安全饮水工程质量评定表模板
农村安全饮水水源井单元工程质量评定表格模板
年月日
建设（监理）单位
年月日
表3.36.3水源井下管工序质量评定表（示例）
单位工程名称
xx年xx县饮水安全工程
工程量
井管m
分部工程名称
xx饮水安全工程
检验日期
单元工程名称
水源井凿井工程
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管与井孔偏心距小于5cm为优良，小于6cm为合格
偏心距为3cm
采用混合料，符合要求
√
2
△滤料厚度80~100mm
滤料厚度90mm
√
3
滤料填筑高度要符合设计要求
符合要求
√
4
填料方法由井管四周均匀投放
按要求操作
√
5
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量合格，检查项目优良率为50%
合格
施工单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
表3.36.5水源井封井工序质量评定表
承建单位
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
水源井钻孔工序质量评定表
单位工程名称
井深
设计：
实际：
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检查记录
质量等级
合格
优良
1
钻井机型符合施工要求
2
井位与实际相符
3
△井孔直径不得小于设计井径20mm
4
△井孔斜度小于2o为合格，小于1o为优良
分部质量评定表(饮水工程)
0
重要隐蔽单元工程、关键部位单元工程
施工单位自评意见
监理机构复核意见
项目法人认定意见
本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为_______%，重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程_______个，优良率为_______%。原材料质量_______，中间产品质量_______，金属结构、启闭机制造质量_______，机电产品质量_______。质量事故及质量缺陷处理情况：
评定日期
年 月 日
序号
单位工程名称
单元工程质量统计
分部工程质量统计
单位
工程
等级
备注
个数
(个）
其中优良(个）
优良率
(%)
个数
(个）
其中优良(个）
优良率
(%)
1
会理县彰冠乡魁阁村2013年农村饮水安全工程
66
0
0
5
0
0
合格
加△者
为主要
单位工
程
单元工程、分部工程
合计
66
0
0
6
0
0
合格
评定结果
本项目单位工程＿＿个，质量全部合格。其中优良工程＿＿个，优良率＿＿%，主要单位工程优良率＿＿%。
安全饮水工程
工程项目施工质量评定表
工程项目名称
会理县彰冠乡魁阁村2013年农村饮水安全工程
项目法人
会理县农村供水总站
工程等级
设计单位
中山市水利水电勘测设计咨询有限公司
建设地点
彰冠乡魁阁村
监理单位
四川现代建设咨询监理有限公司
主要工程量
施工单位
四川富昇建筑工程有限公司
开工、完工日期
安全饮水工程管道单元质量评定表
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格
率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
率 ％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合
格率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
管道试验工序质量评定表
单位工程名 称
工序编 号
分部工程名 称
施工单 位
主 控 项 目
1
△地基清理和 处理
符合设计和 规范要求
2
边坡处理
符合规范要 求
-上
般 项 目
1
管沟开挖断面
±20
2
管沟底高程
±20
3
管道轴线位置
±30
施工单 位自评 意见
主控项目检验点100 %合格，一般项目逐项检验点的合格
率 ％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
监理单 位复检 意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合
格率％，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年 月日
管道安装工序质量评定表
单位工程名 称
工序编 号
分部工程名 称
施工单 位
单元工程名 称
评定日 期
年 月日
序号
检验项目
饮水安全质量验收评定表格
第一部分
质
量
评
定
通
用
表
格
水利水电工程
表0.1 工程项目施工质量评定表
表0.2 单位工程施工质量评定表
