妊娠合并宫颈上皮内瘤变1例

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宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮瘤变宫颈上皮瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称。

包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。

目前CIN已被国外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。

症状体征CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常宫颈也占相当比例(10%～50%)，故单凭肉眼观察无法诊断CIN，见表2。

多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状。

舒仪经(1995)统计172例原位癌，仅5.2%有接触性出血，12.2%有少量的不规则出血，其余无症状。

楠等(2001)统计150例CIN中，白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%，无症状者占38.0%。

用药治疗1.治疗原则近代对CIN的治疗策略是趋于保守，原因为：①CIN和早期癌的综合诊断水平提高；②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间，有10年左右；③有20%～50%的不典型增生发生逆转或自然消退；④绝大多数CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达90%左右；⑤原位癌的5年生存率为100%。

但至今国外对CIN的处理尚存不少争论。

(1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗，意见不一。

CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率，多数与低危的HPV感染有关，进展为癌的机会极少，近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态，对这些最早的癌前病变应采用随诊观察，不予治疗(Jordan，1989；舒仪经，1995)。

反之，不少作者认为CIN患者都应进行处理，而不论其与病毒及分型关系如何，主要从宫颈癌防治角度出发，应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。

Syrjaaen(1987)主SPI的处理应与CIN相同，医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验，认为对以下情况可采用保守性治疗：①宫颈湿疣合并CIN；②与高危型HPV(16，18，31，33，45…)有关的CIN Ⅰ；③病变围大，又无随诊条件，或精神紧拒绝观察者。

宫颈锥切术治疗Ⅱ～Ⅲ级宫颈上皮内瘤变40例

【１】徐建国，傅素娥，陆雪芳，等．异丙酚静脉麻醉人工流产的ｌ临床研
究［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０００，１６（１１）：５６１ — ５６３．
术需要专业麻醉师麻醉和监护，特别是不能忽视基本的生命体征监测和呼吸、气道管理［１】。异丙酚麻醉手术前需要禁饮食，手术中需要全套的麻醉监护设备和抢救及气管插管等设备，手术后需要观察一段时间方可离院目，同时花费较大，在一般中等以
■ 嘧扇国窝固
差异显著Ｃ９．６７，Ｐ＜０．０１ｏ
２．４２组孕妇平均手术时间和平均出血量比较
表２２组孕妇手术时间及出血■ 比较（ ±ｓ）
肌肉松弛，同时又阻碍了神经冲动的传导，特别对感觉神经作见表２。用较快，使受术者痛觉减弱或消失，并抑制了迷走神经反射，可
阻止人工流产综合征的发生。如果同时配合地西泮静脉注射，可使患者减少迷走神经反射和精神紧张，加强局麻药的镇痛作用１３］，取得与异丙酚类似的镇痛效果。本组结果表明，地西泮静注配合利多卡因宫颈局麻用于人工流产，患者镇痛效果可靠，手术并发症低，手术中出血量及手术时间与异丙酚全麻效果接
诊人工流产手术，手术中观察宫颈松弛程度、镇痛效果可以达到和全麻药物异丙酚类似的效果，且术后１０ｍｉｎ内自动离床率优于异丙酚组，同时全身反应发生率较低，且不增加手术出血量，操作方便，适合基层医院推广。
参考文献

