保险实务案例分析项目5

1.非正常死亡≠意外死亡

案情简介：

2005年马某为其父投保老年意外险，同年老人在超市购物时突然倒地死亡。尸检报告结论为“死者尸体全身未见重要外伤，心血中未检出常见毒物，可排除外伤及中毒。结合案情，不排除猝死。此类疾病，可因过度劳累、情绪激动以及外伤等作为其诱发因素”。事发后受益人马某依据死者所属派出所出具的“非正常死亡”的身故证明申请意外身故保险金，但遭到保险公司的拒赔。

案件点评：马某认为，首先对老人的死亡，家属感到很意外；其次认为派出所出具的“非正常死亡”等同于意外身故。

保险公司认为，双方签署的保险合同中对意外事故有明确的定义，不同于情绪上的意外，另外依据有关规定，非正常死亡是指“自杀、意外事故、不明原因猝死等非正常原因导致的死亡”。显然，意外事故仅为非正常死亡的情况之一，非正常死亡不等于意外死亡。

结合意外事故的特征，以及本案中尸检报告所排除的外力和中毒因素，我们认为保险公司认定本案不属于意外事故，还是有充分的理由和证据的。

2.生活中的“意外”≠合同上的“意外”

案情简介：

刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。刘某妻子在清理遗物时发现了一张人身意外伤害保险单，投保人和被保险人均为刘某，妻子为受益人，保额为15万元人民币。保险责任为：被保险人于本合同有效期内遭

受意外事故，并自事故发生之日起一百八十日内因此原因导致身故的，本公司按保险单载明的保险金额给付身故保险金，本合同终止。刘某妻子随后申请理赔，但保险公司以刘某跳楼不属于意外事故为由，拒绝赔付。

律师分析：

有两种意见，一种意见认为，刘某的死亡属于意外，虽然他的行为违背了社会道德规范，但道德与意外是两个不同的概念，保险公司应当赔付；另一种意见认为，刘某的死亡不符合意外保险特征，不应当赔付。

律师倾向于第二种意见，我们不关注刘某的道德问题，仅从刘某跳楼行为分析，认为该事件不属于意外事故。理由如下：首先，刘某跳楼并没有外力作用，不符合意外事故的“外力”特征。其次，刘某主动实施的跳楼行为，也不符合“非本意”特征，这里的非本意不能仅从刘某本人的感受判断，而应客观分析，刘某当时可以有其他选择，跳楼并为唯一出路。再次，意外事故特征之一是不可预见性，刘某作为成年人能够预见到从三楼跳下的后果，而他却放任此后果的发生，仅从这点来看也不属于意外事故。

3.疾病≠意外伤害

案情简介1

郭某之父因患心肌梗塞到医院住院治疗，入院时与某保险公司签订了《住院病员医疗责任及人身意外伤害保险单》。保险单中约定，病员在保险有效期间因意外伤害事故或医疗事故导致死亡的，保险公司给付保险金额1万元。在郭父病情稳定准备出院时，却因关灯

琐事与同室患者发生争执而生气，突然死亡。郭某作为受益人向保险公司申请保险金，却被告知其父的死亡不属保险责任。

案情简介2：

王先生和几位同事吃完小龙虾回家后，半夜浑身酸疼，四肢乏力，不停呕吐，被家人送往医院治疗，检查结果确诊为食物中毒引起的急性骨骼肌溶解症，可能和进食小龙虾有关。王先生单位购买了意外伤害保险，并附加意外伤害门急症保险。王先生家人向保险公司提出索赔，保险公司以此次食物中毒因个人体质软弱引起的，应该属于疾病，不是意外事故，拒绝理赔。

4.猝死≠意外

案情简介：某工厂为全厂职工投保了一年期的团体人身意外伤害保险，每一被保险人的保险金额为人民币2万元。被保险人杨某在工作时突然摔倒，昏迷不醒，急送医院抢救无效死亡。医院医生在抢救病历上注明“猝死”。受益人向保险公司提出给付2万元死亡保险金的申请，保险公司拒赔。

律师点评：猝死在法医学上有明确的定义，是指“因患有潜在的疾病或机能障碍、突发急速、意外的自然死亡。” 猝死具有以下三个特征：1.死亡急速。世界卫生组织(WHO)规定猝死的时间限度为从症状发作到死亡的时间在24小时内。 2.死亡出人意料。3.死亡原因是疾病，死亡性质是非暴力死。由上述特征可知猝死是因原患某种疾病而发生的非暴力性死亡，即是一种自然性疾病死亡，而非意外伤害死亡。所以，被保险人猝死属于疾病致死，保险公司不承担保险责任。

