气污染、微量元素的缺乏、营养失调等均影响近视眼的发生，但属于次要因素。

[临床表现]

1．视功能最突出的症状是远视力降低，近视度数越高远视力越差，近视眼的光敏感度多降低，病理性近视眼生理盲点可扩大，周边视野早期亦可异常，对比敏感度多降低，并多呈低常型ERG。

2．视疲劳经常用眼的近视眼者可出现畏光、眼干、异物感、伴眼皮沉重、眼痛、头痛等现象，特别容易见于散光、屈光参差、过度用眼或全身状况不佳时。低度近视由于调节与集合不协调导致疲劳。

3．眼位偏斜由于视近时调节与集合不协调，为使固有的不协调能维持短暂的平衡，易发生视疲劳，若平衡失调，则发生眼位的变化，表现为外隐斜或外斜视。

4．眼球改变眼球前后径变长，眼球向前突出，高度近视者明显，眼轴长度的变化仅在赤道部以后。

5．眼底改变引起眼底病变的基础是眼轴的延长。随着眼轴的延长，眼底病变范围扩大、程度加重，主要影响后极部。眼底主要的病理变化为视网膜和脉络膜的萎缩和变薄及视乳头变形。

(1)豹纹状眼底：由于眼球向后延长，视网膜血管变细，脉络膜血管也变直、变细，同时色素上皮层营养障碍，浅层色素消失，暴露脉络膜血管，呈现豹纹状眼底。

(2)近视弧形斑：视神经乳头周围的脉络膜，在后极部巩膜张力的牵引下，从视乳头旁脱开，后面的巩膜暴露形成白色的弧形斑，多居颞侧(约80％)。若眼球继续延长，可扩张到视乳头四周，形成环形斑。

(3)黄斑部病变：黄斑区是近视眼变性的特异性好发部位，一但病变，视力受损明显。近视眼黄斑区的病变主要有色素紊乱、变性、萎缩、出血、新生血管、Fuchs斑浆液性病变、裂孔等。其中Fuchs斑为近视眼特征性表现，呈圆形、椭圆形或不规则形、灰黑色、约1/3～3/4视乳头大小的盘状变性病灶。

(4)后巩膜葡萄肿：眼球后极部局限性扩张，形成后巩膜葡萄肿。

(5)周边眼底病变：由于不直接影响中心视力，多不被早期发现，但发生率较高、早期即可出现、范围多较广、破坏性较大，可致视网膜脱离。常见的病变形式为色素变性、铺路石样变性、格子样变性、无压力白斑、囊样变性等。

[并发症]

1．玻璃体异常玻璃体液化、混浊及后脱离，导致明显的飞蚊症。

2．视网膜脱离发生于近视眼的视网膜脱离是其他人群的8—10倍，基本病理条件为裂孔形成，多见于赤道部及周边部，同时液化的玻璃体经裂孑L流进视网膜下，使视网膜隆起。

3．青光眼高度近视眼者患开角型青光眼的比例明显高于其他人群，但症状不明显，易被忽略。

4．白内障近视眼的晶状体混浊表现有一定特点：多为后极型，亦可为核性混浊，色棕黄，进展较慢。晶状体摘除术术中及术后的并发症较无近视眼者为多。

[矫正]

假性近视不需戴镜，可用睫状肌麻痹剂如1％阿托品及0．5％托品酰胺或雾视疗法，以松弛睫状肌。对于验光确诊的真性近视眼应及时进行矫正。

1．普通眼镜目前矫正近视眼的方法主要为配戴眼镜。选择适当的凹透镜，使其后焦点距离刚好与眼的远点距离一致，即平行光线被凹透镜分散后，焦点后移，正好落在视网膜上。近视眼配戴眼镜可提高视力、促使调节与集合平衡，消除视疲劳；减低屈光参差，利于发展双眼视功能。配镜前均需验光，确定近视的屈光状态和度数。配镜原则是选用使患者获得最佳视力的最低度数的镜片。高度近视眼初配眼镜时，若不能耐受完全矫正的镜片，可将度数适当降低，适应之后再逐渐增加至充分矫正。对于外隐斜者应给以完全矫正，内隐斜者则可低度矫正，并适当调整瞳孔距离以保持眼肌平衡及防止眼疲劳。