腹腔妊娠合并黄体破裂一例的急救体会

医学信息
２１年１Ｂ第２卷第１期０ｏＯ３０
蓦
临床报遵
宫颈病变与阴道镜检查
张娟陆华翠
【摘要】目的：探讨阴道镜在诊断宫颈上皮内瘤变中的临床应用价值。方法：回顾性分析我所２００８年５月一２００９年ｌ２月对１３例宫颈糜烂的阴３４道镜检查。结果：３４例内眼视宫颈糜烂患者经阴道镜检出１４１３１７例阴性结果，１７例阳性结果中活检确诊宫颈上皮内瘤变（Ｉ）１。结论：余８ＣＮ６例阴道镜检查可区分宫颈炎性病变与宫颈上皮内瘤变，阴道镜下取材活栓可提高宫颈上皮内瘤变的确诊率，在对早期发现宫颈病变、期治疗具有重要意义。早【键词】颈炎性病变；颈上皮内瘤变；道镜荚官宫阴
问得知，次月经量比原来少，余无异常。１：５患者血压为８／此其０３２４ｍｍＨｇ诉全身发冷，予热水袋保暖，虑有腹腔内出血、８，给考黄体破裂可能，请妇产科会诊，产科医师经后穹窿穿刺出不凝血液４，查Ｂ急妇ｍｌ急超示：环子宫，位正常，腔实质性包块（带环盆宫外孕可能，腹腔积液）立，即开启绿色通道送往手术室行紧急手术。术中可见腹腔妊娠，中出血术２０ｍｌ输血４０。病检示：宫前壁大量凝血块，维素中可见胎盘００，０ｍｌ子纤组织。镜下见：碎零散的卵巢组织，质出血，分被覆黄体，胞呈囊破问部细壁样结构。与此前推断相符。

宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变(CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前病变的统称，包括宫颈非典型增生及宫颈原位癌。

CIN反映了宫颈癌发生发展的连续过程，即宫颈非典型增生-原位癌-早期浸润的系列变化，各级CIN均有发展为浸润癌的趋向。

对CIN及时、合理的诊治是阻断其癌变的有力措施。

宫颈上皮内瘤变分为3级：CINⅠ：表皮下1/3内细胞增多，极性保持或稍紊乱，核轻度增大、异型，核分裂少，上2/3细胞成熟。

CINⅡ：表皮下2/3层内细胞增生，不成熟细胞极性紊乱，核大而异型性较明显，染色深浅不一，核分裂增多，可见病理性核分裂。

CINⅢ/原位癌：超过下2/3的表皮层内细胞显著增生，极性紊乱，核浆比增高，核异型性大而深染者占大多数，细胞的异型性和多形性更明显，核分裂很多且上移，不典型增生占全层者为原位癌。

一、筛查与诊断CIN标准化诊断程序是“细胞学—阴道镜—组织病理学”。

1.宫颈细胞学检查：是宫颈病变“三阶梯”诊断的第一步。

TBS分类见异常上皮细胞者的处理可参照2006年美国阴道镜和宫颈病理学会ASCCP制定的指南；巴氏分级II级及其以上者需做阴道镜检查，必要时阴道镜下取材作活组织病理学检查。

2.阴道镜检查：是“三阶段”诊断中关键的一步。

观察转化区、上皮、血管，观察醋酸及碘试验情况，可以病变部位活检。

3.组织病理学检查：是确定CIN或宫颈癌的“金标准”。

1）宫颈活检：组织病理学诊断是确诊CIN的金标准。

选取阴道镜下可疑病变部位活检，必要时多点活检或碘试验不染色区活检以提高确诊率。

2）颈管搔刮术ECC：ECC能帮助确定隐匿性宫颈浸润癌。

以下情况可选择ECC：可疑宫颈管的病变（例如阴道排液量多、宫颈管膨大等）；巴氏III级以上或HSIL，阴道镜图像满意/未见病变；CIN2/3治疗后阴道镜检查随访时，阴道镜检查图像不满意时。

原则上，妊娠期阴道镜检查禁行ECC。

3）诊断性宫颈锥形切除术：适应症参见2006ASCCP指定的指南：①组织学活检为CIN1，阴道镜检查不满意者；②组织学活检为CIN1，病变持续存在达1年以上者；③组织学活检确诊为HSIL（CIN2/3和原位癌CIS）者；④三阶梯技术的诊断结果不一致者；⑤ECC提示宫颈管内病变阳性者；⑥锥切标本切缘阳性者（首选4—6个月的阴道镜随访或ECC，也可重复锥切）；⑦妊娠期高度怀疑浸润癌者（仅提倡宫颈诊断性切除，不提倡大锥切，建议用LEEP或冷刀锥切）。