5.“举证”至关重要

案情简介：

叶某，在卧室床上睡至凌晨两三点，突发人事不省，120急救车到场抢救。《省急救中心医疗记录单》及死者家属主诉可确认以下事实：1.被保险人的死亡地点乃家中卧室床上；2.被保险人睡眠中突然呼吸困难，脸色发青变黑，手有抽搐现象；3.无创伤，无外伤；

4.起病方式一栏并没有记载是意外事故；5．家属称为叶某为突发人事不省；6.死亡证明书上死亡原因为自然死亡。

叶某生前投保有某保险公司的重大疾病险并附加了意外伤害保险。保险公司接到报案后，派员前往死者家中调查，给死者配偶作了笔录，并查阅了《省急救中心医疗记录单》等，随后，保险公司认定叶某应属自然死亡，没有受到外力致害，不属于意外伤害致死。因此，对主险身故部分给予全额赔付，对附加意外伤害保险拒绝理赔。叶某配偶不满，诉至法院，要求保险公司对附加意外伤害保险也要予以赔付。

原告认为：1.保险合同对意外伤害的定义与通常理解不同，通常认为意外就应该属于保险责任理赔范围。2.事发后，家属已经及时报案，保险公司派员到场调查，但并没有提出对死因进行尸体检验，保险公司存在调查失职行为。3.保险公司认为叶某死亡原因不是意外伤害造成的，但没有证据支持。4.原告报案后，被告应承担叶某死亡原因的举证责任，没有权威的尸检报告，被告主张非意外伤害死亡证据不足，应当赔付意外保险金。

被告方保险公司认为：1.现有证据已经能够充分证明被保险人

的死亡不是受到外来的意外客观事件所致。本案中叶某的死既无外来侵害物，又无侵害对象和侵害事实，因此根本不满足合同约定的“遭受外来的使身体受到伤害的客观事件”这一要件。 2.保险公司是否提出尸检要求并影响保险公司现有的理赔决定。 3.按照保险法第23条规定，“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。原告在申请理赔时应提供意外事故的证明资料，否则应承担举证不能的法律后果。

律师观点：本案具有相当的典型意义，表面看似意外保险理赔纠纷，实际是举证责任的分配问题。我们认为在意外伤害保险纠纷中，受益人应承担举证责任。理由如下：

一、通常情况下，保险公司不应该承担举证责任：1.民事案件审理通常为“谁主张、谁举证”，原告如果认为叶某之死属于意外事故，则应进一步举证，否则应由原告承担举证不能的后果。2.被告保险公司否认意外事故，无须举证。因为按照证据规则要求，当事人对否认的事项没有举证义务，或者讲根本无法举证。此外，保险公司也没有法定义务额外举证，来证明叶某是因疾病或其他原因致死的。但是，对受益人提供的现有理赔申请资料，保险公司如果有异议，那么保险公司应负有举证义务。本案中，假如理赔资料表明被保险人死于意外事故，但保险公司认为另有原因要排除意外，则应举证。

二、在意外事故发生后，保险公司为稳妥起见通常要进行许多调查工作，但并不能将保险公司的调查行为视为法律上的举证责任

或义务。

三、结合本案而言，即使没有尸体检验，无法确定被保险人属医学上的猝死。但是，现有的证据已明确排除意外，保险公司的工作人员也正是根据实际案情和判断认为死因较清楚，才没有提出尸体检验要求，因此保险公司无须再举证。

6.是殴斗致死还是意外身故

案情简介：2001年5月，某机械厂为全体职工向保险公司投保了团体人身意外伤害保险，保险期限一年。同年10月12日，该厂金工车间工人张某和李某因加工质量发生口角而动手厮打起来。车间领导将二人叫到办公室进行了严厉的批评教育，并责令二人当天写出检讨，并根据表现扣发当月奖金。二人出了办公室后，张某边走边怄气，觉得领导处理不公正，自己冤枉，再看看胳膊上的伤，更加气愤难平，遂抬腿向李某踢去，不料李某只顾低头走路，对此根本没有防备，一头栽向道边的废品堆，被铁质尖锐物刺穿胸部，送医院抢救无效死亡。事后，厂领导将此案报告保险公司，并请求保险公司将保险金给付李某家属。保险公司认为李某是和张某殴斗才导致死亡的，殴斗致死属于团体人身意外伤害保险的除外责任，此案应作拒赔处理。