表0.2.1 单位工程施工质量检验与评定资料核查表
续表0.2.1
水利水电工程
续表0.2.2
水利水电工程
表0.3 分部工程施工质量评定表
水利水电工程
表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表
第二部分
质
量
评
定
专
用
表
格
水利水电工程
表1.1 土方开挖单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.1 表土及土质岸坡清理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表1.1.2 软基或土质岸坡开挖工序施工质量验收评定表
土方回填单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1 普通混凝土单元工程施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.1 基础面、施工缝处理工序施工质量验收评定表
水利水电工程
表2.1.2 模板制作及安装工序施工质量验收评定表
表2.1.3 钢筋制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.3
水利水电工程
表2.1.4 预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表
续表2.1.4
水利水电工程
表2.1.5 混凝土浇筑工序施工质量验收评定表
表2.1.6 混凝土外观质量检查工序施工质量验收评定表
水利水电工程
水利水电工程
水利水电工程
闸阀安装单元工程质量检测评定表。
安全饮水工程管道单元质量评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年月日
序号
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
土料压实度
回填土料夯实均匀，无空洞，无夹杂石块，管道沟表面无隆起
2
土料铺料
回填的土料厚度均匀，表面平整，无粗粒集中
一般项目
1
管道埋置深度
±20
2
回填砂垫层厚度
±5
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
管道安装工序质量评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年月日
序号
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
管材、管件规格尺寸及压力强度
符合设计要求
2
接口质量
接口牢固，无漏水现象
3
管材管件原材料质量
全部是招标厂家产品，无招标厂家以外产品，合格证等证件齐全
经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级。
单元质量等级评定为：
（签字，加盖公章）年月日
管道沟开挖工序质量评定表
单位工程名称
工序编号
分部工程名称
施工单位
单元工程名称
评定日期
年月日
序号
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数
合格率
主控项目
1
△地基清理和处理
管道单元工程质量评定表
单位工程名称
农村饮水安全工程施工质量评定表
附件A施工质量评定表及填表说明《施工质量评定表及填表说明》（简称《质评表》）依据《水利水电工程施工质量检验与评定规程》（SL176-2007）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）的有关规定，参照水利部《水利水电工程单元工程施工质量验收评定表及填表说明》的表式及相关要求编制，分为单位工程施工质量评定表、单位工程外观质量评定表、分部工程施工质量评定表、单元（工序）工程施工质量评定表四类表式及说明，对于工程建设中《质评表》未涉及到的单元（工序）工程，由项目法人、监理、施工单位，依据设计、规范要求及合同中约定的质量条款，参照《质评表》的表式及要求拟定并报监督单位备案。
《质评表》是检验与评定施工质量及工程验收的基础资料，是施工质量控制过程的真实反映，也是进行工程维修和事故处理的重要凭证。
工程竣工验收后，《质评表》作为档案资料长期保存。
本《质评表》为农村饮水安全工程建设、监理、施工、质量监督和质量检测技术人员参考使用填表基本规定1．单元（工序）工程施工质量验收评定应在熟练掌握《机井技术规范》（SL256-2000）、《村镇供水工程技术规范》（LS310-2004）、《村镇供水工程施工质量验收规程》（LS688-2013）和有关工程施工规程规范及相关规定的基础上进行。
2．单元（工序）工程完工后，应根据现场检验结果及时、客观、真实地填写《质评表》。
3．验收评定表与备查资料的制备规格采用国际标准A4（210mm×297mm）。