2．角膜接触镜与框架眼镜相比，接触镜对成像的大小影响较小，视野较大，而且不影响外观，特别适用于高度近视、屈光参差较大及某些特殊职业者，但要严格按照接触镜配戴规则和注意用眼卫生。

3．其他方法如渐进镜、角膜矫形镜(OK镜)、屈光性手术等。

4．近视眼并发症的治疗，具体方法参见相关眼病章节。

[预防]

近视眼与遗传和环境因素相关，在目前不能改变遗传基因的情况下，应把防治重点放在改善客观环境方面和改变不良的用眼习惯上。

1．减少视力负荷近距离用眼较多的人群近视眼的发病率较高，因此减少视力负荷和养成良好的用眼习惯是预防措施的关键，应呼吁全社会对青少年近视的重视，连续近距离用眼、使用电脑时间不应太长，用眼1小时后应休息10min左右并看远，使调节松弛。保持正常生活规律，姿势端正，眼与读物距离保持25～30cm左右，不在乘车、走路或卧床情况下看书。 2．改善视觉环境保持阅读环境中适宜的光亮度和对比度，每个桌面的照度应在100lux 以上，照明应无眩光或闪烁，黑板无反光，桌椅高度适合，使眼与读物保持适当的距离，勿在阳光照射或暗光下阅读或写字。

3．减少遗传因素的影响高度近视眼是常染色体隐性遗传，因此，父母均为高度近视眼的子代发生近视眼的几率更大。

4．对进行性加深的恶性近视眼，应考虑及早做后巩膜加固手术以预防近视度数的进加深。 5．定期检查视力，注意营养，加强锻炼，增强体质。

第九节屈光矫正的非手术方法

一、传统的配镜方法

到目前为止，矫正屈光不正的最传统，也是最普遍和最常用的方法仍是配戴框架眼镜(ophthalmic spectacles)。中国是最早使用眼镜的国家，始于宋朝，当时是用水晶制成的凸透镜以帮助老人看书用。而眼镜这一名称的正式应用直到15世纪以后才有。随着科学技术的发展，眼镜在设计、功能、材料、光学质量、制作工艺和验配技巧方面都有了很大的发展，其应用范围也越来越广，除了矫正视力以外，还起到治疗、防护和美容的作用。

眼镜矫正视力的原理在于通过适当度数的眼镜镜片放在眼前，改变进人眼内光束的聚散度，使无限远处的物体正好结像在视网膜上。因而近视眼的矫正用凹透镜，远视眼的矫正用凸透镜，散光的矫正则需柱镜，并且轴位要相一致，而复性的远视和近视则需用球柱联合来

矫正。配戴眼镜的主要目的在于矫正屈光不正以提高视力，使患者获得清晰而又舒适的视觉感觉。配戴框架眼镜具有安全、取戴方便、耐用、易于接受等优点，但存在着影响外观、笨重不便、镜片起雾、光学缺陷影响到视觉质量、视野缩小等缺点而不能满足所有患者的需要。

隐形眼镜的出现弥补了不少框架眼镜的缺陷，消除了三棱镜的作用和斜向散光，减小了放大率，具有更好的立体视觉和较大的视野，方便而美观、能满足某些特殊职业的需要。最早在1508年达·芬奇就对隐形眼镜进行了描述，1887年有了第一只真正的隐形眼镜，由缪勒吹制的玻璃眼罩用来保护患者暴露的眼睛。直到1930年隐形眼镜才·作为切实可行的视力矫itS-r具问世。由于材料、设计、配戴方式及护理方法的不断改进，已有越来越多的人接受并喜欢隐形眼镜。根据隐形眼镜材料的不同可分为软性、硬性、半软性和硅胶隐形眼镜，根据配戴方式的不同可分为常戴型、频繁更换型和抛弃型，根据光学设计的不同可分为单光、环曲面、双光和多焦点。但由于隐形眼镜是配戴在眼睛表面的，改变了正常的角膜生理环境，同时配戴又较为繁琐，因而还存在有很大的局限性，不可能取代框架眼镜的位置。