妊娠合并宫颈肿瘤30例临床分析

统恶性肿瘤中官颈癌发病率居第一位。宫颈癌早期多无症状，中晚期
主要表现为阴道流血，有接触性出血，发生在性接触后或妇科检查
参考文献［１１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．７版．北京＿人民卫生出版社，２００８：２６３．［２】北京市卫生局，北京市妇幼保健院．北京市产前检查与产前筛查工作规范（试行）［ｓ】．２００８：３５ — ４７．
ＣｌＮＥＩ应根据妊娠周数、孕妇对胎儿要求的迫切程度来决定，原则上不必中止妊娠，对症治疗，但须紧密随诊，包括必要时做阴道镜下活组织检察。在足月妊娠时行剖宫产结束分娩。产后６￣８周，如细胞学检查和活检仍为原位癌，则按非孕期原位癌进行治疗。也可先中
处理妊娠合并宫颈癌时，首先要考虑到孕妇的疾病和生命，其次再是胎儿的存活。对于大于Ⅲ级的迫切希现肿瘤是否在扩展，若无扩展，则等待足月时剖宫产
出血量多，阴道镜活检为原位癌，当时胚胎孕８周大小，行流产术。另外２例严密观察下妊娠至足月行剖宫产术，术后随访。宫颈癌ＩＡ２例中１例孕１９周，行子宫根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术。另１例孕３２周，
孕３４周行剖宫产术＋子宫根治性切除术及盆腔淋巴结清扫术。
结束分娩，产后必须再做官颈多点活检或锥切。对于中晚期的妊娠者
可以行剖官产术及子宫根治术，或行剖宫产后再进行体外及腔内放
疗。对于早孕时，可先进行体外照射，待胎儿自然流产后再经腔内放

妊娠合并宫颈高度子宫颈鳞状上皮内瘤变患者随访观察期间的护理

ｒｃｎｎｃｌｇｋｎｉｅｓｔｈｎｈｎＨｏｐｔ，Ｓｅｚｅａｎｄｎ１０３ｉａｄＧｙｅｏｏｙＰｅｉｇＵｎｖｒｉＳｅｚｅｓｉｓｙａｌｈｎｈｎＧｕｇｏｇ５８６，Ｃｉａｈｎ．
ｔｅｆｌｗ —ｕｅｏ．ｓｌｓ７ｐｔｎｓａｅｒｕｉｅｙｅｔｂｉｈｍａｅｎｔｎｂｏｈｏｌｏｐｐｒｄＲｅｕｔａｉｔｒｏｔｌｓａｌｔｒｉＨａｄｏｋ，ｒｇｌｒｐｏｕｔｎ５ｃｓｓｏｓｒａｅｔｎ，２ｃｓｓｏｉｅｎｓｙｅｕａｒｄｃｉ．ａｅｆＣｅａｅｎｓｃｉｏｏａｅｆｇｓａｉｎ，ｂｂｕｖｖｌｏａｅｏｏｔａｔｍｏｌａｉｎ，ａｄｄｏｔａｕｖｓｔＰｅａｃｎｏｔａａｅｒ，ｃｍｐｉｎｅｃｒｉａｅｔｔｏａｙｓｒｉａ，ｎｔａｃｓｆｐｓｐｒｕｃｍｐｉｔｏｓｎｏｐｓｐｒｍｉｉ．ｒｇｎｙａｄｐｓｎｔｌ２ｙａｓｏｌａｃｅｖｃｌｃｔｎ
【要】目的摘
探讨妊娠合并宫颈高度子宫颈鳞状上皮内瘤变（Ｉｌ患者随访观察期间的护理特点。方法ＣＮｌ）Ｉ
７例患者均能按常规建立母子保健手册，定期产检。５例剖宫产，
对７例妊娠合 பைடு நூலகம் 宫颈ＣＮｍ患者进行妊娠期间及产后２年的密切随访。妊娠期做好心理护理，期教育。随访做好患Ｉ孕