7.先天性疾病引发的一起保险纠纷案

2002年8月25日，经金盛人寿代理人周安国的介绍，何女士未雨绸缪为自己购买了金盛人寿的一款盛世顺意两全保险，附加险为金盛金体安康附加住院医疗保险等，每年缴费3万元左右。

2005年6月初，何女士试着去上海红房子妇产科医院检查是否能怀孕，医院检查一切正常。后来，何女士分析，因为其爱人经常出差在外，偶尔见面，没有怀孕也算正常，何女士也就没有放在心上。同年7月，何女士换了新的工作单位，因为要尽快熟悉工作上的事务，加上应付10月份的考试，何女士每天白天紧张地工作，晚上熬夜看书。没过多久，何女士就觉得自己身体虚弱，出现一些不良症状。8月25日，何女士再次前往上海红房子妇产科医院进行检查。何女士说，医院的检查报告显示，她患有卵巢囊肿达8公分，需要尽快做切除手术，可何女士担心做手术伤元气，于是何女士打算好好休息一段时间后再看是否有必要进行手术。过了一段时间，何女士腹部还是时有疼痛感，于是，她再次来到医院，在医院建议下，9月14日，何女士住进了红房子医院。9月15日，何女士进行了手术。何女士告诉记者，住院期间，周安国在接到何女士电话后，前来医院进行核实。9月20日何女士出院，随即与金盛人寿联系理赔事宜，金盛人寿则表示，何女士的这次开刀住院不属于保险的理赔范围。

拒赔事由：金盛人寿在该复印件上明确表示，“根据‘金盛金体安康附加住院医疗保险’，被保险人妊娠、流产、分娩及其所引致的并发症，金盛人寿不负给付保险金的责任。而根据被保险人所提供的索赔申请及相关医疗资料显示，此次住院为治疗原不孕症。公司因此不能核准您的索赔要求。”

对于金盛人寿的拒赔理由，何女士表示不能接受。她说，“对于不孕症的那次检查，医院已经明确我没有不孕症，只不过诊断卡上提到了我曾经做过不孕症的检查。况且，不孕症跟卵巢囊肿也没

有直接关系。”何女士再次要求金盛人寿支付其理赔金，金盛人寿迟迟没有答复，何女士随即投书上海保险同业公会，希望“讨个说法”。在上海保险同业公会相关负责人的调解下，金盛人寿提出酌情补偿2000元。何女士拒绝了金盛人寿的这一做法，她认为，金盛人寿拒赔理由不成立，按照要求，金盛人寿应该给予7000多元的理赔金。

金盛人寿客户服务中心于3月7日发来通知书。“我们希望您能在彼此充分沟通、相互理解的前提下，认可通融处理的决定。但遗憾的是，您对我们的建议给予了拒绝。为此，特回函就您于2005年在红房子医院做的子宫纵膈切除手术相关的理赔申请回复如下：根据‘金盛金体安康附加住院医疗保险’合同第三条免除条款所示，被保人因先天性疾病住院;因不孕症导致住院的，本公司不负给付保险金责任。从以上的条款内容可以得知，此次您的手术应不属于金盛的理赔范围，现告知您本公司无法满足您的理赔要求。”以下是金盛人寿针对客户何女士的主要疑问所作的相应说明：据何女士提供的红房子妇产科医院的病历记录显示：何女士于2005年7月进行初诊的原因是“不孕”，同年9月入院治疗诊断是：“双输卵管通液”以及“子宫纵膈切除术”,未有任何关于卵巢囊肿的治疗;根据医学常识，纵膈子宫是一种先天性良性疾病，进行手术切除子宫纵膈的治疗目的，主要是针对不孕不育;金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款规定，被保险人因先天性疾病、或因不孕症导致住院的，公司不承担保险责任。因此何女士的本次住院治疗的目的和内容不符合合同规定，公司作出不予赔付的决定。并且，金盛人寿向记者出示了何女士申请理赔时提供的病历卡和出院小

结。出院小结上“手术名称”一栏确实写有“子宫纵膈切除”的字样。金盛人寿不赔的关键理由就是，纵膈子宫是一种先天性良性疾病，属于金盛金体安康附加住院保险合同的责任免除条款范围之内。纵膈子宫是否是一种先天性疾病，记者特别请教了一位资深妇产科医生，该医生向记者确认了“纵膈子宫是先天性疾病”这个事实。