验收评定表一式四份，签字、复印后盖章；备查资料一式二份。
手签一份（原件）单独装订。
单元和工序质评表可以加盖工程项目经理部章和工程监理部章。
5．验收评定表中的检查（检测）记录可以使用黑色水笔手写，字迹应清晰工整；也可以使用激光打印机打印，输入内容的字体应与表格固有字体不同，以示区别，字号相同或相近，匀称为宜。
质量意见、质量结论及签字部分（包括日期）不可打印。
农村饮水安全工程土建结构净水设备单元工程质量评定表
项次
基本项目
质量标准
检 验 记 录
质量等级
合 格
优 良
合格
优良
1
净水流程
设计合理、运行可靠
2
净水水质
符合生活饮用水水质标准
3
消 毒
采用消毒缓释机消毒，符合饮水标准
4
管件连接
管件连接紧密，无滴漏现象
5
外观质量
外面整治美观
项次
允许偏差
项 目
设计值(m)
允许偏差(mm)
实 测 值
合格
数
农村饮水安全工程土建结构净水设备单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程名
称、桩号
施工单位
分部工程名称
单元工程量
检验日期
年 月 日
项次
保证项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
砼强度
构筑物的强度符合设计要求
2
构筑物基础
承载能力符合设计要求
3
模板支承
支模的尺寸误差符合设计要求
4
钢筋架设
钢筋架符合设计要求
5
养 护
(点)
合格
数
(%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
基础顶部高程
±10
长、宽、高
±20
3
断面尺寸壁厚
±10
4
轴线位置
±10
5
表面平整度
±3
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
评 定 意 见
单元工程质量等级
保证项目全部符合质量标准，基本项目达到 标准，检测项目实测点，合格率 %
安全饮水单元工程评定表
农村饮水安全工程
土方开挖单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
土方回填单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
砌体单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
管道安装单元工程质量评定表
农村饮水安全工程
机电设备（管道）试运行调试联合验收记录
水利水电工程
混凝土单元工程质量评定表
水利水电工程
基础面或混凝土施工缝处理工序质量评定表
水利水电工程
混凝土模板工序质量评定表
水利水电工程
混凝土钢筋工序质量评定表
水利水电工程
混凝土浇筑工序质量评定表
水利水电工程
房屋单元工程质量评定表
水利水电工程
机井单元工程质量评定表
水利水电工程
水泵安装单元工程质量评定表
水利工程联合检查工程项目
施工质量联合检验合格（开工、仓）证
（承包[ ]联检号）项目名称：合同编号：
作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。
农村安全饮水水源井单元工程质量评定表
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管与井孔偏心距小于5cm为优良，小于6cm为合格
2
△井管垂直度小于1o为优良，小于2o为合格
3
接管对正、接直、封闭严密，接管处强度满足下管安全和成井质量要求
4
5
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量，检查项目优良率为%
×××
×年×月×日
表3.36.6水源井机泵安装工序质量评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
水泵扬程、吸程、流量满足设计要求
2
△水泵安装井管内径与泵体外径间距：金属管大于50mm；非金属管大于100mm
3
电动机功率是水泵功率的1.1~1.3倍，柴油机功率是水泵功率的1.2倍
×××
×年×月×日
建设（监理）单位
×××
×年×月×日
表3.36.2水源井管材及制作工序质量评定表
单位工程名称
工程量
分部工程名称
检验日期
单元工程名称
评定日期
序号
检查项目
检验记录
质量等级
合格
优良
1
△井管制作满足设计和技术规范要求，管壁厚不小于5mm
2
△滤水管透水面积满足设计出水要求
3
沉淀管长4~8m
4
5
机型满足施工要求
√
安全饮水工程质量评定表