二、青少年渐进镜

渐进多焦点镜片(progressive muti-focus lenses，PML)是一种特殊的镜片，其上方的视远区和下方的视近区之间有一段屈光力连续变化的过渡区，在该区域内，通过镜片曲率半径的逐渐变小使镜片的屈光力逐渐增加。因而它可以提供从远到近所有距离的清晰视力，并解决了普通双光眼镜在外观、中距离视觉和像跳方面的问题。它的发明人是法国的Bernard Maitenaz，在1959年由法国依视路生产出它的第一代产品，至今已发展到第五代产品。

早在20世纪60年代，就有研究表明，近距离阅读附加可有效预防近视发生或减缓近视进展。这一研究是基于近视发生和发展机理中的”调节理论”。经典的调节理论认为，近距离阅读时使用了调节，长时间使用调节，将产生调节痉挛，引起眼轴增长，就使得近视发生，随着进一步长时间近距离工作，使得近视加深发展。随着渐进多焦点镜片的设计逐步完善，研究者尝试将这一技术应用到研究中去。美国几所著名的视光学院和研究机构的联合研究已证明了近距离阅读附加对缓解近视进展的作用。但其远期效果及副作用还有待进一步的观察和研究。

三、角膜矫形镜

角膜矫形镜(orthokeratology contact lens，Ortho-k)是利用特殊设计的硬性透气性隐形眼镜，改变角膜表面的弧度，从而达到校正屈光不正提高视力的目的。20世纪40年代末期已有了角膜矫形镜的雏形，但直到70年代，由于硬性透氧性隐形眼镜材料的面世，才有了突破性的发展。至今第三代的角膜矫形镜采用了反转几何设计，其效果、预测性和稳定性有了很大的提高。

角膜矫形镜的优点在于可晚上睡眠时配戴而白天获得清晰的视力，特别适宜于需要裸眼视力好的职业，并且其治疗是一种非手术方法，具有可逆性，因而风险小。另一方面它还具有控制近视加深的作用，适用于青少年近视患者。但由于治疗的可逆性，需维持配戴，一旦停戴将恢复原有的近视度数，如配适不良，可出现散光、眩光等并发症。同时，其所能矫正的屈光度数范围也有很大的局限性，一般近视度数在—5．OOD以下，散光在1．50D以下，现在还没有矫正远视的镜片设计。

角膜矫形镜在中国开展还只有短短的几年时间，其效果已得到了初步的肯定，但其远期效果还有待进一步的观察和研究。

第十节屈光性手术

屈光性手术是以手术方式改变眼的屈光状态或病理过程的各种手术。近年屈光性手术不断迅速发展，新的眼屈光手术不断出现，但基本的手术仍归属以下三类：

一、角膜屈光手术

(一)放射状角膜切开术(radial keratotomy，RK) 应用角膜手术改变角膜弯曲度矫正屈光不正最早可追溯到19世纪后叶，Snellen、Bates曾用这种方法来矫正散光。1939年，日本的佐藤应用角膜周边非穿透性前后联合放射状切开治疗圆锥角膜，后将此法推广应用到近视眼和散光眼的矫正。1943年，他提出了屈光性角膜放射状切开术的概念。在报道的32例近视眼患者中，平均矫正了2．OD近视屈光度。不幸的是由于手术损伤了角膜内皮，造成86％的术眼出现大泡性角膜炎，而宣告淘汰。前苏联科学家对现代角膜放射状切开术做出了重要贡献。在20世纪60年代认识到角膜内皮的重要性后，采用角膜前层切开法。Fyodorov 第一次在临床上进行定量性放射状角膜前切开术，将光学区缩小至3～5mm，切口深达角膜厚度的90％，明显提高了矫正效果，并不断的改进手术器械，从最初的剃须刀发展到一种特殊的器械，可使精确度达到所需深度的土(10～20)μm。1978年，Bores将手术介绍到美国，掀起了屈光手术的热潮。在美国，精密的超声测厚仪和微调金刚石手术刀的应用，以及对影响手术效果的多种因素进行详细研究，使手术在世界大部分国家和地区得以开展。RK是安全、有效、可靠的治疗低、中度近视的方法之一，但不是一种理想的方法，在手术的预测性、近视矫正度数、并发症等方面存在相当的局限性。

