丹阳市职工基本医疗保险实施办法

丹阳市职工基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为进一步完善职工基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》和国务院、省以及镇江市政府有关文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第二条本办法中职工基本医疗保险主要由基本医疗、大病统筹医疗、补充医疗组成。

丹阳市行政区域内所有用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险。

无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，未达国家法定退休年龄,均可参加职工基本医疗保险。

鼓励有条件的本市城乡居民参加职工基本医疗保险。

第三条职工基本医疗保险坚持保基本、可持续的方针，坚持保障水平和本市经济社会发展水平相适应、用人单位和职工共同负担、权利和义务相对应、社会统筹和个人账户相结合的原则。

第四条用人单位和个人应当依法缴纳医疗保险费，参保人员依法享有医疗保险待遇的权利。

第五条市医疗保险管理部门负责全市职工基本医疗保险的日常管理工作。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对基金支出实行总额控制和预算管理。市财政、审计等部门负责对医保基金的管理和监督。

第二章基本医疗保险费的征缴

第六条用人单位以全部在职职工上年度工资总额为缴费基数，按9%的比例缴纳；在职职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。上年度工资总额低于上年度全市非私营企业在岗职工平均工资（以下简称“社平工资”）60%的，以上年度社平工资的60%作为缴费基数。无法核定上年度工资总额的人员，以不低于上年度社平工资作为缴费基数。本年度新录用人员或调入本市工作的职工，以起薪之月核定的工资总额作为缴费基数。职工工资总额按国家规定的统计口径计算。

个人参加职工基本医疗保险的，可以上年度社平工资的60%作为缴费基数。

失业人员在领取失业保险金期间,按上年度社平工资的60%作为缴费基数，所需费用由失业保险基金承担。

用人单位职工参保或续保少于10人的，原则上视作个人参保。

第七条参保人员到法定退休年龄时，男性需至少连续缴纳职工基本医疗保险费满25年，女性需至少连续缴满20年（2015年1月1日之前参保的人员仍按至少连续缴满20年不变）。

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险参保人员转职工基本医疗保险，保龄可连续计算。

第八条职工基本医疗保险费实行“单基数”征缴。参加职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄时，累计连续缴费达到规定年限的，不再缴纳职工基本医疗保险费，享受退休人员待遇。累计连续缴费未达到规定年限的须一次性补足，经济确实困难的，可以延缓缴费至规定

年限，延缓期最长为5年，参保人员须在延缓期内缴费满规定年限后才能享受退休人员待遇。

军队退役人员和复员干部在达到法定退休年龄时，累计连续缴费未达到规定年限的，军龄可作为缴费年限计入。

第九条参保人员因停保后续保需缴纳中断期间医疗保险费的，以补缴时上年度社平工资的11%一次性补足。

参保人员达到法定退休年龄时，因缴费年限不足、企业撤销解散等原因需一次性补缴或预缴医疗保险费的，以缴费时上年度社平工资的11%缴费，并按每年递增5%计算。

第十条基本医疗保险费，单位参保按月或按季度缴纳，个人参保按年度缴纳。

第十一条基本医疗保险基金实行全市统筹，财政专户储存，收支两条线管理。

第三章统筹基金和个人账户

第十二条基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户实行分别核算，分开管理，不得挤占或挪用。

第十三条个人账户根据单位或个人缴费情况按年划入，缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例划入个人账户。

个人账户资金划入标准：

（一）45周岁以下的人员按本人年缴费基数的4%划入；

（二）45周岁及以上的人员按本人年缴费基数的5%划入；

（三）退休人员按本市上年度社平工资的5％划入；

（四）一次性补缴中断期间基本医疗保险费的人员，每补缴一年按补

缴时上年度社平工资的2%划入个人账户。

第十四条个人账户资金参照银行同期居民活期存款利率计息并划归个人所有，专门用于本人的医疗支出，不得挪作他用，结余转下年使用。

第十五条个人账户分设为当年账户、往年账户和积累账户。

（一）当年账户用于支付当年发生的符合规定的门急诊费用；有结余的可支付乙类药品个人支付部分和住院起付标准以上按比例个人支

付的部分。

（二）往年账户除具备当年账户的作用外，还可用于抵付住院起付段。（三）往年账户积累额超过3000元以上的部分为积累账户。积累账户具备（一）（二）所述作用外，还可助保、助医、助健康等其他医疗保险用途的个人支付。具体实施项目和细则另行制定。

第十六条参保人员工作变动，应按规定办理职工医保关系转移变更手续，缴费年限累计计算，其个人账户结余资金随同转移。个人账户结余资金确实无法转移的，可以兑现退还本人。

第十七条参保人员停保后重新参保时，原个人账户结余资金可继续使用。参保人员停保后转城镇居民基本医疗保险的，其个人账户结余资金可抵缴城镇居民基本医疗保险基金。停保期满五年后仍未参加社会医疗保险的，其个人账户结余资金可退还本人。

第十八条参保人员死亡后，注销其医疗保险关系，结余的个人账户资金可依法继承。没有合法继承人的，个人账户结余资金划入统筹基金。

第十九条参保单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，在资产清算时，优先清偿基本医疗

保险欠费。在资产清算期间应继续缴纳基本医疗保险费。

参保单位改制、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者应当承担该单位职工（含退休人员）的医疗保险责任，按时缴纳基本医疗保险费。

第四章基本医疗保险待遇

第二十条参保人员自单位参保或续保后，从次月起享受基本医疗保险待遇。不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。

第二十一条个人参保有以下三种情况之一，6个月内仅限使用个人账户，6个月后按规定享受基本医疗保险待遇。

（一）个人首次参加职工基本医疗保险的；

（二）已参加职工基本医疗保险，但中断缴费超过3个月续保的；（三）新型农村合作医疗保险转职工基本医疗保险的。

参加职工基本医疗保险期间中断缴费不超过3个月续保的和城镇居民基本医疗保险转职工基本医疗保险的，自续保或转保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

第二十二条参保人员在定点药店购药的医疗费用仅限由个人账户支付。

第二十三条参保人员患病，应当持由市医疗保险管理中心制发的本人的医疗保险病历和医疗保险卡，到定点医疗机构就诊。

第二十四条参保人员因病发生的医疗费用按以下方式支付。

门诊、急诊医疗费用：