妊娠合并宫颈上皮内瘤变80例分析

在妊娠期，常子宫颈组织由于受到激素刺激正
会发生上皮内的基底细胞增生，核分裂相，宫颈黏膜
材检测，ＩＩ６例，Ｉ Ⅱ １ＣＮ６ＣＮＯ例，Ｉ Ⅲ ４例。ＣＮ
最早发现孕１２周，晚发现于孕３周，Ｉ Ⅲ均大最７ＣＮ
腺体增生并潜入间质，易被误诊为宫颈鳞状上皮非典型增生或宫颈癌，雌激素可使移行带的基底细胞出现不典型增生，至出现类似重度不典型增生的甚改变，被误诊口。为防止妊娠期宫颈上皮内瘤变易］（Ｉ的过度治疗而影响生育功能，文对８ＣＮ）本０例ＣＮ患者进行跟踪随诊，Ｉ以指导临床。报告如下。１资料与方法１１一般资料．选择２００７年１Ｏ月一２１ＯＯ年１月在本院门诊０确诊的８０例妊娠合并ＣＮ患者，龄２～４Ｉ年１０岁，人乳头瘤病毒（Ｖ）测均阳性，行阴道镜下取ＨＰ检再
（Ｎ）ｄｒｎｒｇａｃｔｎｅｔｇｔｈｎｌｅｃｆｐｅｎｎｙｏＮ．ＣＩｕｉｇｐｅｎｎｙ，ＯｉｖｓｉａｅｔｅｉｆｕｎｅｏｒｇａｃｎＣＩＭｅｈｄ：ｅｒｓｌｏｉｈｙｐｔｅｔｔｏｓＴｈｅｕｔｆｅｇｔａｉｎｓｗｅｅｐｓｔｖｙｈｍａａｉｏｖｒｓＨＰＶ）ｔｓｉｇ，ｌｐｔｎｓｗａＮ．ｉｐｅｙｏｏｉｔｓｎｅｏｏｃｐｒｏｉｅｂｕｎｐｐｌｍａｉｕ（ｉｌｅｔｎａｌａｉｔｓＧＩＴｈｎｒｐｃｔｌｇｃｅｔｕｄｒｃｌｓｏｙｅｐ

妊娠期宫颈上皮内瘤变的临床分析观察

１Ｉ
、
１方法．２
根据研究设定相关目标，将研究所涉及的各种诊断方法、处理措施、随访方法和病情转归等项目列表，采用回顾性数据采集的方法进
行分析。１．３统计学分析
Ⅲ级。妊娠期合并ｃＮＩ的发生率为０３５．％～％…。ＣＮ组织中ＨＶ９ＩＰ
自２０年１０４பைடு நூலகம்月至２１年３于我院妇产科分娩的所有孕产妇中，选０１ｆｌ
取具有完整 “ 阶段诊断 ”的妊娠合并Ｃ患者２例作为研究对象。三ＮＩ２ “ 阶段诊断”指对在孕前一年内未行宫颈癌防治筛查的妇女进行常三规筛查，第一阶段指宫颈涂片细胞学检查，第二阶段指在电子阴道镜
中１例于妊娠期检测ＨＶ，其中１８Ｐ６例（８％）阳性，此１中１产后复查ＨＶ，１８．９６例２例Ｐ０例ＨＶ仍阳性。ＨＶ感染组织不同，ＨＶＰＰＰＤＮＡ的阳性率有显著差异（Ｐ＜Ｏ０）２例中剖宫产１倒（６４，胎膜早破２例（．，新生儿低出生体质量１（．，无新．。２５９８．％）９％）１例４５％）
查时细胞学均恢复正常，其中６Ｐ例ＨＶ同期转阴，至今恢复良好无复
发现象，１Ｎ持续ＨＶ阳性。产前行ＨＶＤＡＰＰ－Ｎ分型检测的１例中，阳８性１例（８％），其中ＨＶ１型单独或混合感染８｝１例ＨＶ阳６８．９Ｐ６例６Ｐ性患者中１例产后复查ＨＶＤＡ，１例阳性，其中ＨＶ１型感染者６２Ｐ－Ｎ０Ｐ６例。ｌ例患者妊娠期感染ＨＶ为高危型，产后复查没有发现新型别２Ｐ均