角膜是影响眼球总屈光力的最主要的因素，占总屈光力的2／3。放射状角膜切开术矫正近视的原理是通过在角膜前表面的光学区以外做非穿透性放射状切口，在眼压的作用下，切口角膜相应部位发生膨隆，曲率半径减小，角膜屈光度增大，而未切开的角膜中央部位代偿性变平，曲率半径增大，相应地减少了一定程度的屈光度。另外，切口中新生的胶原纤维有较好的弹性和柔韧性，增加了手术效果。同时，术后角膜中央部代偿性变平、塌陷，眼轴轻度的缩短，也减低了一定的近视屈光度。但后两者的影响比角膜弯曲度改变对屈光度的影响要小得多。

(二)表面角膜镜片术表面角膜镜片术(epikeratophakia)是在角膜镜片术(keratophakia)和角膜磨镶术(keratomileusis)基础上发展起来的一种新型角膜屈光手术。

角膜镜片术是利用供体角膜通过冷冻切削，制成一定屈光力的凸角膜组织镜片，把它放在受眼已切开的板层角膜片下，将原板层角膜缝回原处，矫正远视和无晶状体眼。角膜磨镶术分自体角膜磨镶术和异体角膜磨镶术，前者将患者的角膜板层取下，在微型冷冻切削车床上加工成具有一定屈光度的近视性或远视性角膜组织镜片，再将其缝回原处。而后者则将患者的角膜板层弃之不用，将另一加工好的异体角膜组织镜片缝到受体植床上。后又发展了角膜磨镶术与放射状角膜切开术的联合手术、非冷冻角膜磨镶术和原位角膜磨镶术。但这些手术均损伤角膜的光学区，为不可逆性手术，手术复杂，有一定的危险性，角膜板层间的界面可引起光的散射，且仪器昂贵，故受到很大的限制。为了克服这些缺点，1979年，Kaufman 提出了表面角膜镜片术，1980年Werblin和Kaufman第一次用于临床治疗无晶状体眼。

表面角膜镜片术是去除受体角膜中央区上皮，不损伤其下方的前弹力层和基质，将已经切削加工成具有不同屈光度的供体角膜板层组织镜片缝于受体角膜表面。这种手术安全、有效，镜片与植床间无瘢痕形成。如出现并发症或镜片屈光度不适合，可随时取下和更换角膜组织镜片。表面角膜组织镜片可成批切削加工，并保存备用，根据需要选择不同供体年龄、不同大小和厚度及不同屈光度的表面角膜镜片。还可用平角膜组织镜片治疗圆锥角膜、角膜

小穿孔及角膜变薄性病变。

(三)准分子激光角膜切削术准分子激光(excimer laser)于29世纪70年代中后期问世，是一种激发的二聚体激光，其活性介质是惰性气体与卤素分子混合后受外来能量激发而形成的极不稳定的化合物。由于波长为193nm的氟化氩激光具有单个光子能量高，穿透力极微，可直接打断组织的共价键而不产生热效应，以及其光束能量分布均匀等特点，可对组织进行精密的切削，其切削面的光滑程度较钻石刀高10倍以上，因此很快被应用于眼科手术。目前可用于以下3个方面：①角膜线状切除，用于角膜放射状切开术或散光切开术；②磨削加工异体或同体角膜组织镜片，用于表面角膜镜片术或角膜磨镶术；③角膜中央光学区表面切削，即用于角膜表面屈光性切削术(photorefrective keratectomy，以下简称PRK)。其中以PRK最为常用。准分子激光角膜手术的临床应用开始于1988年，我国自1992年开始引进PRK治疗仪，目前已取得了较好效果。 +··

准分子激光角膜切削术是去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部前表面的卸乾对于单区切削，矫正近视屈光度(D)=3×中央切削深度(μm)／切削区直径(mm)。