xxx 市 2022 年农村饮水安全工程单元工程质量评定表目录序号12345678910111213141516单元工程质量评定表格名称土方挖填单元工程质量评定表(村内)土方问题单元工程质量评定表(村外)大口井单元工程质量评定表机井房单元工程质量评定表管道单元工程质量评定表(村内)管道单元工程质量评定表(村外)阀门井单元工程质量评定表扬水站单元工程质量评定表清水池单元工程质量评定表(混凝土)清水池单元工程质量评定表(砖砌筑)备注xxx2022 年农村饮水安全工程土石方挖填单元工程质量评定表(村外)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设4 穿越公路套管检测结果质 量 标 准≥100cm符合设计值符合设计值标准≥80cm符合设计要求不少于 10cm符合设计要求共检测评 定 意 见单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位:mm)点，其中合格 点,合格率年 月 日量测值合格率 (％)％单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 ％建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程合格数 (点)土石方挖填单元工程质量评定表(村内)单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项次 检 测 项 目1 △深度2 宽度3 长度项次 检 查 项 目1 管道埋深度2 回填土3 管道底部沙土铺设单元工程量施工单位检验日期实 测 值 (单位： mm)年 月量测值合格数 (点)日合格率 (％)检测结果共检测 点，其中合格 点，合格率 ％评 定 意 见单元工程质量等级主要检查项目全部符合质量标准。
普通检查项目 符合 质量标准。
检测项目实 测点合格率 %建设施工单位 2022 年 月 日 (监理) 年 月 日单位xxx2022 年农村饮水安全工程质 量 标 准≥90cm符合设计值符合设计值标准≥70cm符合设计要求不少于 10cm大口井单元工程质量评定表单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位项 次 1 2 3项次 1234检查项目△砂浆强度砖的品种、强度井壁面检测项目井顶高程大口井深度大口井直径出水量检测结果评主要检查项目全部符合质量标准， 实测点合格率 %质 量 标符合设计及规范要求符合设计及规范要求应平整垂直,粘结坚固， 裂缝现象单元工程量施工单位检验日期准不得有空鼓、允许偏差 (mm)±101010实 测 值合格数 (点)合格率(%)共检测 点，其中合格 点,合格率 ％单元工程质量等级质量标准。
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4
覆土
除接头外覆土20～30cm
5
管道穿公路时
应加套管保护
6
压力试验
应达到设计压力1.5倍, 持续1h观测压力变化。
7
8
9
评定意见
施工
单位
自检
自评
意见
质检员签字:
年月日
监理
机构
复核
意见
复核人签字:
年月日
此表由施工单位填写三份, 监理机构复核签字后、 施工、 监理、 建设单位各存一份
xxx市 农村饮水安全工程
单元工程质量评定表目录
序号
单元工程质量评定表格名称
备注
1
土方挖填单元工程质量评定表( 村内)
2
土方问题单元工程质量评定表( 村外)
3
大口井单元工程质量评定表
4
机井房单元工程质量评定表
5
PVC管道单元工程质量评定表( 村内)
6
PVC管道单元工程质量评定表( 村外)
7
阀门井单元工程质量评定表
年 月 日
建设
( 监理)
单位
年 月 日
xxx 农村饮水安全工程
机井房单元工程施工质量评定表
单元工程名称及部位
施工单位
单元工程量
评定日期
年月日
项次
检查验收项目
验收结果
检测工具
检查个数
合格个数
1
基础土方开挖及回填
2
基础砖砌体工程质量验收
3
砖砌体砂浆饱满度
4
砖砌体平整度质量验收
5
钢窗安装工序质量验收
施工单位自评质量等级
施工单位
月 日
建设
( 监理)
单位
年 月 日
xxx 农村饮水安全工程
大口井单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、 部位
检验日期
年 月 日
项
次
检查项目
质 量 标 准
检 验 记 录
1
△砂浆强度
符合设计及规范要求
2
砖的品种、 强度
符合设计及规范要求
3
井壁面
应平整垂直, 粘结牢固, 不得有空鼓、 裂缝现象
xxx沙河市 农村饮水安全工程
PVC管道安装单元工程质量评定表( 村外)
单位工程名称
分部工程名称
施工单位名称
单元工程名称及部位
单元工程完工日期
年月日
单元工程量
质量评定日期
年月日
项次
质量检验项目
质量标准
检验记录
备注
1
管沟开挖深度
深度≥100cm
2
搭接长度
大于2.5倍管外径,管口要平, 壁厚一致
3
管中心线
1
△深度
≥90cm
2
宽度
符合设计值
3
长度
符合设计值
项次
检 查 项 目
标准
实 测 值
