肿瘤诊治中常用病理诊断的规范

肿瘤诊治中常用病理诊断的规范肿瘤病理学是外科病理学的一个重要分支。

明确肿瘤性质主要依赖病理学诊断，病理诊断是临床医生确定患者临床诊断、治疗方案和评估预后的重要依据。

通常分为组织病理学和细胞病理学两大部分。

一、病理检验的一般程序（1）标本的验收登记。

（2）标本的大体检查，组织学取材。

病理诊断不仅包括熟知的显微镜下观察明确肿瘤性质，在得到一张可以放在显微镜下观察的切片之前，病变组织的大体检查（又称巨检）同样非常重要，它是获得能够真正代表肿瘤性质的病变组织的极其关键步骤。

（3）切片的制备。

（4）显微镜检查。

（5）相关诊断技术的选用。

（6）病理诊断报告。

二、常见的病理检查及诊断方法1.细胞病理学细胞涂片、组织印片和压片。

2.组织病理学（1）常规石蜡切片：是病理学中最常用的制片方法，取材可以广泛而全面，制片质量比较稳定，阅片相当习惯。

（2）快速石蜡切片：是将上述过程简化，可适用于各种标本的快速诊断，尤其是软组织肿瘤或宫颈锥形切除标本，但是有时制片质量不易掌握。

（3）冰冻切片：对手术治疗有极大的帮助和指导意义。

（4）印片和刮片：此法一般作为应急措施或其他诊断方法的辅助手段，与其他方法联合使用。

3.常用肿瘤病理辅助诊断方法（1）特殊组织化学：为了显示与确定组织或细胞中的正常结构或病理过程中出现的异常物质、病变及病原体等，需要分别选用相应的显示这些成分的染色方法进行染色，进行辅助诊断。

（2）免疫组织化学：主要应用于肿瘤的鉴别诊断、功能分类、病因和发病机理研究、组织起源和指导临床治疗等。

（3）原位杂交：目前在国内已用于检测乳腺癌Her-2 基因扩增，淋巴瘤相关EB 病毒，以及泌尿和软组织等多个系统肿瘤、一些罕见肿瘤的特异性融合基因；在肝炎、肝硬化和肝癌组织中的用于乙型肝炎病毒检测。

（4）流式细胞分析（FCM）：常用于淋巴瘤的辅助分型、细胞核DNA 含量的测定等。

（5）电子显微镜：电子显微镜对疑难肿瘤的诊断、鉴别和探讨肿瘤组织发生等有一定的帮助。

（6）分子病理：近年来，分子生物学肿瘤研究领域的技术日新月异，如Southern 印迹杂交技术、重组DNA 技术、核酸分子杂交技术、聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）和NGS 测序等新技术在肿瘤病理的基因分析和基因诊断上已经开始应用，从而协助病理形态学进行诊断，以及为临床治疗、预后判断等提供依据。

三、病理诊断的作用病理学诊断不仅可判断肿瘤的良、恶性及其预后，而且还能根据世界卫生组织制定的《肿瘤国际组织学分类》中标准化指标进行分类，以寻求肿瘤诊断和命名的统一，使肿瘤诊治有统一的交流“语言”。

肿瘤学国际疾病分类编码（ICD-O）：生物学行为编码：良性肿瘤（/0）；交界性或生物学行为未定肿瘤（/1）；原位癌或上皮内肿瘤 3 级（/2）；恶性肿瘤（/3）。