此手术的适库证为年龄大子18岁，近视屈光度—2D～—6D，近视度数已稳定2年以上，矫正视力0.8以上，无明显的眼部病变，并排除结缔组织和全身免疫系统疾病。

角膜雾状混浊是PRK术后较普遍的并发症，与切削的深度以及切削面光滑程度有关。可使视力减退、产生眩光。混浊程度通常在1-2个月最明显，然后逐渐减轻甚至消失。如1年后仍不消退，可考虑行准分子激光治疗性角膜切削术。手术的最大缺点在于破坏了角膜上皮和前弹力层，使术后恢复慢，疼痛明显，上皮异常愈合引起角膜雾状混浊和视力回退；术后需长期使用糖皮质激素，增加糖皮质激素性青光眼的危险性。

(四)自动板层角膜成形术自动板层角膜成形术(automated lameller keratoplasty，ALK)是采用高度精密的自动板层角膜切削仪，先在角膜中央作一个厚度为0．13mm或0．16mm、直径8mm左右的带蒂角膜瓣，然后翻转角膜瓣，根据近视度再在角膜中央切削一定厚度和直径的角膜组织，最后将角膜瓣复位，不需逢合。可以矫正高达—35.OOD的近视。其术后的主要并发症有角膜瓣的移位或游离、切削区偏中心、界面异物残留、上皮长人和过矫欠矫。ALK 的优点是保留了角膜的上皮层和前弹力层，更为符合角膜的生理，术后反应轻、恢复期短，矫正范围大。

激光角膜原位磨镶术(1aser in situ keratomileusis，LASIK)是在自动板层角膜成形术的基础上联合准分子激光角膜切削术，用准分子激光作第二次切削。这种术式既有ALK的优点，又利用了准分子激光切削精确的特点，是目前屈光矫正手术中占有主导地位的手术方式。波前像差引导的激光个体化切削和激光上皮下角膜切削术(1aser assisted sub-epithelial keratectomy，LASEK)是新近发展的两类手术，可避免上述潜在缺点。其缺点是潜在并发症多而严重，其中角膜瓣切削过程是并发症主要来源。

(五)角膜基质环植入术角膜基质环植入术(intrastroma corneal ring implantation)通过在周边角膜2／3基质深度植入不同厚度的PMMA环(或两个半环)，增加周边角膜厚度，减小角膜前表面曲率，从而达到矫正近视的目的。可矫正—3D以下单纯近视。最早由Fleming 等于1987年提出。这种手术方式保持了完整的角膜光学区，因而具有视觉质量好，几乎完全的可逆性，无明显并发症，术后反应轻恢复快，可预测性和可调整性良好等优点。但其矫正范围有较大的局限性。

根据所植入环的不同，可分为ICR(intastroma corneal ring)和ICRS(intastroma

corneal ring segments)。

二、晶状体屈光性手术

(一)有晶状体眼人工晶体植入术有晶状体眼人工晶体植入术是在不摘除原有透明晶状体的条件下，将一个凹透镜的人工晶体植入前房或后房，是矫正超高度近视的一种有效的方法。这种手术早在20世纪50年代就已开展，但由于当时受手术技术、人工晶体材料的限制，并发症较多。近十年在欧洲国家又有了进一步的开展。1994年我国首次实施了该手术，取得了满意的效果。

根据人工晶体可分为前房型人工晶体(Worst虹膜固定型和Baikoff房角固定型)和后房型人工晶体(implantable contact lens，ICL)。这种手术方式具有保留眼调节力的优点，但前者常会引起角膜内皮损伤、瞳孔变形和光晕等并发症，而后者则会引起晶状体混浊和瞳孔阻滞性青光眼等并发症。另外远期并发症及远期疗效还有待观察和研究。

(二)透明昆状体摘除手术透明晶状体摘除术(clear lens extraction)是将透明的晶状体摘除以达到矫正高度近视眼的一种手术方法，然而，由于摘除的是透明的晶状体，且手术后有91起视网膜脱离及黄斑囊样水肿等严重并发症的可能，因而该手术是最有争议的屈光性手术之一，但随着现代白内障人工晶体手术的发展，透明晶状体摘除的风险也大为降低，使得该手术成为矫正高度近视的有效方法。

三、巩膜屈光性手术

后巩膜加固术(posterior scleral reinfomement)是将生物材料或非生物材料植入高度近视眼患者的巩膜后段，通过机械的作用以改善眼球后段的血液供应阻止巩膜后葡萄肿的进展，稳定近视眼的度数，阻止黄斑及后极部视网膜发生病理改变，从而达到阻止高度近视眼进一步发展的目的。