( 单位: mm)
合格数
( 点)
合格率
( %)
1
管道埋深度
≥70cm
2
回填土
符合设计要求
3
管道底部沙土铺设
不少于10cm
检测结果
共检测 点, 其中合格 点, 合格率 %
评 定 意 见
单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率%
6
电器安装
7
8
9
10
11
合计
评定意见
单元工程质量达到标准,检测项目质量达到标准。
质检员签字:
(项目经理部章)
年月日
监理
机构
复核
意见
复核人签字:
(项目经理部章)
年月日
此表由施工单位填写三份, 监理机构复核签字后、 施工
xxx 农村饮水安全工程
清水池单元工程质量评定表( 混凝土清水池)
单位工程名称
施工单位
xxx 农村饮水安全工程
阀门井单元工程施工质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称及部位
评定日期
年月日
项次
检查验收项目
验收结果
检测工具
检查个数
合格个数
1
阀门井土方开挖及回填
2
砖砌体工程质量验收
3
砖砌体砂浆饱满度
4
井表及阀门、管道安装
施工单位自评质量等级
建设(监理)单
位复核质量等级
备注
1
管沟开挖深度
深度≥90cm
2
搭接长度
大于2.5倍管外径, 管口要平, 壁厚一致
3
管中心线
应平直, 管底与槽底贴和好
4
覆土
除接头外覆土20～30cm
5
立管垂直度
＜3mm
6
管道穿村路时
应加套管保护
7
8
9
评定意见
施工
单位
自检
自评
意见
质检员签字:
年月日
监理
机构
复核
意见
复核人签字:
年月日
此表由施工单位填写三份, 监理机构复核签字后、 施工、 监理、 建设单位各存一份
主要检查项目全部符合质量标准。一般检查项目 符合质量标准。检测项目实测点合格率%
施工单位
月 日
建设
( 监理)
单位
年 月 日
xxx 农村饮水安全工程
土石方挖填单元工程质量评定表( 村内)
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、 部位
检验日期
年 月 日
项次
检 测 项 目
质 量 标 准
量测值
建设(监理)单
位复核质量等级
施工单位
质检员签字:
(公章)
年月日
建设
(监理)
单位
复核人签字:
(公章)
年月日
xxx 农村饮水安全工程
PVC管道安装单元工程质量评定表( 村内)
单位工程名称
分部工程名称
施工单位名称
单元工程名称及部位
单Hale Waihona Puke 工程完工日期年月日单元工程量
质量评定日期
年月日
项次
质量检验项目
质量标准
检验记录
8
扬水站单元工程质量评定表
9
清水池单元工程质量评定表( 混凝土)
10
清水池单元工程质量评定表( 砖砌筑)
11
12
13
14
15
16
xxx 农村饮水安全工程
土石方挖填单元工程质量评定表( 村外)
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、 部位
检验日期
年 月 日
项次
检 测 项 目
质 量 标 准
施工单位
质检员签字:
(公章)
年月日
建设
(监理)
单位
复核人签字:
(公章)
年月日
xxx 农村饮水安全工程
扬水站单元工程质量评定表
单位工程名称
施工单位
分部工程名称
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程名称及部位
评定日期
年月日
项次
检测项目名称
项目质量
备注
合格
不合格
1
基础开挖土
2
砖砌筑
3
管道安装
4
水泵设备安装
5
水泵出水量
分部工程名称
施工日期
自年月日至
年月日
单元工程名称及部位
评定日期
年月日
项次
检测项目名称
项目质量
备注
合格
不合格
1
基础开挖土
2
钢筋绑扎
3
模板支护
4
混凝土浇筑
5
管道安装
6
外观检查
7
8
9
10
11
合计
评定意见
单元工程质量达到标准,检测项目质量达到标准。
质检员签字:
(项目经理部章)
项次
检测项目
设
计
值
允许偏差
(mm)
实 测 值
合格数
( 点)
合格率
( %)
1
井顶高程
±10
2
大口井深度
10
3
大口井直径
10
4
出水量
50m3/h
检测结果
共检测 点, 其中合格点, 合格率%
评 定 意 见
单元工程质量等级
主要检查项目全部符合质量标准, 一般检查项目 质量标准。检测项目实测点合格率 %
施工单位
量测值
1
△深度
≥100cm
2
宽度
符合设计值
3
长度
符合设计值
项次
检 查 项 目
标准
实 测 值
( 单位: mm)
合格数
( 点)
合格率
( %)
1
管道埋深度
≥80cm
2
回填土
符合设计要求
3
管道底部沙土铺设
不少于10cm
4
穿越公路套管
符合设计要求
检测结果
共检测 点, 其中合格 点, 合格率 %
评 定 意 见
单元工程质量等级