四、与放疗相关常见肿瘤病理诊断规范（一）乳腺癌1.组织学分类（2012年版）乳腺癌的组织形态较为复杂，类型众多，同一肿瘤中可见两种或两种以上的病理学类型共存。

（1）微小浸润癌（2）浸润性乳腺癌①浸润性乳腺癌，非特殊型：多形性癌；伴破骨细胞样间质巨细胞的癌；伴绒癌特征的癌；伴黑色素细胞特征的癌。

②浸润性小叶癌：经典型小叶癌；实性型小叶癌；腺泡型小叶癌；多形性小叶癌；小管小叶癌；混合型小叶癌。

③小管癌。

④筛状癌。

⑤黏液癌。

⑥伴髓样特征的癌：髓样癌；不典型髓样癌。

⑦伴髓样特征的非特殊型浸润性癌。

⑧伴有大汗腺分化的癌。

⑨伴有印戒细胞分化的癌。

⑩浸润性微乳头癌。

⑪非特殊型化生性癌：低级别腺鳞癌；纤维瘤病样化生性癌；鳞状细胞癌。

⑫梭形细胞癌。

⑬伴间叶分化的化生性癌：软骨分化；骨分化；其他间叶分化；混合性化生性癌。

⑭肌上皮癌。

（3）少见类型①伴神经内分泌特征的癌：高分化神经内分泌肿瘤；低分化神经内分泌癌（小细胞癌）；伴神经内分泌分化的癌。

②分泌型癌。

③浸润性乳头状癌。

④腺泡细胞癌。

⑤黏液表皮样癌。

⑥腺样囊性癌。

⑦多形性癌。

⑧嗜酸细胞癌。

⑨富脂癌。

⑩富于糖原透明细胞癌。

⑪皮脂腺癌。

⑫伴有癌的腺肌上皮瘤。

（4）原位癌①小叶原位癌。

②导管原位癌。

③导管内乳头状癌。

（5）乳头状病变①导管内乳头状瘤：伴非典型增生的导管内乳头状瘤；伴导管原位癌的导管内乳头状瘤；伴小叶原位癌的导管内乳头状瘤。

②导管内乳头状癌。

③包裹性乳头状癌：伴有浸润的包裹性乳头状癌。

（6）实性乳头状癌①原位实性乳头状癌。

②浸润性实性乳头状癌。

2.组织学分级非特殊型浸润性癌和其他浸润性乳腺癌通常根据分析小管/腺体形成、细胞核多形性和核分裂像计数进行分级。

组织学的分级评估越来越客观，从最初的Patey & Scarff法和Bloom & Richardson 法，修订为Elston & Ellis 法。

经过这些改变，浸润性乳腺癌的组织学分级与患者预后显示出明显的相关性。

分级成为重要的预后因素，是乳腺癌报告的最基本组成部分，也是临床决策的重要依据，例如Nottingham 预后指数和Adjuvant！Online。

WHO 推荐的分级方法主要内容如下。

要评估肿瘤的3 项指标：小管和腺体分化程度；细胞核多形性；核分裂像计数。

每项指标都独立评估，分别给予1～3 分（表1）。

腺管分化程度的评估要涵盖整个肿瘤，需要在低倍镜下评估。

细胞核多形性的评估要选取多形性最严重的区域。

核分裂像计数要选取增殖最活跃的区域。

在评价小管和腺体分化时，只计数有明确显示中心腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构，计分截点分别是腺管/肿瘤区域比为75 %和10 %。

表1 半定量法评估乳腺癌组织学分级细胞核多形性的评估要参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小、规则性和形状。

细胞核轮廓不规则性的增加，以及核仁的数目和大小均作为有用的辅助指标。

细胞核多形性1 分者，其大小与周围正常乳腺上皮细胞相似（大小差异不足1.5 倍），多形性极其轻微，染色质结构和核仁不清晰。

细胞核多形性 2 分者，细胞核较大（为良性上皮细胞核的 1.5～2 倍），具有轻-中度多形性，具有小而可见的核仁。

细胞核多形性3 分者，细胞核明显增大（为良性上皮细胞核的2 倍以上），染色质呈泡状，细胞核大小、形状差异很大，具有明显核仁。

核分裂像计数的评估要谨慎，需要最佳的组织固定和切片制备。

观察者只计数明确的核分裂像，不要计数核感染和核碎屑，因为它们更可能代表凋亡，而非核分裂。

核分裂像计数需要固定视野，计数10 个高倍视野的核分裂像数目，计数的截点取决于视野的大小。

因此，核分裂像计数必需要根据显微镜高倍视野的直径进行校正（40 倍的物镜，见表2）。

核分裂像计数区域要选择肿瘤前沿且核分裂最活跃的区域。

如果存在异质性，要选择核分裂像多的区域。

在选定区域内随机移动来确定视野，只对能充分代表肿瘤细胞负荷的视野进行评估。

最后，将这 3 项指标的得分相加：3～5 分为1 级，属于高分化；6～7 分为2 级，属于中分化；8～9 分为 3 级，属于低分化。

根据质控原则，除报告最终分级外，建议将各项得分分别报告。

表2 核分裂计数的评分阈值3.TNM 分期（1）TNM 分期系统包括4 种分类形式①临床TNM 分期（cTNM），是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。