第十一节趋势和观点

临床眼科学的迅速发展，既治愈了以往较难或无法治疗的眼疾患者，挽救了众多患者的视功能，极大地改善了很多眼疾患者的生活质量，同时又提出了很多视光学的课题，极大地促进了眼科视光学科的发展。另一方面，激光技术、眼科影像技术、镜片材料及类型、角膜接触镜片、角膜屈光手术、眼内镜片、老视矫治技术的迅速进展，尤其是计算机技术的发展，极大地丰富和拓展了眼科视光学的内涵。新世纪的第一个十年，预计眼科视光学可能在以下视光学临床研究领域取得长足进展：

1．常见致盲眼病术后的视力康复将成为眼科视光学关注的重要领域。诸如先天性青光眼患者术后弱视及视功能康复、白内障超声乳化摘除术加褶叠式人工晶体植入术后失调节功能、玻璃体视网膜手术后视功能改善、小儿眼肌手术矫治后视功能复原等均为眼科视光学的需关注的领域。

2．近视眼发病机理及防治研究将在近视眼致病基因与近视眼治疗上取得长足进展。人类基因组计划的完成与生物芯片的发展，使近视眼致病候选基因的筛选变得快捷，近视基因的致病功能将成为研究的重点。光学动态离焦或其它近视眼相关影响因素对视网膜与视皮质发育的影响，及对发病基因的调控研究的进展将为近视眼防治提供新的理论依据。新型选择性M1受体阻断剂的应用既能松弛睫状肌、缓解调节痉挛，又不影响正常瞳孔的运动。亦为近视

眼药物治疗提供了新的方法。

3．激光治疗屈光不正的技术及疗效因计算机技术的迅速进展，使准分子激光技术的实时扫描跟踪能力极大改善，精度极大增加，并辅之眼前段成像系统(角膜前后表面及晶状体屈光状况)与波前相差技术(wavefront)的一体化，使个体化激光角膜切削替代传统的技术，提高了疗效及安全性，降低了副作用及术后屈光度回退。激光器也正酝酿着从气体往固体类型的转变，一场激光角膜手术的革命正悄然发端。

4．激光技术和射频技术的发展将使激光放射状巩膜切除术将经由增加老视眼睫状肌收缩能力达到矫治目的，冷却式超细探针控射频技术作角膜周边成形术，通过改变中央角膜屈光度达到矫治效果，老视眼手术治疗得到进一步发展。

5．新型的组织相容性好、含氧量高、屈光指数高的镜片材料与加工工艺的发展将使渐进镜片、角膜接触镜√酮剃割舌矫正镜片(OK镜)、角膜基质内环植入、眼内镜植入都成为安全可靠的屈光不正矫正方法。镜片的多元化选择与个体化矫正将成为一种趋势。

6．基于干细胞诱导分化的组织工程化生物角膜的研究进展有望使表面角膜镜片术再度开展。

7．视光学与视觉科学的研究依赖于行为学、心理物理学、眼科影像学及视功能研究的进展而显现综合发展的趋势，如调节辐射、色觉、对比敏感度、自动视野、运动觉、视觉电生理(PVEP等)、视网膜厚度分析仪(RTA)、眼干涉光断层扫描成像仪(OCT)、视盘分析仪(HRT)、视盘与视网膜血流仪(HRF)、彩色多普勒分析仪(CDI)及视网膜血管造影术(ICG与FAG)等研究方法的结合将为主观的心理物理学研究与客观的视功能研究置于视网膜与视皮层基础提供便利的手段。

8．低视力及低视力康复研究基于计算机技术进展，将获得突破性进展。新型助视器、阅读器，辅以虚拟现实场景将有效地改善低视力患者的视觉质量。基于计算机芯片技术的人工视网膜芯片植入与神经刺激器植人的人工视觉进展与基于胚胎干细胞与神经前体细胞诱导分化与体细胞核转移技术的神经再生研究进展可能使受损的视网膜神经元及视神经得以恢复功能，将为盲者提供复明的可能。