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妊娠合并宫颈上皮内瘤变1例【关键词】妊娠宫颈上皮内瘤变
临床资料
患者32岁，已婚，汉族，因停经39周，阴道少许血性分泌物10 h于2008年7月22日入院。

患者末次月经2007年10月20日，预产期2008年7月28日。

停经近4个月时出现阴道少量流血，白带多，于2008年2月3日就诊于新疆库尔勒273医院。

患者于2007年2月结婚。

20岁有性生活史，曾有5个性伴侣。

孕4产0，分别于1997、2000、2004年3次早孕人工流产。

妇科检查：子宫颈Ⅱ度糜烂，有接触性出血，行宫颈液基细胞学检查(thinprip cytologic test, TCT)提示：见上皮内瘤变(cervical intrepitheliual neoplacea,CIN)，建议阴道镜下宫颈活检，行宫颈活检病理检查结果示：子宫颈CINII。

建议患者于孕28周时再复查，暂不处理;但患者于2008年2月10日在外院行宫颈锥形切除术(切缘距宫颈口8 mm，深2 cm)，术后行黄体酮20 mg，每天1次，肌肉注射，共1周保胎，术后病理检查结果示：子宫颈CINII。

在外院产前检查2次，具体情况不详。

于2008年7月22日见红，不规律腹痛，阴道检查：宫颈光滑，无接触性出血，以宫内妊娠39+1周孕2产0单胎头位先兆临产;妊娠合并子宫颈CINII宫颈锥形切除术后收入院。

于当日在硬膜外麻醉下行剖宫产术，娩1男活婴，体重3 800 g，产后5 d出院。

产后42 d、6个月复查TCT，未
见上皮内病变及恶性病变，现定期随诊。

讨论
1.妊娠合并CIN的诊断[1]：妊娠合并CIN一般无症状，多在妇科检查或防癌涂片检查时发现，若有异常主张阴道镜检查并取活检，不主张宫颈管诊刮术，也不主张宫颈锥形切除术，但在为了排除浸润癌，可以考虑作宫颈锥形切除活检，宫颈锥形切除时能导致出血、流产及早产的发生;另外孕期做宫颈锥形切除术可能导致下列危险：(1)可能切除宫颈内上皮及其间质，有引起羊膜早破的危险;(2)锥形切除术后出血明显;(3)增加早产和流产的危险，不仅是本次妊娠，也可能在下次妊娠时。

2.妊娠对CIN的影响[2]：多数学者认为妊娠不是加速宫颈病变的危险因素，妊娠对CIN的进展及预后影响不大，但晚期癌者可进展迅速。

3.妊娠期处理：对于妊娠期发现CIN，多数学者主张保守观察，特别是合并HPV感染者，不需特殊处理，多数分娩后自愈。

4.分娩方式：CIN的稳定状态与分娩方式无关，分娩方式的选择取决于产科指征，无特殊指征的病人仍以阴道分娩为宜。

5.产后复查：一般认为产后2月妊娠期的宫颈变化恢复正常，故于产后2月行细胞学、阴道镜及活检，根据病理结果按妇科治疗原则处理。

治疗后每3月随访1次，2次后6月随访1次，再以后每年随访1次。

即使产后复查正常的妇女，仍是远期CIN复发的高危人群，均应严密随访，至少5年。

【参考文献】
1张惜阴. 实用妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社,2003. 384385.
2周应芳，杨慧霞，王建六，等. 妇产科热点问题聚焦[M]. 北京：北京大学医学出版社，2007. 6773.
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