②病理TNM 分期（pTNM），用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果。

③复发瘤TNM 分期（rTNM），是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。

④尸检TNM 分期（aTNM），用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的病例。

此外，在cTNM 或pTNM 前面添加前缀“m”，表明是多发癌的分期。

添加前缀“y”表明这个分期是在放、化疗过程中或放、化疗后做出的。

（2）AJCC 乳腺癌TNM 的分期标准目前临床分期采用的是美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7 版（2009年）的分期标准。

2016年10月，AJCC 第8 版癌症分期系统更新出版，并确定于2018年01月01日在全球启动执行。

（3）AJCC 乳腺癌TNM 的分期标准（第7 版）①原发瘤（T）A.TX原发瘤无法评估。

B.T无原发瘤证据。

C.Tis 原位癌：Tis（DCIS）导管原位癌；Tis（LCIS）小叶原位癌；Tis（Paget）乳头派杰病，乳腺实质中没有浸润性癌和（或）原位癌（注：对于乳腺实质有癌且伴有派杰病者，应按照乳腺实质肿瘤的大小分期，并注明派杰病的存在）。

D.T1肿瘤最大直径≤20 mm：T1mi微小浸润最大直径≤1 mm（注：对于多发浸润灶，以单个最大浸润灶的大小为准，不以所有浸润灶的总和为准，但是要注明多灶微浸润，因为与多发浸润癌相关）；T1a肿瘤最大直径＞1 mm，而≤5 mm；T 1b 肿瘤最大直径＞5 mm，而≤10 mm；T1肿瘤最大直径＞10 mm，而≤20 mm。

E.T2肿瘤最大直径＞20 mm，而≤50 mm。

F.T3肿瘤最大直径＞50 mm。

H.T4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（注：仅有真皮侵犯不属于T4；胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，不包括胸肌）：T4a侵犯胸壁（不包括单独侵犯胸肌）；T4b乳房皮肤水肿（包括橘皮样变）、溃疡或同侧乳房皮肤卫星结节，但不满足炎症型乳腺癌诊断标准；T4c ：T4a+T4b；T4d炎症型乳腺癌［注：炎症型乳腺癌以皮肤弥漫硬结伴类丹毒样红斑边缘为特征，其下通常没有肿块。

对于临床所认为的炎症型乳腺癌（T4d），如果皮肤活检呈阴性，且局部未发现原发癌，病理归为pTX 。

除见于T4b和T4d病例外，皮肤凹陷、乳头内陷以及其他皮肤改变可见于T1、T2、T3病例，并不改变T 分类］。

②区域淋巴结临床分类（N）A.Nx 区域淋巴结无法评估（已切除）。

B.N无区域淋巴结转移。

C.N1同侧Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结转移，淋巴结可活动。

D.N2同侧Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结转移、固定或融合，或有同侧内乳淋巴结转移临床征象［注：临床征象为临床检查或影像学检查发现的淋巴结转移（不包括淋巴闪烁造影术）；高度怀疑存在转移；或者根据针吸细胞学推定存在淋巴结宏转移。

通过针吸细胞学而非切除活检证实转移存在者，应添加后缀（f），例如cN3a（f）。

在缺少pT 的情况下，淋巴结切除活检或前哨淋巴结活检应视为临床N（例如，cN1）。

病理学N 分类（pN）仅与pT 一起使用，来分析切除的淋巴结或前哨淋巴结活检］，而没有Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结转移临床征象。

N2a同侧Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结转移，淋巴结彼此间或与其他组织结构固定、融合；N2b有内乳淋巴结转移临床征象，而没有Ⅰ、Ⅱ级腋窝淋巴结转移临床征象。